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第三章 疼痛的诊断学基础,第一节 理学诊断,一、病史采集 病史采集是医生通过对病人或有关人员的系统询问而获取临床资料的一种诊断方法。一个完整详细的病史对疼痛性疾病的诊断与治疗十分重要。临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细地询问病史，获得完整准确的病史资料，仔细地观察和检查以及辅助检查。此外，性别、年龄、职业与疼痛性疾病的发生也有很大的关系。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面：,(一)疼痛的部位 疼痛部位和病变的部位有密切关系，对疼痛的诊断，首先应了解疼痛的部位。皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器，患者很容易准确地指出病变的部位，但是某些内脏器官所引起的牵涉痛及放射痛等，往往表现在远离该器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如颈椎间盘突出，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感；腰椎间盘突出，疼痛可放射至单侧或双侧下肢，有时有麻木感。因此，在诊断疾病时，不能仅根据疼痛的部位即确诊，还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。,(二)疼痛的性质 一般把疼痛描述为刺痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、胀痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牵涉痛、持续性痛、间歇性痛、阵发性痛、蚁行感等。不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点。例如，腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、尿路结石梗阻；躯干局部皮肤带状灼痛、刺痛伴感觉异常要警惕带状疱疹初期。但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，应注意鉴别。,(三)疼痛的程度 疼痛的程度受个体耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素影响。一般把疼痛分为轻度、，中度、重度和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人陈诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。(四)疼痛发作的时间特点 疼痛疾病的起病或发作的急缓都有各自的特点，有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时间较短暂；三叉神经痛往往发作急骤，持续数秒、数分、数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。,(五)疼痛的影响因素 疼痛常常与季节、时辰、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎常在天气变化时发作。了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。,(六)疼痛的伴随症状 疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤；腰痛伴有下肢麻木、酸胀感，多为腰椎退行性改变；颈痛伴沉重感、上肢麻胀感，多为颈椎病。肩关节疼痛伴活动受限，多见于肩周炎,(七)疼痛的诱因和缓解因素 疼痛常因某些因素诱发或缓解，如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史。心绞痛可因劳累或情绪激动而诱发，停止活动和含化硝酸甘油可缓解。了解各种疼痛的诱因和缓解因素，有助于对病变部位、性质及病因的判断,诊断疼痛性疾病与内、外科一样，还应按诊断学的要求询问既往史、个人史、婚姻史、月经史(女性)、生育史、家族史、流行病学史等。,二、体格检查 疼痛和疼痛性疾病的体格检查除作一般的检查外，重点是神经系统及运动系统的检查。,(一)一般检查 一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对疼痛患者重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动，头痛患者应注意血压。,1表情 有痛苦面容者表明疼痛较重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多变。2体位 是指患者在休息状态下身体所处的位置。可分为自动体位、被动体位、强迫体位。