汇编版 中职内科临床护理课件内科危重观察与护理(主讲：黄丽红)PPT文档.ppt

巡而观之观而察之察而思之思而知之知而效之,生命相托，任重道远,危重病人观察与护理,危重病人观察与护理,危重病人观察与护理,是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。危重病人的观察、抢救和护理，是一项重要而严肃的任务，直接关系到病人的生命和生存质量。,危重症病人:,观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提,危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理,医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证,观察病情是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,病情观察的重要性,危重病人观察与护理,病情重而复杂、变化快；衰竭、抵抗力差、并发症多；治疗、护理工作量大；费用高、心理复杂，需多方面协调沟通。,特点：,危重病人观察与护理,抢救病房,抢救病床,抢救车/物品(输液钩、仪器-监护仪.吸引器.吸氧装置),抢救药品,抢救器械,家属陪伴、探视人员,环境设施,危重病人观察与护理,生命体征,意识状态,瞳孔,主诉,特殊检查,治疗用药,病情观察,一般情况(阳性症状、体征),环境设施,危重病人观察与护理,各种导管,各种引流,气管插管,手术、切口,专科技术,病情观察,气管切开(阳性症状、体征),专科护理,环境设施,危重病人观察与护理,安全、舒适的体位,冰帽、冰枕,给氧,胃管,输液、输血、泵,口腔护理（霉菌感染）,皮肤护理,病情观察,导尿,专科护理,基础护理,环境设施,危重病人观察与护理,压疮（防压器具）,垂足(功能位置、功能锻炼),泌尿系感染,病情观察,坠积性肺炎,专科护理,基础护理,护理并发症,环境设施,危重病人观察与护理,安全防护（防跌倒、烫伤、坠床-约束、转运、舌咬伤、导管拔脱）,健康教育,病情观察,心理护理,专科护理,基础护理,护理并发症,其它,护理记录,环境设施,危重病人观察与护理,口头抢救医嘱（五步曲）：口述认真听 手写当场记 复述说完整 确认再执行 核对后补记,重危病人,重症抢救室,心跳、呼吸骤停,通知在科全体医护人员,CPR,安置体位,吸氧,迅速建立静脉通道,通知有关值班医生,心电多项监护,按医嘱迅速准确给药,安抚病人和家属情绪,健康教育、指导病人和家属配合,护理记录,病情观察,抢救物品,抢救药品,抢救设施,尽量集中安置在抢救病室，便于观察、抢救。根据病人特点，准备床单位物品、设施：如气垫床、输液钩、输液泵、急救车以及呼吸机、吸引、吸氧、抽血、输液等物品。计划安排、妥善放置各类物品，提高工作效率。,危重病人观察与护理,抢救病房,抢救病床,抢救车/物品(输液钩、仪器-监护仪.吸引器.、吸氧装置),抢救药品,抢救器械,家属陪伴、探视人员,环境设施,病情观察是指对病人的病史（包括病人患病前的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况）和现状（病人对当前病状的诉述）进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。,危重病人观察与护理,生命体征,意识状态,瞳孔,主诉,特殊检查,治疗用药,病情观察,一般情况(阳性症状、体征),1、为疾病的诊断和施护提供依据 2、判断疾病的发展趋向和转归 3、细致观察、及时发现，为危重病人的抢救赢得时间 4、准确地掌握或预见病情并提供相应的治疗和护理 措施，促进病人康复。,危重病人观察与护理,一、病情观察的目的和意义,“抽搐原因待查”农村病人，护士口腔护理时发现病人缺牙部位牙龈肿胀。,结合病情：牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐、高热，及时报告医生，后确诊为“破伤风”。伤口感染后未及时进行清创，伤口内异物或坏死组织引起破伤风杆菌生长繁殖，导致破伤风发作。,危重病人观察与护理,病例1：,患者男性，48岁，因“急性心肌梗塞”住院，经治疗 1月后，症状明显好转，能在室内活动，1天夜间突感牙痛，同时伴胸闷，口服去痛片，牙痛未缓解。,护士及时报告医生，急查心电图：段呈缺血性下移；急查心肌血酶学，增高。立即给予消心痛含服、输氧等，经处理后，患者病情得到控制。,危重病人观察与护理,病例2：,肝硬化病人多语兴奋，护士与之交谈，发现肝昏迷前驱期表现，及时报告医生，制定治疗计划。,病人趁房间紫外线照射，欲坠楼自杀，护士巡查，及时制止。,危重病人观察与护理,病例3-5：,病人入院不足2小时，趁家属吃饭离开，坠楼。,观察病情是护理人员一项重要的基本功。（一）直接观察法视诊：观察病人的外观、皮肤、行为、意识及各系统的生理和病理变化。听诊：利用耳或听诊器来分辨由病人身体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。