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毛细血管,毛细血管是体内分布最广、管壁最薄、口径最小的血管，仅能容纳1个红细胞通过。其管壁主要由一层内皮细胞构成，在内皮外面有一薄层结缔组织。物质透过毛细血管壁的能力称毛细血管通透性。,毛细血管是血液与周围组织进行物质交换的主要部位。,关于毛细血管,低容量性低血压,低白蛋白,血液浓缩,全身水肿,毛细血管渗漏综合征（CLS）,血压下降,体液潴留,低白蛋白血症,体重增加肺水肿腹水,MODS,基本概念,严重感染创伤,单核-巨噬细胞系统激活,TNF-a IL-6 IL-1,毛细 血管 内皮 细胞 损伤,内毒素 氧自由基,血管通透性增高,胸腹腔渗液,循环血量下降,组织器官 缺血缺氧,MODS,Death,病理生理,跳至9,白蛋白渗漏,全身水肿,临床诊断,输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。,根据存在的诱发因素临床表现及实验室检查，出现全身性水肿、血压及CVP均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充晶体液后水肿更加严重等,有,点,贵,最,常,用,鉴别诊断,无诱因反复发作原因不明异型球蛋白血症特布他林和氨茶碱改善症状 并预防其发作,系统性毛细血管渗漏综合征,明确的诱因，随着原发疾病的好转及积极治疗CLS，血管通透性改善治愈后CLS不再发作。,毛细血管渗漏综合征,渗漏期血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留200kd的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。,分期,治疗,恢复期 毛细血管通透性逐渐改善，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿，故应在血流动力学监测的条件下补液。,液体治疗,保 证 组 织 供 氧,降低毛细血管通透性,积极治疗原发病,对抗炎 症介质,治疗,肾上腺糖皮质激素,抑制炎症反应,降低毛细血管通透性,小剂量,高血糖,免疫抑制,活化蛋白C,IL-1受体拮抗剂,血小板活化因子拮抗剂,前列环素抑制剂,返回,在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降。若发生严重低氧血症，可行机械通气，小潮气量、低平台压、允许性高碳酸血症、肺复张手法、PEEP等。,返回,恢复有效循环血量，改善微循环，维持重要脏器的供氧。,液体治疗的目标,渗漏期：以补充人工胶体为主。但在保证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿。,恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少，大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿。,CLS病人早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏还存在争议。,补液的种类,小问题：葡萄糖溶液呢？,晶体溶液的分子量小，在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不作为首选补充血容量,返回,与胶体 联合 使用,白蛋白的分子量为66.27 k d，占血浆胶体渗透浓度的80%。C LS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白,返回,并非 不用,羟乙基淀粉分子质量为100-200 kd(贺斯分子量为200 k d;万汶为130 k d),不易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果好且维持时间长(4-6 h)，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。,右旋糖酐的分子量为40Kd，CLS时也容易渗漏到组织间隙,仍然 是漏,HES 明显 占优,返回,液体治疗的剂量,快速大量输液？,限制性输液？,缺乏确切依据,个体化治疗方案,通过液体复苏恢复组织器官的血流灌注但又不过多扰乱机体的代偿机制和内环境。,观察病人的一般状况、连续监测血流动力学、了解病人病情变化和治疗反应等实施。,首先应排除其他原因引起的低血容量休克；在血流动力学的严密监测下，快速补充胶体溶液，提高渗透压及中心静脉压，待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻;适当补充葡萄糖溶液，满足机体能量需要;适当补充电解质溶液，维持电解质、酸碱平衡；抗炎、利尿，必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。关键：恢复有效循环血量，保证微循环灌注。,毛细血管渗漏综合征的液体治疗,治疗要点,相关 进展,白蛋白,国内部分专家认为 白蛋白使用于CLS是否有效 取决于使用方法与时机,血液超滤,能滤过分子量6.5万的物质 大部分炎症因子在0.65万至3.5万 较大的TNF-也在1.7万至5万,谢谢!,