强迫体位常与疼痛有关，疼痛患者为减轻疼痛常被迫采取以下几种体位：强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫立位；辗转体位,3姿势 指举止状态而言，常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势，如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变，腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲姿势，腰痛时腰部伸直活动受限。,(二)神经系统检查 1脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的主要有以下脑神经：(1)动眼神经、滑车神经、展神经：检查时注意观察两侧眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤；观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等，瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。,(2)三叉神经：应注意触、痛、温度、感觉功能和咀嚼运动。三叉神经病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍，在受损的眼支的眶上孔，上颌支的眶下孔和下支的颏孔可有压痛。(3)面神经：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。感觉障碍见于面神经瘫痪。(4)舌咽神经及迷走神经：检查腭垂(悬雍垂)是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感，上述检查出现障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。,2感觉功能检查 检查感觉功能必须取得患者合作。为避免患者的主观作用，检查时应让患者闭目，要注意两侧及上、下对比。感觉功能检查的主要内容如下：浅感觉，要注意触、痛、温度感觉及左右侧对比；深感觉，注意震动感、两侧对比部位及移动方向,(三)运动系统检查 许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。运动系统检查需作到全面的望、触、动和量诊的综合检查，并进行左右对比，由局部及全身。必要时还需进行某些特殊检查。主要的运动系统检查有以下几部分：,1颈椎关节的检查 正常人颈部前屈范围为3545，后仰3550，左右侧屈各45，左右旋转各6080。2肩关节检查 观察双肩外形是否浑圆、对称；是否有肿胀、隆起、凹陷；检查是否有肌肉萎缩、关节脱位。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90，伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈70一90，后伸45，内旋70一90，外旋4090，内收2040，外展90，外展上举180,3肘关节检查 观察两侧是否对称，有无肌萎缩或畸形，有无肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常活动范围为伸直180，屈曲135150，后伸010，前臂旋前80一90，旋后8090。,4腕关节检查 观察手的自然位置和功能位是否正常。让患者置腕关节于中立位，手与前臂在一直线上，手掌向下，正常活动范围为背伸3560，掌屈5060，向桡侧倾斜2530，向尺侧倾斜3040。5胸腰椎关节检查 注意患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有否侧弯畸形等。检查活动度时，让患者直立位，正常前屈90，后伸30*，侧屈左右各2030。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右旋转30。,6髋关节检查 从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与髋关节及股骨颈与相邻组织的关系，是否有压痛点及肿物。活动度测量：让患者平卧、下肢自然伸直，正常活动范围为屈曲130140；俯卧位伸展1015，过伸时达15一20；仰卧位外展30一45，内收2030，内旋40一50，夕r、旋3040。,7膝关节检查 注意患者的步态、下蹲(正常成人膝关节有5过伸，女性有10过伸，男性有510的生理性外翻角)是否正常；有否“X”或“O”形腿畸形，有无囊肿、积液、肌萎缩等。活动度测量：让患者的大腿与小腿成一直线，正常活动范围为屈曲120150，伸直0，过伸510，小腿内旋(屈曲90时被动运动)20*一30，小腿外旋(屈曲90时被动运动)6一8。,8踝关节检查 注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90，正常踝足部关节活动范围为踝背屈2030，踝跖屈4050，足内翻30，足外翻30一35，跖趾关节背伸45，跖趾关节跖屈3040。,(四)运动系统特殊检查 1叩顶检查 患者端坐位，检查者手掌置于患者头顶，右手握拳叩击患者左手背，如出现患肢放射性疼痛为阳性，常用于颈椎病检查。