如：病人的呼吸音、说话音、鼾声、心率、肠蠕动音等。触诊：利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔细度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及跳动情况。叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表、使之震动而产生音响，根据音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。嗅觉：利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。病例6：心血管住院病人主诉胸前区疼痛,危重病人观察与护理,二、病情观察的方法,将视、听、叩、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中。具体方法：1.结合日常工作随时进行观察 2.通过经常巡视病房主动观察 3.确定重点观察对象，做到重点观察(如新入院、重危、大手术前后、老年、小儿、特殊检查、治疗的病人)4.认真观察，做到五勤 即：勤巡视（腿勤）、勤视察（眼勤）、勤询问（嘴勤）、勤思考（脑勤）、勤记录（手勤）。,危重病人观察与护理,二、病情观察的方法,（二）间接观察法1、通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检查报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关的信息。2、借助仪器正确进行观察，提高观察效果。如各类监护仪等。（举例：心电监护）,影响脉搏血氧饱和度监测的因素：1.手指插入探头的深度和方向 指尖靠近探头指套底部，指甲面向上插入，被监测手指尽量少做屈曲，定时更换监测手指。2.监测肢体过多活动 读数不准和错误报警，称做“动作伪差”。3.指端皮肤冰冷 脉搏血氧仪正常工作依赖组织的良好灌注，指端冰冷局 部动脉收缩显示脉搏信号不足，血氧饱和度偏低或不显示结果。注意肢 体保暖，室温2528。,危重病人观察与护理,二、病情观察的方法,4.监测肢体及部位受压：长期使用一手指监测，探头对指端压力影响局部血液循环；监测肢体测量血压，袖带充气阻断血流。5.皮肤过厚、皮肤色素沉着、涂指甲油或其它有色染料。6.探头有棉花、灰尘等异物，遮盖光源和光感应器。7.环境光线太强，有研究证明荧光、太阳等都可造成SpO2读数偏低1，应保持室内光线柔和，太阳光、特殊照明光避免直射探头，必要时关闭窗帘、遮避探头。8.血氧监测模块与主机接触不良，应对准槽位插入至底部。9.探头及电缆损坏。10.重度贫血、CO中毒、高甲基血红蛋白时，SpO2读数会发生错误2。11.收缩压 49mmHg或 SpO2 70%时，监测结果也会有误差。干扰因素短时间内无法排除，抽取动脉血进行血气分析作对照。,1俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京.中国协和医科大学出版社，2000.160-163；2孙新民.呼吸的无创监测.国外医学麻醉学与复苏学分册，1992，13（2）：72,危重病人观察与护理,二、病情观察的方法,体温体温低于35，或突然升高达40以上提示病情严重,脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现脉搏短绌，均说明病情有变化,呼吸超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象,血压舒张压持续高于95mmHg 以上，或收缩压持续低于90mmHg 以下或血压时高时低，均为异常的表现,危重病人观察与护理,二、病情观察的方法,生 命 体 征,（一）生命体征的观察 包括T、P、R 和 Bp，是机体内在活动的客观反映，是衡量健康状况的可靠指标。,发热病人的观察与护理：体温上升期：表现：寒战、呼吸快而深、心跳加速、面色苍白，自觉发冷与口渴。病 人心情恐惧、紧张、不安、烦躁；对发热毫无思想准备，会有一 种害怕心理。护理要点：1.解除“发冷”：加盖被，饮用白开水 2.补足大量水与电解质：鼓励多饮含糖盐水，以防发热大量出汗后的虚脱。3.多看望关心病人。,危重病人观察与护理,二、病情观察的方法,高热持续期：继体温上升期之后，体温继续升高到一定程度。表现：皮肤潮红、皮温升高、心跳与呼吸频率加快,病人出汗与口渴。精神症状：头痛、头晕、思睡、不安；高热者，可有谵妄、神志不清、幻觉、行为障碍等；儿童高热者，多有抽搐；多数病人虚弱无力、关节酸痛，食欲 不振及呕吐恶心。护理要点：1、按医嘱给予适当的处理，包括各种降温措施，保护脑、心、肝、肾等重要器官的功能。因高热而出现的精神症 状，只要体温下降，就可以缓解。2、保证病人安全的需要：病人丢失的水分与电解质，要及 时补充，其量每天不得少于25003000。有计划地 补充电解质。口服量不足的在静脉输液中补。