最新：第33章 急性化脓性腹膜炎张海山文档资料.ppt

掌握急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现和治疗。熟悉急性弥漫性腹膜炎的非手术治疗和手术治疗的方法熟练掌握腹腔脓肿的诊断和治疗原则。,教学大纲,急 腹 症,急腹症（acute abdomen）是指以急性腹痛为主要表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病的总称。具有发病急、进展快、病情重、病因复杂的共同特点。一旦延误诊断，或治疗方法不当将会给病人带来严重危害甚至死亡。,急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症,概 要,腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。Peritonitis is inflammation of the peritoneum and peritoneal cavity and is most commonly due to a localized or generalized infection.由细菌、化学、物理损伤等引起原发性、继发性弥漫性、局限性,一、腹膜的解剖生理概要,（一）解剖腹膜（Peritoneum）是一层相互连续的很薄的浆膜.分脏层和壁层.脏腹膜（Visceral Peritoneum）覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配.对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感.脏层腹膜受刺激常会伴有恶心、呕吐（迷走神经）壁腹膜（Parietal peritoneum）覆盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确.,腹腔:大腹腔-壁层和脏层腹膜之间腔隙.,图1 腹膜解剖模式（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）,腹 膜 腔 大腹膜腔 小腹膜腔（小网膜囊）epiploic foramen Winslow 孔腹膜吸收功能,女性男性,网膜孔,解剖生理概要,小腹腔胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.,图2（引自瑞金教学网站）,ANATOMY AND PHYSIOLOGY,The peritoneal cavity is subdivided into interconnected compartments or spaces by 11 ligaments and mesenteries.The peritoneal ligaments or mesenteries include:the coronary,gastrohepatic,hepatoduodenal,falciform,gastrocolic,duodenocolic,gastrosplenic,splenorenal,and phrenicocolicligaments and the transverse mesocolon and small bowel mesentery.These structures partition the abdomen into nine potential spaces:right and left subphrenic,subhepatic,supramesenteric and inframesenteric,right and left paracolic gutters,pelvis,and lesser space.,Figure 41-10 Peritoneal ligaments and mesenteric reflections in the adult.These attachments partition the abdomen into nine potential spaces:right and left subphrenic,subhepatic,supramesenteric and inframesenteric spaces,right and left paracolic gutters,pelvis,and omental bursa(shown in inset on right side of illustration).,图3（引于人体解剖彩色图谱人民卫生出版社）,网膜(Omentum):大网膜(Greater omentum)连接胃与横结肠悬垂于小肠前,又称胃结肠韧带.小网膜（Lesser omentum）连接肝胃十二指肠的腹膜.,血管:动脉肋间动脉和腹主动脉分支.静脉回流入门静脉和下腔静脉.,腹膜理化特点：扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。皱襞多，面积1.72m2双向半透性膜正常渗出：淋巴细胞、巨嗜细胞和脱落上皮细胞。,（二）生理功能:,分泌功能每日约分泌150 ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.防御功能渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.,The circulation of fluid within the peritoneal cavity is driven in part by the movement of the diaphragm.These intercellular pores(termed stomata)communicate with lymphatic pools within the diaphragm.Lymph flows from these diaphragmatic lymphatic channels via subpleural lymphatics to the regional lymph nodes and,ultimately,the thoracic duct.Relaxation of the diaphragm during exhalation opens the stomata,and the negative intrathoracic pressure draws fluid and particles,including bacteria,into the stomata.Contraction of the diaphragm during inhalation propels the lymph through the mediastinallymphatic channels into the thoracic duct.It is postulated that this“diaphragmatic pump”drives the movement of peritoneal fluid in a cephaladdirection toward the diaphragm and into the thoracic lymphatic vessels.This circulatory pattern of peritoneal fluid toward the diaphragm and into the central lymphatic channels is consistent with the rapid appearance of sepsis,二.概述,(一).定义 急性化脓性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)是一种常见的急腹症。是由细菌、化学、物理损伤引起的腹膜急性炎症。,(二).分类1.按病因分类细菌性(Bacterial peritonitis)非细菌性（Non-bacterial peritonitis）2.