最新：慢乙肝中国防治指南文档资料.ppt
临床诊断,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染根据HBV感染者的血清学，病毒学，生化学试验及其他临床和辅助检查结果，慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎（HBeAg阳性及HBeAg阴性）乙型肝炎肝硬化（代偿期及失代偿期肝硬化）携带者(慢性HBV携带者及非活动性HBsAg携带者）隐匿性慢性乙型肝炎,病理学诊断,慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S)，可参照 2001年病毒性肝炎防治方案 慢性乙型肝炎组织炎症坏死的分级国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用Ishak,Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效,治疗的总体目标,慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少和肝脏失代偿，肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,抗病毒治疗的适应证,抗病毒治疗的一般适应证包括：HBV DNA105拷贝/ml（HBeAg阴性者为104拷贝/ml）ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN如ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI评分4分，或G2炎症坏死 对达不到上述治疗标准者，但有以下情形者，也应考虑抗病毒治疗：ALT大于正常上限且年龄40岁。ALT持续正常且年龄40岁，建议肝活检，如炎症坏死G2,或纤维化S2,积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展证据（如脾脏增大），建议肝活检，必要时给予抗病毒治疗。,抗病毒治疗的应答,单项应答病毒学应答：血清HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降2log10血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换生化学应答：指血清ALT和AST恢复正常组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值,抗病毒治疗的应答（续）,时间顺序应答初始或早期应答：治疗12周时的应答。治疗结束时应答：治疗结束时应答。持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到（PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高。复发：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。,抗病毒治疗的应答（续）,联合应答完全应答：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出（PCR法）和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出（PCR法）部分应答：介于完全应答与无应答之间。无应答：未达到以上应答者。,抗乙肝病毒药物,干扰素类普通干扰素a聚乙二醇干扰素a核苷（酸）类似物拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦替诺福韦酯,抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类,治疗前应检查：生物化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规病毒学指标，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压排除自身免疫性疾病尿人绒毛膜促性腺激素（hCG)检测以排除妊娠,抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类,治疗过程中应检查：开始治疗后的第一个月，每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束生化指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次病毒学指标，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA每3个月检测1次甲状腺功能，血糖和尿常规等指标定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。,抗病毒治疗的监测和随访：核苷（酸）类似物,治疗前应检查：生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平 根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性：生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标,免疫治疗,免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3),抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者,对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗非活动性HBsAg携带者一般不需治疗，但应每6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查。,抗病毒治疗：HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）,普通IFN 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物PegIFN-2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。剂量应根据患者耐受性等因素决定拉米夫定 100 mg，每日1次口服。当达到HBV DNA(PCR法)低于检测下限，ALT复常，HBeAg血清学转换，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变者可以停药(II)，但延长疗程可以减少复发。阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定(II)。恩替卡韦 0.5mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定,抗病毒治疗：HBeAg阴性慢性乙肝患者,HBV DNA 定量 1104拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBV DNA(PCR法)，ALT复常此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗,抗病毒治疗：HBeAg阴性慢性乙肝患者（续）,普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年(I)PegIFN-2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年(I)阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，当达到 HBV DNA(PCR法)低于检测下限和ALT正常时至少巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变可以考虑停药(II)。由于停药复发率高，可以延长疗程。拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯(II)恩替卡韦 0.5mg，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯,抗病毒治疗：代偿期乙肝肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/ml，ALT正常或升高治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III),抗病毒治疗：失代偿期乙肝肝硬化患者,治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(II)对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，应选用乃要发生率低的核苷(酸)类似物，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物(II-2),抗病毒治疗：应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其它核苷(酸)类似物。化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情停药时间(II-1,II-3)，一般在疗和免疫抑制剂治疗停止后维持6个月。,抗病毒治疗：儿童患者,12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I),妊娠相关情况处理,育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，治疗期间应采取可靠避孕措施在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠者，若用的是拉米夫定或其它妊娠B类药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙肝发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。,抗炎保肝治疗和抗纤维化治疗,抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。有研究表明，经IFN或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。,治疗药物的选择和疗程,慢性乙型肝炎,代偿性肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,ALT2ULNHBV DNA1105拷贝/ml,ALT2ULN,ALT2ULNHBV DNA1104拷贝/ml,普通IFN 或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦,观察，ALT升高或肝组织学检查有中重度炎症者可考虑治疗,普通IFN 或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦,失代偿期肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷(酸)类似物,患者随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况,指南所依据的证据级别,级别 定义,I 随机对照试验II-1 非随机对照试验II-2 队列或病例对照分析研究 II-3 多时点病例系列分析，结果明显的非 对照试验 III 权威的观点及描述流行病学研究,谢谢！,