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,3口腔护理：易发生口腔炎、舌炎、牙龈炎和口腔溃疡。根据口腔pH值及口腔情况，选用合适的漱口水。4饮食护理：根据病情指导患者饮食，给予易消化的流质或半流质 食物，多饮水，有利于毒素的排泄，也可使体温的下降 加快。病情需要时采取静脉输液给予营养和水分。5加强预防感染的措施。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,体温下降期 病人体温陡然或逐渐下降，病人皮肤潮红，出汗增加，精神爽快，头脑清新，周身轻松，但是病人仍有虚弱感。护理要点：1、及时更换衣服与被褥，满足病人的舒适心理。2、鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 饮食，尽快恢复体力。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,病 情：肝硬化合并上消化道出血病情观察要点：1密切观察Bp、P、R、T的变化。2大出血时，每15-30min测Bp、P，(心电血压监护仪)。3观察神志，了解意识状况，早期发现肝昏迷症状。4观察末梢循环情况。5观察尿量以及呕血、便血的色、性状、量。6观察有无休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。,病例6：某男、48岁，肝硬化腹水5年，于上午十时，自觉恶心，随即呕出鲜红色血液约800ml急诊入院，病人面色苍白，皮肤湿冷，躁动，T 35.7、P126、BP 70/40、R 22 请分析病人情况？病情观察的要点？,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,心率,心率增快是死亡的独立危险因子，特别是心血管病所致的死亡3。快速静息的心率与缺血性心脏病（IHD）、冠心病急性心肌梗死(AMI)、充血性心力衰竭和猝死等心血管病的发生率及死亡率密切相关。,3贾如意，潘晓霞，李志善.有关控制心率重要性探讨.国外医学心血管疾病分册2001；28(1):11,危重病人观察与护理,危重病人为什么要上心电监护。,三、病情观察的内容,如人的体温一日之中下午 2时8时最高,清晨 2时5时最低4 人的正常血压在24小时中有两个峰值(上午8时10时,下午4时6时)5 根据人体生理活动的节律变化，重视对病人夜间的观察 深夜安静入睡时，迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛，机体各脏器功能降低，致某些病人在午夜至凌晨 3:00时之间易发生病情恶化及死亡。还有人的呼吸、血细胞计数、血糖的含量、脉博的快慢、均随着昼夜的变化而呈现出周期性的节律波动6。,生物节律、时间护理与病情观察,4 董慰慈.护理学基础.南京：东南大学出版社，1992.70 5 6陈文彬.诊断学.北京：人民卫生出版社，2003.144,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,对肺源性心脏病病人、心肌梗塞病人要重视深夜的观察 有文献报道肺心病病人发病及死亡时间在 0:00 到 5:00 时，心肌梗塞发病在 0:00时居多。这是由于晚上迷走神经张力增加，冠状动脉痉挛，心律减慢，加之平卧回心血量增加所致。因此勤于夜间查房，严于深夜的病情观察是时间护理的重点所在。,生物节律、时间护理与病情观察,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,对老年无痛性心肌梗死病人，护士必须能够及时发现代表心肌缺血的电生理改变，ST段改变是血管闭塞引起心肌缺血的直接表现。夜班护士要有较强的工作责任心，及时掌握和了解病人心电监护和心电图示波情况。变异性心绞痛在夜间发作较多。心绞痛合并有心功能不全的老年人，夜间睡眠可抬高床头 10cm，降低病人夜间心绞痛的发病率。,生物节律、时间护理与病情观察,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,生物节律、时间护理与病情观察,7 董慰慈.护理学基础.南京：东南大学出版社，1 992.70。,根据人体生理活动的节律变化，重视用药规律重视用药规律是提高治疗护理质量的关键。心脏病病人在 3：00 4：00时对洋地黄的敏感性比白天高 40倍，如夜间仍给与白天同样剂量的药物，就可引起洋地黄中毒。护士不仅要了解用药的剂量，还要注意用药规律，减轻病人的痛苦，避免副作用的发生。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（二）意识状态观察,意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍依轻重程度不同可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。,1、嗜睡是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,3.昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。4.昏迷是一种大脑深度无意识状态，最严重的意识障碍。昏迷按其程度可分为：浅昏迷与深昏迷,危重病人观察与护理,（二）意识状态观察,三、病情观察的内容,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,考虑出现了脑病，立即报告了值班医生，医生通过检查认为分析是正确的。即行静脉点滴呼吸中枢兴奋剂，持续低流量吸氧，静点地塞米松治疗脑细胞水肿，经过紧急治疗，精心护理，病人7:00时意识逐渐清醒，神志恢复正常。心衰纠正10后好转出院。,病例7：男性，68岁，以肺心病合并心衰入院，当时呼吸困难，面色发白，精神萎糜，神志清，即进急救室抢救治疗。吸氧，纠正心衰，5后病情趋向平稳，转入普通病房，同日值夜班，该患列为重点观察对象，每 30 min 巡视病人一次，均未有异常。4点钟查房时发现，患者坐起，神志恍惚，答非所问，抓空。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（三）瞳孔,对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒患者异常瞳孔的观察应列为重点内容。观察方法：用聚光集中的电筒，先对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状是否等大等圆，边缘是否整齐，再将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接反射是否灵敏、存在。1、正常瞳孔 呈圆形,两侧等大等圆,位置居中,对光反应灵敏,调节反射两侧相等.在自然光线下，直径为2-5mm。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（三）瞳孔,2、异常瞳孔（1）对光反射：重危及昏迷患者，对光反射可迟钝或消失（2）瞳孔大小：直径小于2mm为缩小，1mm为针尖样瞳孔 大于5mm为散大。双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高，颠茄类药物中毒 及濒死状态。单侧瞳孔散大、固定：常表示同侧颅内病变，如脑肿 瘤、硬脑膜外血肿或钩回疝的发生。双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪中 毒，虹膜炎症。单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（四）一般情况观察,、发育与体形 发育是以身高、胸围、体形、体重、身体、各部分的对称性及第二性征之间关系比较来判断发育是否正常。成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。临床上将正常人体形分均称型、瘦长型、矮胖型。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,2、饮食与营养（1）应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有 无特殊嗜好或偏食等情况。（2）观察各类疾病采用特殊治疗饮食的反应 糖尿病人根据病情与身体需要，定时、定量、定餐，计 算每日糖、脂肪、蛋白质需要量、将1d热量按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5比例3餐分配，也可1/7、2/7、2/7、2/7比例4餐分配。,危重病人观察与护理,（四）一般情况观察,三、病情观察的内容,、面容与表情 健康人表情自然、神态安怡。某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容如下：（1）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼 吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于急 性病症，如大叶性肺炎、疟疾等。（2）慢性病容：消瘦无力、精神萎靡、面色苍白或灰暗，面容憔悴、目光暗淡。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病 结核病等病人。,危重病人观察与护理,（四）一般情况观察,三、病情观察的内容,（3）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于重症抢救患者，如严重休 克、大出血、脱水、急性腹膜炎等（4）二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。（5）贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。见于：各种类型的贫血病人。（6）恐惧面容表现：眼球突出，眨动少，呈惊吓恐惧面容。