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胃十二指肠疾病,1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和适应证2.掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 的临床表现、诊断和手术适应证3.掌握胃癌的临床表现、诊断方法和治疗原则4.熟悉胃外科常用术式和术后并发症5.了解胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现,教学大纲要求,胃十二指肠疾病,第一节 解剖生理概要,胃十二指肠疾病,位置、形态和毗邻,胃十二指肠疾病,胃 的 分 区,位置、形态和毗邻,贲门（Cardia）幽门（Pylorus）分区:U 胃底、贲门部 M 胃体部 L 幽门部 毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、肾、结肠等,胃十二指肠疾病,胃的韧带和血管,韧带：肝胃、胃膈、胃脾、胃结肠、胃胰动脉：来源于腹腔动脉干 大弯侧 小弯侧 后壁 胃底静脉,胃的韧带和血管,胃 周 淋 巴 结,胃的淋巴引流,16组：1,贲门右。2，贲门左。3，小弯。4，大弯。5，幽门上。6，幽门下。7，胃左动脉周围。8，肝总。9，腹腔。10，脾门。11，脾动脉肝。12，肝十二。13，胰后。14，系膜根。15，结肠中动脉。16，腹主动脉周围。四群：小弯上部腹腔淋巴结群 小弯下部幽门上淋巴结群 大弯右侧幽门下淋巴结群 大弯上部胰脾淋巴结群,胃 的 神 经,胃十二指肠疾病,交感神经：抑制运动和分泌副交感神经：促进运动和分泌 左迷走神经：肝支 胃前支 鸦爪：最后3-4终末支距幽门5-右迷走神经：胃后支 7cm处进入胃窦 腹腔支,胃 的 生 理,分层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜 胃的运动:蠕动：搅拌、研磨食物 电起搏点：胃底大弯侧基层 胃液分泌:（15002500ml/d）头相 基础分泌 餐后分泌 胃相 肠相,胃十二指肠疾病,十 二 指 肠 的 解 剖,球部降部水平部升部,胃十二指肠疾病,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,溃疡病 内科治疗,抗酸剂 胃粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌,大部分治愈 出现并发症 外科治疗,胃十二指肠疾病,胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。,胃十二指肠疾病,病因和发病机制,1,幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染 HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧 化氢酶对胃粘膜的损伤 HP菌株生成毒素相关蛋白，引起严重的炎症 反应 HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应,胃十二指肠疾病,胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%,幽门螺杆菌,胃十二指肠疾病,病因和发病机制,2.胃酸分泌过多 胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化 原因：1、迷走神经的兴奋性过度增高；2、壁细胞数增多 3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性增高,胃十二指肠疾病,3.非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害 屏障：1.粘液碳酸氢盐屏障 2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接 3.丰富的胃粘膜血流 损害因素：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸 盐、酒精,胃十二指肠疾病,病因和发病机制,其他致病因素 遗传（O型血者十二指肠溃疡发病率高）吸烟 心理压力 咖啡因,胃十二指肠疾病,病因和发病机制,周期性发作的节律性上腹痛慢性病程上消化道X线造影检查或纤维胃镜检查,溃疡病诊断,胃十二指肠疾病,溃疡病诊断,上消化道X线造影,纤维胃镜检查图像,胃十二指肠疾病,十二指肠溃疡的外科治疗,临床表现,多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发上腹部或剑突下的疼痛；节律性:进食后34小时发作饥饿痛和夜间痛，进餐后缓解疼痛性质为烧灼痛或钝痛,胃十二指肠疾病,治疗,无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主，外科手术适应证：严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 经正规内科治疗无效的顽固性溃疡,胃十二指肠疾病,治疗,手术术式：胃大部切除术选择性或高选择性迷走神经切断术迷走神经干切断术加幽门成形术迷走神经干切断术加胃窦切除术,胃十二指肠疾病,胃溃疡的外科治疗,临床特点（与十二指肠溃疡对比）,平均发病年龄高，40-60岁基础胃酸明显低于十二指肠溃疡好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者部分胃溃疡可发展为胃癌,胃十二指肠疾病,临床表现,腹痛节律性不明显，餐后0.51小时开始疼痛，进食后加重体检时压痛点位于上腹偏左侧抗酸治疗缓解后易复发容易引起大出血、急性穿孔5胃溃疡可恶变,胃十二指肠疾病,治疗,手术适应症：严格内科治疗812周，溃疡不愈合或复发 发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔 直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者,胃十二指肠疾病,治疗,手术术式：首选：胃大部切除术，BillrothI式胃肠吻合 旷置式胃大部切除术 溃疡恶变的行胃癌根治术,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,病因与病理,溃疡病的严重并发症十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管的小弯侧慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎,胃十二指肠疾病,临床表现,既往：有溃疡病史；症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，可伴有面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降体征：腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音 界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。