2臂丛牵拉试验 患者端坐位，头偏向健侧，颈略前屈，检查者一手扶患者头部，另一手紧握患肢腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现疼痛及放射性麻木感者为阳性，常用于颈椎病或颈椎间盘突出症的检查。,3颈项部拔伸试验 患者端坐位，两上肢放松，检查者双手分别置于患者头部左右耳后，双手夹紧颈项向上提起头部，如患者颈部出现疼痛而麻木减轻者为阳性，用于颈部疾病检查。4直腿抬高试验(Laseque sign)患者仰卧，患腿伸直，踝关节自然位，检查者一手托起患侧足跟后侧，使患腿抬高，正常可抬高至7090。如患肢抬高不到60即出现闪电样牵拉痛者为阳性；如抬高40出现疼痛者为强阳性。直腿抬高试验阳性常见于椎间盘突出症,5直腿抬高加强试验(Bragard sign)在直腿抬高试验的基础上，直腿抬高到患者尚未感到疼痛的最大限度时，检查者突然用力使踝关节背屈，如患者出现剧烈放射性疼痛者为阳性。直腿抬高加强试验用于区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。6“4”字试验 也称Patricktest、盘腿试验。患者仰卧，患侧屈膝90，其踝部放在对侧腿膝上部，检查者向患侧推压病侧膝部，如患侧腰骶部出现疼痛者为阳性。若髋关节痛为髋关节病变；或骶髋部痛，则可能为骶髋关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。,7浮髌试验 患肢膝伸直，检查者一手挤压髌上囊，另一手示中指向下压髌骨，如髌骨上下弹动为阳性，表示膝关节内有积液。8骶髂关节压迫试验 患者侧卧，患侧向上，检查者两手重叠压迫大转子和髂骨处，如病人骶髂关节出现疼痛者为阳性，常用于检查骶髂关节的疾病,9床边试验(Gaenslensign)也称骶髂关节分离试验、分腿试验。患者仰卧于诊查床，双手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者双手分别扶患者的两膝，使其向相反方向分离，若骶髂关节出现疼痛者为阳性，提示骶髂关节有病变。,第二节 影像学诊断,影像学诊断在疼痛性疾病的诊断与鉴别诊断中占有重要地位。许多疼痛症状都与器质性病变有关，例如椎管内占位、腰椎间盘突出、膝关节病变、椎管狭窄等，若没有影像学的检查，有时是难以正确诊断的。目前常用的影像学检查方法有X线摄影、电子计算机体层成像、磁共振成像、超声波检查等。影像的动态观察亦可诊断某些功能性病变，如血流方向、速度及血管舒缩功能方面的异常等。,一、X线摄影 X线摄影(radiography)是影像学诊断的基本手段，适合于任何部位。X线摄影能显示2mm以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变。尤其对大多数骨关节疾患，依据平片表现可作出定性、定量或定位性诊断。正位片和侧位片是最基本的投照体位，如检查颈、胸、腰、膝关节等骨关节的疾病有时需要加斜位或功能位片。观察X线平片要按照一定的顺序，全面、仔细阅读分析，密切结合临床资料以及其它影像学检查,二、电子计算机体层成像 电子计算机体层成像(computerizedtomography，CT)如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每片各自独立构成图像。CT扫描对骨质的分辨较好，无上下结构的重叠(除颈椎外)和干扰，密度的测量准确而恒定，但对软组织的分辨较差，需要进行增强扫描。断面像由象素排列成矩阵(512X 512)，每个象素反映了一定体积内结构的平均密度，若该象素含有两种密度的结构，则象素密度介于中间，此即为部分容积效应。因CT绕人体一周扫描，经常只能作与人体长轴垂直的横断面像。,CT具有高密度分辨率的特点，适用于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸、腰椎椎管病变的诊断。CT扫描用于椎间盘突出症的检查有一定的诊断价值，可观察到椎间盘向后方即椎管内突出和向四周膨出的情况，硬膜囊是否受挤压，黄韧带有无肥厚，椎板的上下关节突是否增生肥大，椎板峡部是否断裂，侧隐窝是否狭窄及出现一侧或两侧神经根肿胀等。增强效应是指静脉快速注射大剂量含碘造影剂，以提高组织密度和分辨率，反映组织或病灶的血供、微循环通透性和屏障状况,三、磁共振成像(一)磁共振的基本概念 磁共振成像(magnetic resonance imagine，MRl)是利用原子核在磁场内的共振而产生影像的一种新的诊断方法。MRI的基本成像原理是将人体安置在强磁场中，使体内氢原子的质子磁化、定向，并以一定的频率围绕磁场方向运动，在此基础上给予质子振动频率相同的射频脉冲，以激发质子磁矩，使之偏转，产生纵向和横向驰豫。接收线圈接收质子驰豫产生的信号，通过放大，并输入计算机进行图像重建,(二)磁共振的特点 1MRI序列 不同的脉冲和梯度场方式所构的图像信号强度差异甚大，其临床用途可根据不同的器官组织进行选择。2MRI断面方向 具有随意性，在不改变体位的情况下，可行任何方向的横断面、矢状面、冠状面和斜断面，有利于准确和全面地了解各种结构的解剖关系。3与CT共同特点 MRI像由象素排列成矩阵，象素存在部分容积效应。