见于：甲亢突眼病人。,危重病人观察与护理,（四）一般情况观察,三、病情观察的内容,4、皮肤与黏膜主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。缺氧病人：口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭。休克病人：面色苍白，皮肤湿冷。严重脱水：皮肤弹性减弱出血性疾病：患者皮肤粘膜可出现瘀点，紫癜、瘀斑；心性水肿：下肢水肿。肾性水肿：表现为晨起眼脸、颜面水肿；胆道梗阻：可见皮肤、巩膜黄染。多见于眼睑、颜面水肿。,危重病人观察与护理,（四）一般情况观察,三、病情观察的内容,5、呕吐 是一种具有保护意义的防御反射。长期频繁呕吐可引起水、电解质及酸碱的紊乱。剧烈呕吐还会引起喷门撕裂而致上消化道出血，还可造成窒息及吸入性肺炎。观察内容：呕吐次数、发生时间、呕吐方式、呕吐物的性状、量、颜色、气味及呕吐时所伴随的症状等。（1）时间；妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。（2）方式：中枢性呕吐的特征为不伴随恶心；呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。,危重病人观察与护理,（四）一般情况观察,三、病情观察的内容,（3）性状：一般多为消化液及食物。幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁。（4）量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。（5）颜色：急性大出血时，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。（6）气味：普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜味。（7）伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。,危重病人观察与护理,（四）一般情况观察,三、病情观察的内容,1、腹痛的部位、性质、程度 胃、十二指肠疾病：多为中上腹隐痛、灼痛或不适感，伴恶心呕吐反酸等 小肠疾病：多呈脐周疼痛，并有腹泻、腹胀等表现；大肠病变：所致腹痛为腹部一侧或双侧疼痛；急性胰腺炎：常出现上腹部剧痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背 部呈带状放射；急性腹膜炎：全腹弥漫性疼痛，有压痛、反跳痛和腹肌紧张 2、腹痛伴随症状、有无缓解办法、精神心理反应 腹痛伴黄疸：与胰腺、胆系疾病有关 腹痛伴休克：与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心梗、肺炎等相关 腹痛伴寒战、发热、黄疸：提示急性胆管炎 腹痛伴停经、阴道出血：宫外孕,危重病人观察与护理,腹痛的观察,3、腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系 4、腹痛与饮食、呼吸、体位、运动等的关系、疼痛缓解因素 5、以往有无类似发作，有无溃疡病、黄疸、排 虫、腹部手术,危重病人观察与护理,腹痛的观察,6.缓解疼痛（1）非药物性疼痛缓解方法指导式想象、分散注意力、行为疗法、局部热疗、针灸止痛。（2）药物止痛注意观察药物不良反应。注意：急性剧烈腹痛诊断未明确前，!不可随意使用镇痛药物。,危重病人观察与护理,掌握专科病情观察要点,经进一步全面检查，急查血常规，进行腰穿化验证实 该患是流行性脑脊髓膜炎。同时采取了隔离措施，转入传 染病房。使患者得到及时治疗并防止交叉感染。,病例8：女性，18岁，以“发热待查”收入内科，给予抗感染治疗，当日夜里 1 2点钟护士测体温时发现患者出现喷射性呕吐，颈强直，自诉剧烈头痛，体温 3 9，立即报告了值班医生。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（四）一般情况观察,6、其他观察 如排泄物，饮食、睡眠、疼痛等情况的观察。病例9：大便次数记录,危重病人观察与护理,排泄物：尿、粪、痰、汗等，观察其性状、量、色、味、次数 各种引流管的观察：如胃肠减压、胸腔引流管、胆囊引流、腹腔引流等 观察引流管是否脱落、扭转和受压(裤腰带易引起管道折叠)注意引流物的颜色、性质及量的变化保持各类导管通畅：及时更换，妥善固定，安全放置。防止扭曲、受压、堵塞、脱落。,三、病情观察的内容,（四）一般情况观察,经过综合分析考虑可能是自发性膀胱破裂。护士及时转告医 生，请泌尿科会诊，并从膀胱注入美蓝后腹腔穿刺抽出蓝染。诊 断明确后急诊手术。,病例10：某男，34岁，主诉“上腹部疼痛10”收住普外科。持续性上腹部疼痛，中上腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音弱，经抗炎解痉治疗后效果差。入院后病人又出现腹胀，考虑可能是胰腺炎、胃肠炎、消化道穿孔。