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教学目标掌握（1）病毒性心肌炎的定义与临床表现（2）病毒性心肌炎的护理（常见护理诊断、护理措施 和健康教育熟悉 病毒性心肌炎的病因与发病机制了解 病毒性心肌炎的实验室检查、诊断及治疗要点,一、病毒性心肌炎的概念【定义】心肌炎：是指病原体感染或物理化学因素引起的的心肌炎症病变。可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致，后者包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。,【概述】病毒性心肌炎过去以风湿性及白喉所致者居多，随着生活水平的提高，近年明显减少。病毒性心肌炎（Viral Moycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一类。是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。感染性心肌炎最常见的类型，呈全球性分布，以儿童和40岁以下的成年人多见。也可引起心内膜、心包的炎性病变。,二、病因和发病机制（一）病因 1.多种病毒都可引起心肌炎Coxsackie virus B组25型(占30%50%)和A组9型ECHO脊髓灰质炎病毒腺病毒流感病毒,二、病因和发病机制,1.很多种病毒都可引起心肌炎,感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧,病因,诱因,2.发病机制：1）急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害；2）病毒介导免疫损伤；3）多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。,二、病因和发病机制,按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段：第一阶段、病毒感染阶段，病毒通过呼吸道和消化道入侵；第二阶段、自身免疫反应阶段，自身反应性T细胞、细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用；第三阶段、扩张型心肌病阶段。,3、病理心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血栓和心包积液。,二、病因和发病机制,典型病变：心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。,眼观：心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓 切面微小出血灶,典型病变：心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。,三、临床表现1.病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,2、体征：视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿叩：心脏增大听：心率：增快与体温升高不成比例 心律：各种心律失常，室早最常见 心音：心尖部S1，出现S3、S4 杂音：有时可闻及,3.临床分型亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。轻症自限型：病毒感染后13周，轻度不适，ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：常在运动中猝死。,四、实验室检查（一）1.血清学检查 血常规：WBC 血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 CRP ESR2.病毒学检查 心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。,（二）辅助检查,X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象心电图：ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置 各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大、可见附壁血栓放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌 水肿的情况心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准,室室性早搏性早搏,室性早搏,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,ST-T改变,五、诊断要点1.确诊的主要依据：心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查2.临床诊断：主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出3.排除：其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等4.诊断标准：执行99年中华心血管病学会诊断标准 有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎,六、病毒性心肌炎治疗要点强调早期、综合治疗，防形成慢性针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗调节免疫和改善心功能控制和纠正心律失常等并发症,1.一般治疗急性期卧床休息，补充营养，避免剧烈运动。严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动。,六、病毒性心肌炎治疗要点,2.抗病毒治疗-干扰素：100300万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统利巴韦林、金刚烷胺治疗初期合用抗生素,六、病毒性心肌炎治疗要点,3.保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等4.免疫抑制剂应用严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭患者重症心肌炎糖皮质激素短期应用（4-6W）,六、病毒性心肌炎治疗要点,5.对症治疗心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等心源性休克急性肾衰竭,六、病毒性心肌炎治疗要点,6.中医中药治疗抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定正在研究-苦参,六、病毒性心肌炎治疗要点,1、活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关1）环境 安静、限制探视、保证休息和睡眠2）休息 急性期卧床休息的重要性；无并发症者急性 卧床1个月；重症3个月。3）活动中监测 心律、心率、血压；胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常4）心理护理 青壮年、焦急、烦躁说明、鼓励、疏导提供适宜的环境与氛围激发兴趣,七、常见护理诊断/问题、措施及依据,2、潜在并发症：心力衰竭、心律失常1）急性期严密心电监护直至病情平稳；2）注意心率、心律、心电图变化；3）密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜色4）注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。5）准备好抢救仪器及药物，一旦发生即可处理,七、常见护理诊断/问题、措施及依据,1、焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关 2、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识,八、其他护理诊其他护理诊断/问题,保健指导,九、健康指导,1、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进心肌代谢及修复。戒烟酒及刺激性食物。2、活动：休息3-6个月，避免劳累3、自我保健：适当锻炼，增强抵抗力、注意防寒保暖，预防病毒性感冒。4、教会测脉搏，发现异常，及时就诊。,十.预后大多良好，多数能完全愈合。极少数重症患者预后差，因心力衰竭、心源性休克、严重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遗症柯萨奇B组病毒反复持续感染，10演变为扩张性心肌病。,案 例,十一、案 例,患者，男性，45岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高160/80 mmHg，平素“代文”控制血压。吸烟指数为180支/年，偶饮酒。查心电图，显示：II，III，AVF导联T波倒置。心肌酶谱示：AST：20IU/L，LDH：168 IU/L，CK：97 IU/L。体格检查：T 36.6，P 61次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg.问：该病人的临床诊断和护理问题及措施是什么？,1、诊断：病毒性心肌炎，高血压II2、治疗：1）卧床休息、氧疗、心电监测。2）强的松减轻隐痛症状 3）抗炎促进心肌恢复以及营养心肌 综合治疗。4）由于患者出现阿-斯综合症，采取 激素冲击治疗。,十一、案 例,3、主要护理诊断疼痛：与心肌缺血缺氧有关。活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常有关潜在并发症：阿-斯综合症。,十一、案 例,4.护理措施和效果评价,1）疼痛目标：主诉疼痛感、烧灼感减轻。护理措施：卧床休息，协助患者满足生活需要。持续吸氧24升/分，每天两次做好鼻导管护理遵医嘱使用药物。持续心电监测，观察有无心律失常的发生，并记录告知患者疼痛加重要及时通知护士。效果评价：3天后主诉疼痛、烧灼感有所减轻。,2）活动无耐力目标：病人轻度活动时生命体征在正常范围，无不适 护理措施：急性期病人应卧床休息。保持环境安静、限制探视、减少不必要的干扰、保证患者的休息。患者症状消失、血液指标正常时，可逐渐增加活动量。效果评价：病人日常的基础生活活动无需协助，可自行完成。,4.护理措施和效果评价,3)并发症：阿-斯综合症目标：病人能了解病毒性心肌炎的常见并发症及时就医护理措施：严密观察患者病情，进行心电监护直至病情稳定。注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。遵医嘱用药，激素冲击治疗。准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。效果评价：病人并发症缓解，无再次发作的现象发生。,4.护理措施和效果评价,