正确地调整窗位和窗宽才能获得最佳的组织对比。心搏，呼吸和不自主运动是产生伪影和影响图像质量的重要因素。MRI的增强原理不同于CT，但效果一致。,(三)磁共振的适应证与禁忌证 磁共振的适应证很广，对神经系统疾病及血管病变的诊断有独到的优点。在疼痛性疾病的诊断方面，应用于椎管疾病、骨骼肌肉疾病、膝关节疾病很有价值。磁共振检查有严格的禁忌证。安装心脏起搏器者禁忌作MRI检查，凡体内留有金属伪体或金属异物者不宜作MRI检查。监护仪、呼吸机等电子设备也不能带人磁共振检查室。,四、超声诊断 超声诊断(ultrasonicdiagnosis)是利用超声在人体内不同两种相邻组织(介质)中传播时，由于不同的声阻抗，在两种组织的界面上产生界面反射，并形成能分辨的图像的原理进行检查的方法。,目前，超声诊断的种类有：A型、B型、M型、D型、C型、P型超声。其中B型超声最常用。超声诊断具有非损伤性、重复性，病人无痛苦，价格较低廉的优点，常用于肝、胆、脾、胰、肾、膀胱、子宫、附件、前列腺的检查。在疼痛性疾病中，可作为半月板损伤、椎间盘突出的首选检查方法。但由于超声对骨骼的分辨效果较差，所以在诊断脊柱、椎管疾病(包括腰椎间盘突出症)时受一定限制，应结合临床及其它影像学表现确诊,第三节 实验室诊断,实验室检查(1aboratory examination)项目很多，应根据疾病需要，有目的、有选择性地采用。,1血常规 血红蛋白和红细胞总数降低见于类风湿性疾病、溶血性贫血。白细胞总数和中性分叶核细胞增高见于炎症。2尿常规 尿蛋白红、白细胞有助于泌尿系炎症、结石、肿瘤的诊断；尿淀粉酶、尿酮体、尿糖测定有助于急性胰腺炎的诊断。铅、砷、汞、氟定量有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断。,3红细胞沉降率(ESR)正常值为015mmh(Westergren法，女性为020mmh)，增高见于结核、风湿、类风湿病、急性心肌梗死、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等。4抗链球菌素“()”试验(ASO)正常值400U，增高者见于活动性风湿病、多发性骨髓瘤、肾炎等。5类风湿因子试验(RF)正常为阴性，阳性(70以上)见于类风湿性关节炎、结缔组织疾病、结核病等。,6血尿酸检查(UA)正常值男性为4582mgl，女性为3065mg/dl(磷钨酸盐法)，增高者见于痛风。7血清碱性磷酸酶(AKP)正常值270UL(连续法)，增高见于骨肿瘤、肿瘤术后复发、阻塞性黄疸、肝疾病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺瘤。8血清酸性磷酸酶(ACP)正常值为14U(KingArmstrong法)，增高见于变形性骨炎、原发性骨瘤、前列腺癌、甲状旁腺功能亢进、溶血性贫血等。,C反应蛋白(CRP)正常时定性试验阴性，定量试验lOOugL，增高常见于组织炎症、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、小儿慢性关节炎、关节强直性椎骨炎、骨肿瘤、红斑狼疮、恶性肿瘤等。,第四章 疼痛的药物治疗,药物治疗是疼痛治疗的最基本，最常用的方法 在现代疼痛学领域中，常用的疼痛治疗药物有：麻醉性镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部麻醉药、神经破坏药、糖皮质激素以及一些其它药物。,第一节 麻醉性镇痛药,概念:通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用，连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物。麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药。分类:1 阿片受体激动药 2 阿片受体激动拮抗药 3 阿片受体拮抗药。,吗 啡,镇痛机制:通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用.作用时间:肌注后1530分钟起效，4590分钟产生最大效应，镇痛作用时间为46小时。剂型:片剂、胶囊、针剂，控缓释片、高浓度口服液、栓剂 给药途径:经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药。,吗 啡,适应症:急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛用法:成人每次5lOmg。肌注或静脉注射用于急性剧烈性疼痛。用于术后和癌性镇痛时，常通过硬膜外腔或静脉给药，可单次给药或使用镇痛泵持续给药。此外，吗啡还有明显的镇静和镇咳作用。,吗 啡,不良反应 1 呼吸抑制 2 对平滑肌的激动作用。对平滑肌的激动作用可使胃肠道、胆道、支气管、输尿管和膀胱的平滑肌张力增高以及发生痉挛，产生恶心呕吐、便秘、尿潴留等症状，这是临床使用中最常见的并发症。3 成瘾性和耐受性,吗 啡,疼痛治疗中，常在吗啡中加入一些药物，如可乐定、氯胺酮等，目的是为了减少吗啡的副作用和吗啡的用量，提高吗啡的镇痛效果。