查血淀粉酶不高。从入院第 2天病人尿量减少(500ml/)，并持续 34，肾内科会诊考虑为肾衰竭。医嘱给予膀胱冲洗，结果冲洗液入 4000 ml，出 2000 ml。护士通过观察病人有血尿、膀胱冲洗后出入量明显不符，进一步询问病人有酒后憋尿史。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（四）一般情况观察,饮食：进食可因食物特殊动力学作用而增加心脏负担，增强心肌收缩力，病人心功能下降，心搏血量减少；急性心肌梗塞病人饥饿后快速大量进食，诱发心肌缺血(注意:禁食特检后)。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（四）一般情况观察,临床护理中，急性心肌梗塞患者大便时发生猝死屡见不鲜。有统计，合并便秘的猝死发生率为 18.8%，无合并便秘的猝死发生率为10.8%。由此可见，做好便秘的防治和护理有重要临床意义。为防止大便用力而引起病情突变，发生并发症，甚至导致心脏破裂，我们指导患者大便时不要摒气用力，每天服用一些蜂蜜或中药潘泻叶代茶饮，并教会病人在床上使用便器的方法，使病人养成定时排便习惯，保证大便通畅。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（五）自理能力,观察患者的活动能力、耐力及生活料理的能力。根据患者能否自己完成进食、行走、上下床、个人清洁卫生等日常生活活动的自理程度和自理需要不同，分别提供完全补偿、部分补偿和支持教育三种护理系统的帮助。肢体被动锻炼：病情稳定时，进行被动肢体运动，2-3次/d，防止肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬直、静脉血栓形成、足下垂等（康复器具）病例11：肝动脉栓塞股动脉插管后，因病人肥胖，弹力绷带包扎固定不牢，术后搬运过程中绷带移位造成皮下血肿。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（六）特检或特殊药物治疗的观察,1、特检后的观察如各种造影、各种内镜检查、各种穿刺术等创伤性检查，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人主诉，防止并发症的发生。2、某些治疗处置后的观察特殊引流、特殊置管穿刺、吸氧、吸痰、输血、手术等治疗处置观察。3、特殊药物治疗病人的观察 护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如抗心律失常药物教会病人自数脉搏，每次1分钟，当脉搏低于60次/分应予停药；利尿剂、退热药物、胰岛素、易产生过敏反应的血清类和青霉素类药物等。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（六）特殊检查或特殊药物治疗的观察,硝普钠 降压作用迅速短暂、有效，应用时要求剂量准确，滴速均匀，根据血压调节速度，避光输注。防止体位性低血压。长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损害者，8小时更换。应用过程中应向患者及家属说明硝普钠的药理作用、注意事项及危险性。通常剂量下不良反应轻微:有恶心，呕吐，肌肉颤动。滴注部位如药物外渗可引起局部皮肤和组织反应。病例12：消化科胰腺癌晚期病人死亡事件,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（七）心理反应,最佳心理护理时间 研究报道：病人心理护理时间与效果的关系在 19：0021：00时是心理护理的最佳时间。在此间实施心理护理，能最大限度地调动病人的积极因素，使其处于最佳心理状态。生物学家研究指出：人体每天 9：0011：00、16：0017：00、19：0021：00时为精神活性提高的时间区，表现为精神愉快，喜欢与人接近，乐意回答和提出问题。19：0021：00时医护操作少，病区环境安静，病人易感寂寞，此时开展心理护理，能使病人较快地进入角色。,危重病人观察与护理,三、病情观察的内容,（一）新入院病人,新入院病人临床症状与病情不一定吻合，诊断也不够明确，病人对医院的环境、人员、生活习惯等均很陌生，在心理上感到恐惧、不适应。护士应尽快初步了解、评估病情及各种心理需要，确定观察重点。病例13：血液科病人入院不足2小时，坠楼。病例14：消化科病人刚放置到病床，就发生大呕血。病例15：大叶性肺炎病人，入院时病情不重，病情发展发生中毒 性休克。,危重病人观察与护理,四、观察的重点对象,（二）危重病人的观察,危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果，如昏迷、出血、休克、心衰等病人。对危重病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，制订护理计划，注意病情的微小变化、动态监测。