按临床经过分类：急性腹膜炎（Acute peritonitis）亚急性腹膜炎（Sub-acute peritonitis）慢性腹膜炎（Chronic peritonitis）,3.按发病机制分类原发性腹膜炎(Primary peritonitis):继发性腹膜炎(Secondary peritonitis):4.按范围分类局限性(Localized peritonitis)弥漫性(General peritonitis),三、急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。,图4（引自瑞金教学网站）,（一）病因,1.继发性腹膜炎（secondary peritonitis)常见的原因：腹腔内器官穿孔、损伤引起的腹壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒性剧烈。,图5 继发性腹膜炎常见原因,2.原发性腹膜炎（primary peritonitis),又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径 血行播散：多见于婴儿和儿童。上行性感染：发生于女性。直接扩散：泌尿系感染。透壁性感染：机体抵抗力降低时多见。,病理生理,腹膜充血、水肿并失去光泽。接着产生大量的清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变浑浊而成脓液。,腹膜炎的结局,取决于两个方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。抵抗力强者，可与周围器官及大网膜发生粘连，病灶局限，可吸收或局限性脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。抵抗力差而治疗不及时的病人发生多器官衰竭而死亡。,腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换,抗利尿激素,尿量,心排量,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病理生理,（三）临床表现,1.症状腹痛(abdominal pain)持续性剧痛 其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.恶心、呕吐(nausea and vomiting)早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。体温 和 脉搏 发热(fever)感染中毒症状 全身反应(general reaction)表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。,2.体征 一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清,腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。,板状腹-木板样强直肝浊音界缩小或消失腹膜炎三联征膈下游离气体,(四).辅助检查,1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.B超：腹内有不等量的液体。4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.阴道检查或后穹隆穿刺。6.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。,腹腔诊断性穿刺 可以通过穿刺液的性质判断病因：草绿色透明-结核 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,（五）诊断,1.有无腹膜炎存在病史体征白细胞计数及分类腹部X线检查B超检查。腹腔穿刺后穹隆穿刺检查。,2.性质 继发性:病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌。原发性:先有上感或其他感染病史,先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。,诊断性腹腔穿刺术示意图,肝破裂,胰头,十二指肠周围积气积液,肋骨骨折,膈下游离气体,血管造影显示肾损伤,1.非手术治疗 适应证:病情轻，病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。方法：体位禁食、胃肠减压纠正水电解之紊乱。防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。补充热量和营养支持,（六）治疗,2.手术治疗 适应证：非手术治疗68小时后不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。,手术治疗要点：,完善术前准备处理原发病灶 彻底清理腹腔 充分腹腔引流积极术后处理：同保守治疗部分,放置腹腔引流管的指征,坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。手术部位有较多的渗液或渗血。已形成局限性脓肿。,腹腔脓肿（abdominal abscess）,脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。,分 类,膈下脓肿（subphrenic abscess)盆腔脓肿(pelvic abscess)肠间脓肿(interloop abscess),一、膈下脓肿,脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。,（一）病理生理：,平卧时膈下部位最低，脓液易积聚于此。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。,图6 膈下间隙（引自瑞金教学网站）,图7 腹腔脓肿好发部位,解剖概要,矢状切面,额面切面,横切面,（二）临床表现,1.全身症状：发热。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。3.常伴有胸腔积液,3.体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿,（三）诊断,病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。在B超或X线指引下行诊断性穿刺,CT scan,B-ultrasound,图8,（四）治疗,1.经皮穿刺插管引流术 与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术 切口选择要适当（B超、CT定位）经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。,图9,图10（引自瑞金教学网站）,CT引导下细针穿刺抽脓置管,图11 经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置,图12 经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿,二、盆腔脓肿,（一）临床特点：盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状。,B-ultrasound,CT scan,图13,（二）治疗,非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓 2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）,图14 穿刺抽脓,图15 扩大切口充分引流,阴道镜下后穹隆脓肿穿刺,三、肠间脓肿,指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发，可多发，可出现粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术。,END结束,