急性吗啡中毒或严重呼吸抑制的拮抗:可用阿片受体拮抗剂纳洛酮(naloxone)对抗以及进行呼吸支持。,吗 啡,禁忌:婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者应禁止使用吗啡。,哌 替 啶,哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)、唛啶(meperidine)、地美露(demerol)，是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂。作用机制:为阿片受体激动药，与吗啡相同，其镇痛作用相当于吗啡的110，肌内注射50mg，可提高痛阈50；肌内注射125mg，可提高痛阈75，相当于吗啡15mg的效应。哌替啶肌肉或皮下注射10分钟起效，作用时间为24小时。,哌 替 啶,适应症:主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛。在急性剧烈性疼痛的治疗上，比吗啡常用，而用于术后和癌性镇痛上，其镇痛效果没有吗啡好，故较少使用。用法:成人每次50lOOmg。肌注或静脉注射常用于治疗急性剧烈性疼痛。哌替啶也可以通过椎管内给药治疗术后疼痛和癌痛。,哌 替 啶,不良反应:与吗啡基本相似，但程度比吗啡轻，常见的有头昏、头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制和成瘾性。哌替啶对平滑肌的激动作用弱于吗啡，故很少引起便秘和尿潴留。拮抗:纳洛酮可拮抗哌替啶的严重副作用。禁忌:婴儿、颅脑损伤、颅内高压、肺功能不全、严重肝功能障碍者禁用哌替啶。注意：哌替啶对局部组织产生较强的刺激性，故不宜皮下注射。,芬 太 尼,芬太尼(fentanyl)为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，通过激动阿片受体产生镇痛作用。药理特点:芬太尼属于强效麻醉性镇痛药，镇痛效力为吗啡的80100倍。起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15分钟起效，作用时间12小时。,芬 太 尼,适应症:芬太尼在疼痛治疗中主要用于术后镇痛和癌性止痛，1 常通过硬膜外腔或静脉连续给药，适合用镇痛泵进行病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)。2 近年来推出的芬太尼透皮贴剂多瑞吉(durogesic)，使用方便，镇痛效果确切，每片贴剂能提供持续72小时的镇痛作用，尤其适用于癌痛的治疗。,芬 太 尼,芬太尼的衍生物舒芬太尼(sufentanil)、阿芬太尼(alfentanil)和瑞芬太尼(remifentanil)，这些新一代的芬太尼制剂具有镇痛效能更强，作用时间更短，清除率更快，对呼吸、循环和肝肾功能影响更小等特点，已在临床上广泛应用。,芬 太 尼,不良反应:恶心、呕吐、呼吸抑制，静脉注射过快时可引起病人胸壁肌僵直和心动过缓。此外，芬太尼尚有弱的成瘾性，应警惕。禁忌:1 患有支气管哮喘、重症肌无力症的患者应禁用芬太尼。2 孕妇、心律失常患者应慎用。3 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用,二氢埃托啡,二氢埃托啡(dihydroetorphine)为东罂粟碱(oripavine)的衍生物，是纯粹的阿片受体激动剂，是目前所有镇痛药中镇痛作用最强的药物，其镇痛作用为吗啡的12 000倍，但药效维持时间较短，安全系数比吗啡大。药理特点:舌下含服起效快，口服给药效果差，故二氢埃托啡多通过舌下含服给药。舌下含服的显效时间为1020分钟，作用维持时间约24小时。,二氢埃托啡,适应症:二氢埃托啡主要用于各种剧烈性疼痛的治疗，尤其适用于平滑肌痉挛所致的绞痛和癌症镇痛。此外，二氢埃托啡还具有镇静、催眠和解痉作用，可用于诱导麻醉和戒毒。用法:舌下含服给药每次2040ug，34小时可重复再用，最大剂量为每次60ug，一日用量为180ug。二氢埃托啡连续用药时间不得超过1周，晚期癌症病人用药不应超过1个月。,二氢埃托啡,不良反应:常见的有头晕、乏力、恶心、呕吐，偶尔见呼吸减慢。连续使用可出现成瘾性和耐药性。禁忌:颅脑外伤、肺功能不全者禁用二氢埃托啡。肝肾功能不全者应慎用。拮抗:急性中毒时可用烯丙吗啡或纳洛酮解救。,羟 考 酮,羟考酮（oxycodone）又称羟二氢可待因，为中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。羟考酮口服吸收快，120分钟血药浓度达高峰，半衰期23小时。泰乐宁：每粒含盐酸羟考酮5mg对乙酰氨基酚500mg,羟 考 酮,不良反应：头晕，嗜睡，恶心；慎用:肝肾功能不全，严重甲减，前列腺肥大和尿道狭窄,可待因,可待因（codine）又名甲基吗啡作用机制：通过在体内转变为 吗啡而产生镇痛作用，其效应仅为吗啡的1/12，作用时间与吗啡相似。其镇痛作用有封顶效应。是中枢性镇咳药。适应症：中等度疼痛,美 沙 酮,美沙酮（美散酮，methadone）为阿片受体激动药，起效慢，30分钟起效作用维持时间长，68小时，有蓄积作用，可产生依赖。