,危重病人观察与护理,四、观察的重点对象,（三）老年病人的观察,随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，使其对机体各部位的调节功能减退，内分泌功能失调、呼吸循环功能减弱、神经和感觉器官的功能逐渐降低，感知能力和记忆力的下降。症状表现不典型，更应密切观察 有无脑血管意外、心血管疾患或心肌梗塞先兆症状 心理疏导。病例16：口服大剂量氯化钾液。病例17：热水袋烫伤 病例18：输液后忘松止血带,危重病人观察与护理,四、观察的重点对象,（四）小儿病人的观察,婴幼病儿由于各器官发育不健全，防御机制弱，抵抗力低，易感染疾病；适应性、表达能力差，易产生恐惧、害怕心理。注意有无异常改变 重点观察患儿精神状态、进食、排便、啼哭声、皮肤等，及时、准确发现病情变化并处理。,危重病人观察与护理,四、观察的重点对象,（五）特殊检查和使用特殊药物治疗病人的观察（六）手术前后病人的观察,1手术前病人的观察 有无上呼吸道感染症状；手术区的皮肤有无损伤、炎症或皮肤病；女病人有无月经来潮；情绪心理；营养状态等。2手术后病人的观察 了解手术情况等，根据手术的特点进行观察和监护。病例19：食道癌术后第二天，护士发现病人烦躁不安、胸闷、气 急、紫绀、呼吸困难、创口渗液多，考虑吻合口瘘，报告 医生，及时进行第二次手术，病人脱险。,危重病人观察与护理,四、观察的重点对象,护理观察的基本规律是观察、思考、处理三结合的统一。,（一）一般病情变化的处理 病情虽有变化，但对整个疾病的经过无影响或影响不大，对这类情况，可根据自己的能力和责权范围，给予适当处理，以减轻或解除病人的痛苦，并将经过情况报告医生，也可先报告医生后再作处理。如：高热病人，可给予物理降温；一般术后病人夜间发生尿潴留时，可给予听流水声或温水冲洗尿道口，诱导排尿。,危重病人观察与护理,五、观察后的处理,护理观察的基本规律是观察、思考、处理三结合的统一。,（二）重要病情变化的处理 当发现病情恶化或有严重并发症的先兆，如肝硬化病人出现烦躁不安，行为异常等现象；心脏病病人突然出现呼吸困难等，护士应立即严密观察，安慰病人，并给予相应处理，如给氧、准备好急救物品等，通知医生做好抢救工作。,危重病人观察与护理,五、观察后的处理,护理观察的基本规律是观察、思考、处理三结合的统一。,（三）突然发生的紧急病情变化的处理 如病人突然发生心搏骤停或呼吸停止时，护士应当机立断采取必要的应急措施。如吸氧、胸外心脏按压或人工呼吸，切勿惊慌失措，离开病人去喊医生，应另请一人速去通知医生，待医生到场后，按医嘱配合医生进行抢救。在抢救过程中的各项抢救措施及病情变化，均应详细记录在护理记录单上，以便进一步观察病情及抢救治疗后的效果。,危重病人观察与护理,五、观察后的处理,病情观察与护理记录密切相关。认真、细致地观察是护理记录的前提，及时、正确地记录是观察的反映。为医疗、护理措施提供信息和依据。作为医疗文件上升到法律的高度。,危重病人观察与护理,六、病情观察与记录,病例20：病人，女，61岁，“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、型呼衰”，已下病危通知，级护理。某日护理记录：11：20病人进食水饺 7个，床边脉搏氧监测仪显示SaO2 83.4%；12：50 SaO2 72%；14：00 SaO2 66%；13：50 肌肉注射呼吸兴奋剂（护士执行常规治疗）；15：55 病人意识丧失（后经抢救转危为安）。家属认为：病人中午还吃了 7个水饺，病情稳定，病人意识丧失是护士打针造成，所以拒付费用，拒不出院。,危重病人观察与护理,六、病情观察与记录,分析：很显然家属完全不懂医学知识，而且有胡搅蛮缠之嫌，但护士观察能力的不足也不容忽视。对一位老年慢性阻塞性肺气肿、呼吸衰竭病人，临床应重点观察什么、记录什么，护士并不清楚，因而观察不到位，记录空洞，不能正确反映病人病情进展。另一方面虽然记录了SaO2的变化，但并不理解该项指标的临床意义。观察不及时。慢性呼吸衰竭病人，随着疾病进展，缺氧及二氧化碳潴留加重，伴有一系列临床表现：呼吸频率及幅度改变、紫绀、表情淡漠、嗜睡、昏迷等，而护士并未观察到或引起重视。,危重病人观察与护理,六、病情观察与记录,值班护士在关键的几分钟内观察到病情变化而未作记录其原因：对其严重性认识不足，没有预计到病人的病情发展如此急骤，因此 未引起重视。机械执行医嘱。1 5 3 0巡视病人 1次，记录按医 嘱执行似乎不为错，但病情是不依人为的时间周期和规律而变化的，该病人恰恰在几分钟内病情发生了不可逆转的变化，而值班护士却 没有及时记录病情变化过程，因而说不清、道不明。也许因为工作忙无暇记录，但在抢救间隙应及时补上，说明护士还 没有意识到护理记录的重要意义，即法律意义。,?,危重病人观察与护理,六、病情观察与记录,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血：指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，伴有血容量减少，致急性周围循环衰竭、失血性休克危及生命。