,胃十二指肠疾病,诊 断,既往有溃疡病史。突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。X线下有膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣,胃十二指肠疾病,诊 断,膈下游离气体,胃十二指肠疾病,鉴 别 诊 断,急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphys 征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于病灶区胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓解后胃镜检查,胃十二指肠疾病,治疗,非手术治疗：适应证：临床表现轻，腹膜炎体征趋局限。空腹穿孔。无出血、幽门梗阻、可以癌变。不属于顽固性溃疡。全身状态差，不能耐受手术。,胃十二指肠疾病,治疗,非手术治疗措施：禁食水，持续胃肠减压输液维持水、电解质平衡及营养支持全身应用抗生素控制感染经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂经68小时后病情加重则立即改为行手术治疗,胃十二指肠疾病,手术治疗：1、单纯穿孔缝合术：优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。2、彻底的溃疡手术：优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题 缺点：但操作复杂，危险性大。,胃十二指肠疾病,治疗,胃十二指肠溃疡大出血,病因与病理,溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血通常位于球部后壁、胃小弯胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时 停止的出血，仍可再次出血,胃十二指肠疾病,临床表现,主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便，无呕血。出血量400ml时出现面色苍白、脉快、血压正常或 稍高。出血量800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。病人的实际出血量常比临床估计的要多。腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。,胃十二指肠疾病,诊 断,溃疡病史；10-15%无溃疡病史。发生呕血与黑便。急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达 70-80腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,胃十二指肠疾病,鉴 别 诊 断,应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血胆道出血,胃十二指肠疾病,治 疗,补充血容留置鼻胃管（。）急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血、制酸、生长抑素等药物应用急症手术止血,胃十二指肠疾病,治疗,手术指证：出血速度快，短期内发生休克60岁以上，伴有动脉硬化的病人。近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血；胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高，应积极手术。胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因与病理,幽门梗阻分三类：痉挛性炎症水肿性瘢痕性 前两种是暂时的，瘢痕性是永久的，需手术,胃十二指肠疾病,临床表现,腹痛的特点：广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。呕吐的特点：呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。,胃十二指肠疾病,诊 断 和 鉴 别 诊 断,诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。X线钡餐检查、胃镜。鉴别诊断：活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿胃癌所致幽门梗阻十二指肠球部以下的梗阻性病变,胃十二指肠疾病,治 疗,瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：一般为45天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术方法：胃大部切除术迷走神经干切断术加胃窦部切除术全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项,胃大部切除术,胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。