适应症：创伤性痛、癌性疼痛、外科手术后痛和慢性疼痛，尤其适用于神经病理性痛和戒毒治疗用法：口服每68h一次，一般575mg/次，3次/天，酌情调整。不良反应：轻度头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡。,第二节 解热镇痛抗炎药,解热镇痛药和抗炎镇痛药统称解热镇痛抗炎药(antipyreticanalgesicandantiin flammatorydrugs)，这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同，又称为非甾体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatory drugs，NSAIDs)。解热镇痛药与抗炎镇痛药又有所区别，前者的特点是解热作用突出，后者则是抗炎作用较强。,解热镇痛药的代表药：阿司匹林抗炎镇痛药的代表药：吲哚美辛、布洛芬、芬必得、双氯芬酸钠和奥湿克,阿司匹林,阿司匹林(aspirin)又名乙酰水杨酸(acetylsalicylicacid)，通过抑制体内前列腺 素的合成而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。口服给药约30分钟起效，作用时间为35小时。,阿司匹林,适应症:伴有炎症反应的慢性疼痛，如头痛、肌肉与骨骼疼痛、神经痛等。急性炎症性疼痛，如急性风湿热，阿司匹林能控制其炎症的渗出过程，改善炎症的症状，但不能改变疾病的进程，也不能预防肉芽组织及瘢痕的形成。阿司匹林还是治疗类风湿性关节炎的经典药物，给药后能迅速消炎、镇痛，减轻或延缓关节损伤的发展。,阿司匹林,用法:阿司匹林用于镇痛治疗时，成人每次剂量0310g，每隔34小时一次，每天总量不超过36g；儿童1020mgkg，每6小时一次。不良反应:胃肠道反应：最常见。可引起食欲不振、恶心、呕吐、消化道溃疡和出血等。对血液系统、肝肾功能亦有一定的影响，可抑制凝血酶原的合成，延长出血时间；能使转氨酶升高，肝细胞坏死以及造成肾功能的损害。阿司匹林还可引起过敏性反应、水杨酸反应(salicylism)和瑞氏综合征(Reyesyndrome)。,阿司匹林,禁忌:严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病患者、有出血史的溃疡病人应禁用阿司匹林。慎用：哮喘，过敏体质，溃疡病，G6PD缺乏，痛风，心、肝、肾功能不全，高血压。阿司匹林与多种药物有相互作用，冶疗时应谨慎给药。由于阿司匹林的副作用较多，故连续用药2周以上症状未见改善者，应选用其它药物。,阿司匹林,阿司匹林的复合剂型，如阿司匹林精氨酸盐(aspirinarginine)和阿司匹林赖氨酸盐aspirin DLlysine，又名赖氨匹林(venopirin)，即发挥阿司匹林的疗效，又降低其不良反应，且改变了阿司匹林传统的口服给药途径，通过肌肉注射或静脉注射给药，避免了口服对胃肠道的刺激，而且起效快，作用强，维持时间长，不良反应极小。赖氨匹林除可用于炎症性疼痛的治疗外，还可以用于手术后疼痛和癌性疼痛的治疗。,吲哚美辛,吲哚美辛(indometacin)又称消炎痛(indocin)，为人工合成的吲哚类抗炎镇痛药。吲哚美辛通过抑制体内前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿和解热镇痛作用。作用:抗炎作用比氢化可的松大2倍，口服吸收慢，约14小时血药浓度达峰值，作用时间为23小时。,吲哚美辛,适应症:吲哚美辛主要用于炎症性疼痛，如风湿性、类风湿性关节炎，肩周炎，滑囊炎，腱鞘炎等，也可用于其它疼痛性疾病的治疗，如头痛、肾绞痛、癌痛、痛经等。用法:成人每次2530mg，一日23次，最好在饭后服用。,吲哚美辛,不良反应:吲哚美辛的缺点是副作用大，对消化道产生的不良反应，可引起恶心、呕吐、消化不良、腹痛腹泻、溃疡穿孔、出血等；可引起头痛、眩晕、困倦等中枢神经系统症状；对肝功能有一定的损害作用，能使转氨酶升高；可以抑制造血系统，延长出血时间；可引起水钠潴留以及产生过敏反应。,吲哚美辛,禁忌:有活动性溃疡病、哮喘、癫痫、帕金森症、肝肾功能不全者禁用。高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇应慎用。,布 洛 芬,布洛芬(brufen)又名异丁苯丙酸(ibuprofen)，为苯丙酸类非甾体消炎镇痛药，与吲哚美辛一样，也是通过抑制前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。作用:服药后12小时血药浓度达峰值，作用时间为2小时。,布 洛 芬,适应症:布洛芬主要用于炎症性疼痛的治疗，其它全身性疼痛也可使用，但用于治疗痛风时，只起消炎、镇痛作用，并不能纠正高尿酸血症。用法:布洛芬成人用量为每次200400mg，一日34次，给药最大限量为每天24g。,布 洛 芬,不良反应:比吲哚美辛少而轻，偶有消化道不适、皮疹、过敏反应等，严重者也可引起消化道溃疡、出血和穿孔。禁忌:过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女、哮喘患者应禁用。有消化道溃疡病史者，出血倾向者，心、肝、肾功能不全者应慎用。