最新：病理生理学网络课件第11章凝血和抗凝血平衡紊乱课件文档资料.ppt

弥散性血管内凝血:是指某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。是一个以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。注意:没有强调纤溶作为DIC的必备条件 没有强调DIC是获得性出血综合征 强调DIC的病变主要累及微血管体系。,DIC概念,凝血系统功能障碍,DIC 以凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始，以出血终，这是因为微血栓形成过程中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者临床表现主要为出血、休克、贫血和器官功能障碍.,DIC研究历史简介,早在100多年前，就有学者用凝血活酶类物质注射于动物体内诱发血管内血栓形成。1886年，Woodriolge等就记述了与DIC相关的临床症状及体征。1893年，Schmorl在子痫患者脏器中发现微血栓。,1901年，Delee等发现胎盘早剥患者合并凝血障碍。1919年，日本学者发现产后异常出血可能与血栓所致凝血紊乱有关。20世纪50年代以来，发展迅速，Miles及Weedriolge等建立了各种病因诱导的DIC模型，其中最著名的是Shwartzman实验。,第一节 DIC病因和发病机制,DIC的病因,产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞）；感染性疾病（如细菌、病毒感染等）；恶性肿瘤（白血病等）；大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等；血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与纤溶系统,Cell surface,TF,一、启动外源性凝血系统,平滑肌细胞,成纤维细胞,星形细胞,足状突细胞,组织损伤,血管炎,烧伤,中暑,内毒素,低血压,血管瘤,抗 原,组 织 因 子,抗原-抗体,G+细菌感染,内毒素,巨噬-单核细胞,低血压,TNFIL-1,血管内皮细胞中性粒细胞,产科意外,肿瘤,酸中毒,低氧,组织细胞和体液,二、启动内源性凝血系统,机制：1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,3.损伤的VEC促进与中性白细胞、MO、TC及Plt的聚集,4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡,受损VEC产生:PAF、vWF等凝血因子；VEC产生:PGI2、TM 等抗凝物质,原因：内毒素、病毒、缺氧等损伤内皮,三、血细胞大量破坏、血小板被激活,1.红细胞损伤 原因：血型不符输血、免疫性溶血 机制：RBC破坏释放ADP和磷脂,2.白细胞损伤 原因：内毒素、白血病 机制：释放因子和凝血活酶样物质，启动外凝系统,内毒素引起肾DIC,膜,血小板激活过程,GPb/a激活,GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,激活的血小板表达 带负电荷的磷脂，促进血凝块形成。,血小板在DIC发病中一般起继发作用,血凝块,四、促凝物质进入血液,急性坏死性胰腺炎，大量胰蛋白酶入血，激活凝血酶原，促进凝血酶生成。蛇毒，激活凝血因子或直接使凝血酶原变为凝血酶。,DIC发生机制小结,第二节 影响DIC发生发展因素,清除活化的凝血因子功能：功能封闭/功能抑制,全身性Shwartzman反应（GSR）,i.v内毒素24h i.v内毒素DIC,凝血酶、纤维蛋白纤溶酶、FDP等,一、单核吞噬细胞系统功能受损,PC、AT-III、TFPI,凝血,二、血液凝固的调控失调,灭活a,抑制组织因子途径的进展（1）,TFPI的特点：TFPI可以与FX形成复合物，而后又与TF/FVII形成复合物抑制凝血过程，TF在DIC的凝血中的关键作用；TFPI是生理性TF抑制剂；受到损伤后血管内皮细胞生成并释放TFPI。,抑制组织因子途径的进展（2）,TFPI用于治疗DIC的动物及及临床实验结果：可减轻内毒素引起的凝血反应呈剂量依赖。可抑制内毒素和脑凝血激酶引起的消耗性凝血因子缺乏。给狒狒可以抑制大肠杆菌菌血症时的凝血活性，降低死亡率。兔腹膜炎模型试验表明TFPI可以改善DIC症状、降低多器官功能衰竭及死亡率。已有临床II期试验在进行。