,病 因,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,消化性溃疡急性胃黏膜损伤食管胃底静脉曲张破裂胃癌,七、掌握专科病情观察要点,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,呕血呈鲜红色出血量大，速度快，胃内停留时间短呕血呈棕褐色咖啡渣样出血量较小，胃内停留时间长,七、掌握专科病情观察要点,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便呈暗红甚至鲜红色。,呕血：当上消化道出血时，胃内或反流入胃内的血液经口呕出。黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物作用 黑色硫化铁，经大便排出即形成黑便。,七、掌握专科病情观察要点,大便隐血阳性5-10mld,黑便50-70ml,大出血1000ml,呕血胃内积血量达250-300ml,出血量判断,休克指数 0.5：正常，1：失血量2030%，1.5：失血量3050%2：50%体位变化时心率和血压改变：卧位起立时心率增加25次，血压降低10mmHg，提示出血量500ml,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。,七、掌握专科病情观察要点,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,出血量超过1000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。,出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可代偿性一时偏高，收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现休克状态：皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊，尿少或尿闭。,老年人出现意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐。,消化道大出血的病情观察,七、掌握专科病情观察要点,掌握专科病情观察要点,危重病人观察与护理,消化道大出血的病情观察,肠性氮质血症：血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 48h达到高峰，一般不超过143mmolL(40mgdl)，34天恢复正常。,血象变化：Hb早期无变化，34h后失血性贫血WBC在出血后2 5h升高，可达(10 20)109L，血止后2 3天恢复正常。,发热：但一般不超过385，可持续35天。,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科疾病特点,危重病人多 生活不能自理病人多 病人病情变化快 治疗复杂，治疗量大 各种管道多 仪器设备多,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科疾病主要症状体征,咳嗽 咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科病情观察要点,咳嗽的观察：咳嗽的性质：干性咳嗽、湿性咳嗽发作的缓急、持续时间、音色。注意有无咳嗽、咳痰无力,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科病情观察要点,咳痰的观察：观察痰液的外观、量、气味、粘稠度，是否易咳出，与体位，进食的关系。多于100毫升则是大量痰。,白色脓性痰-恶臭痰-红棕色痰-铁锈色痰-巧克力色痰-粉红色泡沫痰-砖红色胶冻样痰-黄色脓性痰-,支气管炎厌氧菌感染肺结核肺炎球菌肺炎阿米巴脓肿急性肺水肿克雷白杆菌肺炎支气管扩张/肺脓肿,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科病情观察要点,肺源性呼吸困难的观察：呼吸困难的特点：吸气性、呼气性、混合性呼吸的频率、深度、节律胸部特征：有无三凹征神志面容与面色表情,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科病情观察要点,咯血的观察：咯血量1.痰中带血2.少量咯血：500ml/d，或一次300500ml,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科病情观察要点,咯血的观察：观察咯血量、颜色、性质、出血速度观察生命体征及意识状态观察窒息征象 有无胸闷、烦躁、气急、发绀、面色苍白、大汗淋漓等窒息前症状,危重病人观察与护理,七、掌握专科病情观察要点,呼吸专科病情观察要点,胸痛的观察：疼痛的部位、性质和程度疼痛加重和减轻的因素疼痛持续、缓解、再发的时间等。,胸膜炎-尖锐刺痛或撕裂痛，深呼吸咳嗽时加重肺癌-闷痛或隐痛肺炎-伴咳嗽、咳痰、呼吸困难,危重病人观察与护理,七、掌握