,芬 必 得,芬必得(fenbid)是布洛芬的缓释制剂，通过有效地抑制前列腺素合成酶的合成产生解热、消炎、镇痛作用。作用:芬必得进人体内后逐渐释放，23小时血药浓度即达到峰值，血浆半衰期为45小时，血药浓度波动较少，能维持长达12小时的药效而无药物蓄积的趋向，故服药次数减少，早、晚各服1次即可。,芬 必 得,用法:芬必得的剂量为每粒胶囊300mg，每次12粒，每天早、晚各服一次。适应症:芬必得适用于慢性疼痛性疾病的治疗，如头痛、肩周炎、腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等，也可作为癌痛三阶梯治疗用药。不良反应与禁忌症:芬必得的不良反应和禁忌证与布洛芬相同。,双氯芬酸钠,双氯芬酸钠(diclofenac sodium)又称双氯灭痛，为苯丙酸类消炎镇痛药，其作用机制是通过抑制体内前列腺素的合成而产生显著的抗炎、抗风湿、解热和镇痛作用。药理特点:药效强，为吲哚美辛的225倍，不良反应轻，剂量小，个体差异小。口服给药后14小时血药浓度达峰值，作用时间为12小时。,双氯芬酸钠,适应症:主要用于关节炎性疼痛，如风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、脊椎关节炎等各种炎症所致的发热和疼痛。用法:成人用量为每次25mg，一日3次；肌注为每次75mg，一日1次。剂型:有胶囊、肠溶衣片、栓剂、针剂和乳胶剂等，各种剂型均有良好的镇痛效果。,双氯芬酸钠,不良反应:双氯芬酸钠的不良反应较多，但反应较轻，偶见消化道不适，皮疹、头晕、头痛等.禁忌证:与吲哚美辛相同。,奥 湿 克,奥湿克(arthrotec)主要成分为双氯芬酸钠，不同之处是加入了胃肠道粘膜保护剂米索前列醇(misoprost01)。药理特点:奥湿克为复合型肠溶衣片，每片内层含双氯芬酸钠50mg，外层含米索前列醇200ug。药物进入体内后，外层的米索前列醇首先脱落溶解在胃内，通过促进胃粘膜的血流量，促进胃粘膜的腺体分泌和碳酸氢盐的分泌，促进粘膜细胞的再生，抑制胃酸分泌，达到有效地保护胃粘膜的作用，免除了双氯芬酸钠对胃肠道的损害。,奥 湿 克,适应症:奥湿克是目前惟一适用于有胃肠道损伤高危险因素病人的非甾体类抗炎镇痛药。除用于各种炎症性疼痛之外，尤其适用于合并有胃肠道不适的疼痛病人使用。用法:成人每次服1片，一日23次。,奥 湿 克,禁忌:由于米索前列醇可引起子宫平滑肌的收缩，故孕妇、临产妇禁用。不良反应和其他禁忌证:与双氯芬酸钠相同。,第三节 局部麻醉药,局部麻醉药(10cal anesthetic)通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用，主要用于神经阻滞疗法。临床上使用的局部麻醉药种类较多，本节主要介绍疼痛治疗常用的利多卡因、布比卡因和罗哌卡因,利多卡因,利多卡因(1idocaine)又名赛罗卡因(xylocaine)，是酰胺类局部麻醉药，其药理 特点是穿透力强，弥散性好，起效快，局部注射后35分钟起效，作用时间短，约为4560分钟。,利多卡因,适应症:利多卡因用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛如头痛、颈肩痛、胸背痛和腰腿痛等。用法:利多卡因可局部注射，也可通过椎管内给药,给药浓度、剂量和次数应根据所治疾病来定。小儿用量应根据个体差异来计算.但一次给药最多不超过 4.0mg/kg,利多卡因,剂型:盐酸利多卡因和碳酸利多卡因。作用:盐酸利多卡因，其pH为3555，注入神经周围需经体内的体液缓冲到生理范围才释放出足够的非离子形式利多卡因，产生神经阻滞作用。碳酸利多卡因的pH为7277，含有C02，其神经阻滞作用较盐酸利多卡因强，特点是起效快，痛觉完全消失时间短，麻醉效果可靠，毒性作用并不增加。,利多卡因,用法:利多卡因用于治疗疼痛性疾病时，应明确其作用机制是镇痛而不是麻醉，因此，利多卡因的浓度和剂量应适当减少。注入过快或剂量过大时，病人可出现头昏、眼花、耳鸣、寒战，甚至发生局麻药中毒反应，应警惕。禁忌:肝功能不全、休克患者应禁止使用利多卡因。肾功能不全患者应慎用。,布比卡因,布比卡因(bupivacalne)又称丁吡卡因，为酰胺类局部麻醉药，其特点是麻醉起效慢，但效能强，作用时间长。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因强4倍。神经阻滞后510分钟起效，作用时间可达56小时。,布比卡因,适应症:布比卡因在神经阻滞疗法中主要通过骶管或硬膜外腔给药，常用于慢性疼痛的治疗、术后镇痛以及癌性止痛。用法:目前常通过硬膜外病人自控镇痛(PCEA)用于手术后的镇痛以及癌性止痛。常用浓度为0125015，一般不超过025。小儿一次给药量最多不超过20mgkg。,布比卡因,不良反应:偶尔会出现中毒反应，尤其是经骶管腔给药时，应警惕。注入血管会产生心脏毒性，严重时可致心搏骤停。禁忌:对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用布比卡因。,罗哌卡因,罗哌卡因(ropivacaine)又名罗比卡因、耐乐品(naropin)，是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，它是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药。