,三、肝功能严重障碍,产生的抗凝物质减少，对已激活的凝血因子的灭活作用减弱，肝细胞大量坏死释放组织因子，导致肝功能障碍的病因可激活凝血因子。,四、血液高凝状态,缺氧和酸中毒妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物质减少。药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶抑制剂。,1.肝素活性下降，生理性抗凝机制减弱，2.促进血小板聚集，促凝物质释放增加，3.损伤血管内皮，启动内源 性凝血系统。,五、微循环障碍,休克，低血容量，低血压，心力衰竭、高粘血症。,常见于休克：血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。,第三节 DIC分期和分型,血小板活化启动凝血系统,血小板血栓纤维蛋白血栓,继发性纤溶亢进,高凝状态,低凝状态,消耗血小板及凝血因子,DIC分期,纤溶酶原,激肽释放酶,t-PA u-PA,内凝系统,纤溶酶,外凝系统,纤溶酶原激活过程,?,纤溶系统在DIC中作用,PAI-1/2/3,接触系统,C1抑制剂,2抗纤溶酶,纤维蛋白降解,纤溶酶原,纤溶酶,因子a,T-PA,U-PA,DIC临床分型,分型,急性型 亚急性型 慢性型 病因 迅速强烈 较强 弱 DIC程度 急重 轻 常尸检时发现 症 状 典型 不明显 不明显,DIC实验室分型,分型,代偿型 失代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期 症 状 不明显 典型 不明显,第四节 DIC的功能代谢变化,DIC功能代谢变化,一、出血,特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为多部位出血，用一般止血药物无效，常为DIC的首发症状。发生机制（一）凝血物质被消耗而减少（二）纤溶系统激活（三）FDP的形成,继发纤溶系统亢进,纤维蛋白(原)降解产物,非交联纤维蛋白,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42X,Y,D,E,B15-24X,Y,D,E,D-二聚体-二聚体,FDP,FgDP,副凝试验3P试验血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation test）,试验目的：检查FDP的存在,原理：FDP的X、Y碎片纤维蛋白单体 可溶性复合物,鱼精蛋白（体外加入）方法：X、Y碎片 纤维蛋白单体 无酶聚合,二、器官功能障碍,机制：DIC-微血栓形成-器官缺血、缺氧-脏器实质细胞损伤-功能障碍。肾脏：肾功能障碍。肺脏：呼吸功能障碍。心：心泵功能障碍。肾上腺皮质：华-佛综合症。垂体：席汉综合症。脑。肝脏。,三、休克,四、贫血,DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这种细胞可塑性低，易发生溶血。,微血管病性溶血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,第五节 DIC防治的病理生理基础,1.防治原发病 2.改善微循环 3.建立新的凝血纤溶间的动态平衡,目的要求：,1、掌握弥散性血管内凝血(DIC)的概念、原 因和发病机制。2、掌握DIC的功能代谢变化。3、熟悉影响DIC发生发展的因素，分期和 分型。4、了解DIC的防治原则。,二、内容：DIC的概念(一)弥散性血管内凝血的病因和发病机制 DIC的常见病因 DIC的发病机制:1、大量组织因子入血启动外源凝血系统。2、激活凝血因子XII启动内源凝血系统。3、红细胞/白细胞大量破坏，血小板被激活。4、促凝物质进入血液。,(二)影响弥散性血管内凝血发生发展因素 1、单核吞噬细胞系统功能受损。2、血液凝固的调控失调。3、肝功能严重障碍。4、血液高凝状态。5、微循环障碍。,(三)弥散性血管内凝血的分期及分型 1、分期：高凝期，消耗性低凝期，继发性 纤溶期。2、分型：按DIC发生快慢分型（急性型、亚急性型与慢性型），按DIC代偿情况分型（代偿型、失代偿型和过度代偿型）。,(四)弥散性血管内凝血的功能代谢变化 1、出血：凝血物质消耗，纤溶系统激活，FDP形成。2、休克。3、器官功能障碍。4、贫血：微血管病性溶血性贫血，裂体细胞。(五)弥散性血管内凝血的防治原则,三、复习思考题（一）名词解释：1.DIC 2.微血管病性溶血性贫血（二）问答题 1.DIC的常见病因有哪些？2.简述DIC的发病机制。3.DIC功能代谢变化有哪些？,主要参考文献,