最新：指南到实践 ARB 在ESCESH高血压指南中地位文档资料.ppt

2003 ESH/ESC危险分层,未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险因素,2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素,体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强,亚临床的靶器官损害,ECG提示LVH或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿,2007年指南中ARB类降压药的临床研究证据,与其他降压药相比较时指南中主要提出五项临床研究：,LIFE SCOPE MOSES JIKEI HEART VALUE,LIFE研究,LIFE研究入组9000余名高血压和并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。,SCOPE研究,SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。,MOSES研究,在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。,JIKEI HEART TRIAL,在JIKEI HEART研究中，入组了3000余名高血压和并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。,VALUE研究,VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。,对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择2003年指南,ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）：2型糖尿病肾病糖尿病性微量蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI导致的咳嗽,2007 ESH/ESC 高血压指南-ARB的适用范围增加至8种,ARB适用范围增加至8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房颤代谢综合征ACEI导致咳嗽,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征 LIFE、VALUE研究,代文 降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%,Cohn JN.Circulation.2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,*p=0.009,月,无事件概率(%),代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受ACEI基础治疗亚组,*p0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP,Anand IS et al.JACC,2002),缬沙坦 n=185,安慰剂 n=181,44%危险降低*,CHARM合用组:预先设定的亚组 CV死亡或因CHF住院,-阻滞剂 用223/702274/711未用260/574264/561ACE-I用232/643275/648未用251/633263/624全部患者 483/1276 538/1272,坎地沙坦,安慰剂,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,交互检验P值,0.14,0.26,坎地沙坦 更好,风险比值,安慰剂更好,McMurray,J.J.V.et al.Lancet 2003,362:767-71,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征 LIFE、VALUE研究,Lancet.2002;360:752760.Am J Cardiol.1991;68:70D79D.Lancet.1993;342:821828.N Engl J Med.1995;333:16701676.Data on file.Novartis Pharmaceuticals.,SAVE,AIRE,TRACE,OPTIMAAL,VALIANT,2,231,1,986,1,749,5,477,14,703,评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究,缬沙坦优于卡托普利,卡托普利优于缬沙坦,代文降低心血管死亡和主要心血管事件危险与ACEI相当,0.8,1,1.2,危险比(97.5%可信区间),1.13,P值(非劣效性),非劣效性 检验界值,心血管死亡率和并发症率,缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征 LIFE、VALUE研究,MARVAL:两组降压疗效相同代文（80mg）显著降低白蛋白排泄（AER）,Viberti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8,-11.2,-6.6,-11.6,-6.5,SBP,DBP,与基线相比 24 周平均 BP 变化,(mm Hg),0,4,8,12,18,24,(p 0.001),-8%,-44%,AER的变化,时间(周),(%),代文,氨氯地平,代文,氨氯地平,IRMA-II 研究-厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白,有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）,相对基线改变%,9%,-6%,-46%,3,6,12,18,24,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,N Engl J Med 2001;345:870-8,安慰剂,伊贝沙坦 300 mg,伊贝沙坦 150 mg,随访（月）,NS,P0.001,BP目标值：135/85mmHg,0.4,1.4,IDNT（厄贝沙坦300mg）和 RENAAL（平均剂量85.5mg）研究,首要复合终点,肌酐倍增,ESRD,所有原因死亡,Relative risk,IDNT,Relative risk,RENAAL,0.7,1.0,0.80,0.67,0.77,0.92,肌酐倍增 和 ESRD,0.74,0.1,0.84,0.75,0.72,1.02,0.79,0.4,1.4,0.7,1.0,0.1,Irbesartan vs Placebo,Placebo vs Losartan,Brenner et al.N Engl J Med 2001;345:861869.Lewis et al.N Engl J Med 2001;345:851860,结果 蛋白尿水平变化的百分比,缬沙坦组N=80,氨氯地平组N=80,SMART研究 代文 160mg显著降低蛋白尿31%,DROP研究 代文组尿蛋白排泄率的变化,-25*,-57*,-66*,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,30周时尿蛋白排泄率变化%,缬沙坦 160 mg n=130,缬沙坦 320 mg n=130,缬沙坦 640 mg n=131,和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%）*P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果P=0.046(640 mg vs 160 mg)来自分层协方差分析结果,Hollenberg,NK,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):61(426),支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征 LIFE、VALUE研究,LIFE:心电图左心室肥厚逆转,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,从基线的变化,%,Losartan,Atenolol,p0,0001,p0,0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003.,与氯沙坦相比，代文更显著地降低左室质量,706050403020100,Baseline,6 months,NS,代文(80160 mg),n=15氯沙坦(50100 mg),n=15,LVMi(g/m2.7),Values are presented as mean SDLVMI=left ventricular mass index;NS=not significant compared with losartan group,*,Picca et al.Adv Ther 2004;2:7686,*p0.05 compared with losartan groupp0.01 compared with baseline values,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征 LIFE、VALUE研究,LIFE研究,J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):712-9.,Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤37%,Maggioni A.Am Heart J 2005;149:548-57,VALUE研究代文显著降低新发和持续性房颤：16%和32%,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,基线期,持续性房颤,以氨氯地平为基础的治疗方案,以缬沙坦为基础的治疗方案,Schmieder R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):(2756),p=0.044,p=0.005,发生率,新发房颤,缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发,154,96,155,95,126,76,128,78,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,SBP,DBP,SBP,DBP,mm Hg,治疗前的血压,治疗后的血压,缬沙坦-氨氯地平(n=112),阿替洛尔-氨氯地平(n=109),Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695),14%,41%,缬沙坦-,氨氯地平,阿替洛尔-,氨氯地平,房颤发作*,*研究时间1年,代文显著降低房颤的复发,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征 LIFE、VALUE研究,25201510 5 0,25201510 5 0,代文显著增加高血压患者的胰岛素敏感性,空腹胰岛素水平（IU/mL）,HDMA-IR,血压正常者（n20）,高血压患者缬沙坦治疗前（n 20）,高血压患者缬沙坦治疗后（n 20）,*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗,与高血压治疗前相比，P0.001,HDMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平,8.7,19.6,9.8,1.9,4.4,2.2,J Irt Med Res.2002,VALUE：代文显著降低高血压患者新发糖尿病,新发糖尿病(%治疗组中病人比例),0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组(n=5254),氨氯地平为基础治疗组(n=5168),13.1%,16.4%,用缬沙坦后风险降低23,16,18,P 0.0001,Lancet.2004,LIFE 研究 新发糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,Proportion of patients with first event(%),10,Adjusted risk reduction 25%,P=0001,Study Month,Dahlof B,et al.Lancet.2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III,2002.,降压药物的选择,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需 应用2种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物 无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一 部分均优于其他药物。应继续关注药物的不良反应，因为不良反应 是无依从性的首要原因。,平稳降压（Smooth Reduction）早期降压（Early Reduction）长期降压（Long-Term Reduction）有效降压（Effective Reduction）联合降压（Combination Reduction）总危险治疗（Total Risk Reduction）,高血压治疗的新策略（SELECT),总结,ARB具有出色的降压作用ARB具有良好的耐受性ARB具有独立于降压之外保护心、脑、肾等靶器官的作用 2007 ESH/ESC 高血压指南特别推荐ARB用于 心衰 心梗后 糖尿病肾病 白尿/微量蛋白尿 房颤 左室肥大 代谢综合征 等危险因素或临床情况高血压患者的治疗,鱼与熊掌可以兼得,Thanks!,