罗哌卡因起效时间约为10分钟，作用维持时间为45小时。,罗哌卡因,优点:罗哌卡因最大的特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维，低浓度(02)时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即此时罗哌卡因主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小或无，患者术后即可进行四肢运动。,罗哌卡因,用法:罗哌卡因可通过局部注射，硬膜外腔给药或区域阻滞治疗急慢性疼痛，也可用PCA方法进行手术后的镇痛和癌性止痛。罗哌卡因尤适用于无痛分娩和产科镇痛常用浓度为02。不良反应:罗哌卡因的毒性比布比卡因小，对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低，而耐受性好，是一种较为安全的局部麻醉药，但注入血管时，也可发生毒性反应。禁忌:对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用罗哌卡因。严重肝功能不全、孕妇、12岁以下的儿童应慎用。,第四节 神经破坏药,神经破坏药(neurolyticdrugs)是指能对周围神经具有破坏作用，能毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。临床常用的神经破坏药主要有两种，即乙醇和苯酚。,乙 醇,乙醇(ethylalcoh01)又名酒精，疼痛治疗用的乙醇常为含乙醇995以上的无水乙醇，比重为0789。作用:无水乙醇作用于神经组织后，310天起效，镇痛作用一般维持24个月，个别可长达612个月。,乙 醇,适应症:无水乙醇主要用于顽固性疼痛，如三叉神经痛，癌性疼痛，以及反复性疼痛如反射性交感神经萎缩症的治疗。用法:无水乙醇可局部注射，也可经硬膜外腔、蛛网膜下隙给药，用量为每次055ml，可反复使用，直至达到满意的无痛效果。注意:无水乙醇注射时对神经组织产生较强烈的刺激性，因此注射前应该用局部麻醉药暂时阻断局部神经的冲动传导。,乙 醇,不良反应:最严重的是运动神经和交感神经的破坏，病人会产生面瘫，无汗，肢冷，运动功能丧失，大小便失禁等症状。此外，部分病人还出现神经再生或神经灭活不全等症状，此时原有的疼痛会重新出现或疼痛更加剧烈。禁忌:非破坏性疼痛治疗，不主张使用无水乙醇。,苯 酚,苯酚(phenol)又名石炭酸，为无色结晶，具有特殊气味的化合物。苯酚既是神经破坏药，又是杀菌剂。051苯酚溶液可作杀菌剂，12酚甘油溶液可作局部麻醉剂，5以上的苯酚溶液具有破坏神经的作用。临床上，常把苯酚溶于甘油中而得到酚甘油，常用浓度为710酚甘油。,苯 酚,用法:硬膜外腔注射酚甘油后510分钟疼痛减退，48小时内可能出现疼痛加重，然后疼痛消失。酚甘油镇痛作用维持时间与无水乙醇基本相同。酚甘油主要用于顽固性疼痛和癌痛的治疗，每次用量为710酚甘油032ml，可局部注射，也可经硬膜外腔、蛛网膜下隙给药，后者给药一般不超06ml。,苯 酚,特点:苯酚与乙醇在神经阻滞程度上有一定的差别，一般认为无水乙醇能产生完全性的神经破坏作用，从而彻底地阻断神经的传导。而苯酚由于浓度的不同，临床上常用其破坏性较低的浓度(7)，因而产生选择性阻滞，即只破坏感觉神经而较少影响运动神经，避免了运动神经被破坏后所出现的严重不良反应。,苯 酚,酚甘油作用于神经组织后，也有一定的神经灭活不全及神经再生现象，用药后仍可产生强烈的刺激性。不良反应和禁忌证:同无水乙醇,第五节 糖皮质激素,糖皮质激素(glueoeorticoid hormone)的药理作用广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能对代谢、中枢神经系统、血液和造血系统等产生影响。疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素种类较多，本节主要介绍常用的泼尼松龙、地塞米松、利美沙松和曲安奈德。,泼尼松龙,泼尼松龙(prednisone)又名氢化泼尼松、强的松龙，为人工合成的中效糖皮质激素.特点:抗炎和调节糖代谢作用较强，调节水、盐代谢作用较弱，局部注射后2030分钟起效，作用时间为34小时。,泼尼松龙,适应症:主要用于炎症性疼痛和免疫性疼痛的治疗，如各种关节炎，结缔组织炎，风湿和类风湿等。泼尼松龙可局部注射，亦可关节腔、硬膜外腔、骶管腔给药。用量:按关节大小及病情轻重来决定，每次可用5lOOmg，12日用一次。,泼尼松龙,不良反应:主要是可引起高血压，骨质疏松，胃和十二指肠溃疡出血，水钠潴留等 禁忌:肾上腺皮质功能亢进、肝功能不全、高血压病、糖尿病、溃疡病、精神病、骨质疏松症、严重感染、孕妇应禁用泼尼松龙。,泼尼松龙,注意:泼尼松龙为不溶于水的晶体，其注射用制剂为混悬液，在神经周围注射时应慎重，因为不论是注射泼尼松龙的原药液(25mgm1)还是稀释液(5mgm1)，一旦注入神经内膜下，立即聚积成块状晶体，46周后注射部位还可见其结晶体与组织紧密粘连，同时，神经结构也发生病变，轻者髓鞘松