,胃大部切除和胃肠道重建的基本要求1、胃的切除范围 胃的远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%，胃溃疡50%左右2、溃疡病灶的处理 应尽量切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃 疡旷置术3、吻合口的位置与大小 结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘 米为宜,胃大部切除术,胃十二指肠疾病,胃大部切除术术式,Billroth I 式,Billroth 式,胃十二指肠疾病,胃大部切除术,胃大部切除术术式,胃空肠Roux-en-Y式 吻合术,胃十二指肠疾病,胃迷走神经切断术,1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡术后并发症,术后早期并发症,术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻（输入，输出，吻合口）,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡术后并发症,术后远期并发症,碱性反流性胃炎倾倒综合症（早期、晚期）溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌（5,2%，15-20）,胃十二指肠疾病,第三节 胃 癌,胃十二指肠疾病,病因,地域环境及饮食生活因素 我国西北与东部沿海地区发病率高 真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染 1）促进上皮细胞过度增殖 2）诱导胃粘膜细胞调亡 3）HP的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用,胃十二指肠疾病,病因,癌前病变 1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃 2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生遗传和基因 c-met,k-ras，P53、APC、DCC,胃十二指肠疾病,病 理,大体分型 1）早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。癌灶直径在1cm以下称小胃癌，,胃十二指肠疾病,病 理,大体分型 2）进展期胃癌 凡病变深度超过粘膜下层的胃癌,胃十二指肠疾病,世界卫生组织（WTO）分型,胃癌,乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌,组织学分型,腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌,普通型,特殊型,胃十二指肠疾病,芬兰Lauren分类法,胃癌,组织学分型,肠型胃癌,弥漫型,其他型,胃十二指肠疾病,胃癌转移途径,胃癌的扩散与转移,直接浸润,血行转移 经门静脉 易转至肝、肺、胰腺、骨,腹膜种植转移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水,淋巴转移 主要转移途径，根据不同位置分站,胃十二指肠疾病,临床病理分期（TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,T（tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二 指肠,胃十二指肠疾病,临床病理分期（TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,N（node）代表淋巴结转移N0：无转移 N1：16枚转移 N2：715枚转移 N3：15枚以上转移,胃十二指肠疾病,临床病理分期（TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,M（metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移 M1：有远处转移,胃十二指肠疾病,临床表现,早期无明显症状常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀 恶心、呕吐，乏力、消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难 胃窦癌幽门梗阻有些表现为呕血、黑便晚期：腹水、黄疸、腹部包块、恶病质,胃十二指肠疾病,诊 断,X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查腹部超声 螺旋CT 三维仿真成像PET,胃十二指肠疾病,治 疗,手术治疗,1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除的手术原则 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术 姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术,胃十二指肠疾病,手术治疗,2、胃周淋巴结清除范围 1）以D（dissection）表示淋巴结清除范围，以N表示胃周淋巴结站别。2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0；第一站淋巴结（N1）已全部清除为D1 第二站淋巴结（N2）已全部清除为D2 第三站淋巴结（N3）已全部清除为D3,胃十二指肠疾病,手术治疗,3、根治度的划分A级手术：（1）DN及清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；（2）胃切除标本的切缘1厘米内无癌细胞侵润。B级手术：切缘1厘米内有癌细胞侵润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即DNC级手术：仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者,胃十二指肠疾病,手术治疗,4、胃切除的手术方式1）胃部分切除术属姑息切除2）胃近端大部切除，胃远端大部切除或全胃切除要求同时整块切除大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺被膜3）胃癌扩大根治术包括胰体尾及脾在内的根治性胃切除4）联合脏器切除5）胃镜或腹腔镜下的微创手术,胃十二指肠疾病,胃癌的化疗,1、适应证1）进展期胃癌根治术后2）早期胃癌中癌灶5cm2，分化差，有淋巴结转移，多发癌灶，年龄40岁3）非根治术后病人4）不能手术或复发的病人2、化疗方案 常用FAM方案，MF方案，ELP方案,胃十二指肠疾病,胃癌的其他治疗,放疗热疗免疫治疗中医中药治疗等,胃十二指肠疾病,5年生存率期 82%-95%期 55%期 15%-30%期 2%,预 后,胃十二指肠疾病,参考文献,黄家驷外科学第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社；外科学（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民卫生出版社。,END,