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一、破 伤 风,破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素，而引起阵发性横纹肌痉挛的一种特异性感染。中医亦称为破伤风。,【病因病理】1、西医：伤口：动物咬伤、烧伤、挤压伤、冻伤、人咬伤、刺伤、外科手术等。病原菌：破伤风杆菌。破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌外毒素：痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。溶血毒素：损伤局部组织，但一般不影响伤口愈合。,2、中医：诸病源候论谓：“金疮得风”，说明必须具备创伤或感受风毒这两个因素。是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。金刃创伤，风毒之邪乘虚而入，由表入里，邪入经络，甚至内侵脏腑，引动内风而发病。溃疡失治，病邪内侵，特殊邪毒经疮面内侵，热郁于里,不得外透，内外合邪而发痉。肝血不调，筋失滋养 风邪入里传肝，肝血不足，血不荣筋而发痉；疾病后期，气血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。,【临床表现】有开放性创伤史，特别是伤道深而有异物者。潜伏期：长短不一，通常为610（12）天，亦有短于24h，或长达数周、数月或数年不等。潜伏期越短，症状越严重，愈后越差。前驱期：常有头痛、头晕，全身不适，乏力，多汗，烦躁不安等。特征性症状：咀嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发硬，反射亢进等前驱症状。此症状维持时间短（24h），常不易引起注意。,典型症状：横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。受累的次序多为下行性：从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。最早表现于咀嚼肌、然后依次为颈项肌、躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张，咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表情不能自如，口角向外下方向牵引，蹙眉，面部皱纹加深，呈苦笑面孔。继而颈项强直，头向后仰，不能作点头动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。,阵发性痉挛：在横纹肌持续性收缩的基础上，外界的任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性痉挛，发作时表现：患者面色紫绀，口吐涎沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐不止。抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分钟不等。持续时间越长、间歇时间越短，病情越严重，预后越差；反之，则预后较好。患者神志一般始终清醒。一般无高热，但病情严重时可有高热。,并发症：窒息、肺部感染、水电解质紊乱、酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌或颊部自我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。【诊断】外伤史+典型的临床表现，无破伤风免疫史。,下列情况属于重症：潜伏期过短，48h；全身痉挛发作较早：从局部症状出现起，24h；痉挛发作持续时间长，1分钟；或持续时间虽短，但频繁发作；出现高热、昏迷、肺部感染、心动过速等；用一般的镇静剂难以缓解痉挛发作者。,【鉴别诊断】化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。狂犬病 有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为“恐水病”。无颈项强直，角弓反张。,角弓反张,肌肉僵直,【治疗】治疗原则：消除毒素来源（伤口处理）中和游离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症。以下按照临床治疗的次序介绍如下：（一）控制与解除痉挛：1、保持环境安静，避免声光等刺激；,2、镇静、解痉：地西泮（安定）：优点：作用迅速，能解除肌肉强直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。其作用于脊髓网状上行激活系统和杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。在中型破伤风病人中，单用地西泮能降低氧耗量；在重型破伤风病人中，与其他药物联用能显著降低病死率。,用量：首次3040mg，静脉滴注，以后按照5.57mg/kg/d，静脉滴注，分8次给与。5d后视病情渐减量。忌早期停药或减量，以免病情反复。务必早期足量使用，超大剂量地西泮毒性低、排泄快，安全可靠，无明显干扰呼吸及循环等。,冬眠合剂1号：氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶100mg，加入5%GS 250500ml中，静脉滴注；或用1/21/3量，肌肉注射，q812h。本法适用于病情较重者。硫贲妥钠：略。或使用其他肌肉松弛剂。本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的检测。,（二）中和游离的毒素：破伤风抗毒素（TAT）：TAT 3万5万U，加入5%GS 500 ml1000ml中，缓慢静脉滴入。用药前应作皮内过敏试验（AST）。另用TAT 1万2万U，加适量0.25%普鲁卡因在伤口周围封闭。可连用数日。因TAT不能中和已与神经组织结合的毒素，所以只在早期有效，加大剂量并不能提高疗效。破伤风人体免疫球蛋白：在早期应用有效，剂量为30006000 U，一般只用一次，无需皮试。,（三）消除毒素来源（伤口处理）：1、清创术：有伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛的情况下，进行彻底的清创术。清除坏死组织及异物。伤口开放、用3%过氧化氢溶液或1：5000高锰酸钾液（氧化剂）冲洗或湿敷，充分引流，消除厌氧环境。无伤口以及伤口已经愈合者无需清创。,2、药物：杀灭破伤风杆菌。青霉素320 万U480万U，静脉滴注，Bid，AST！甲硝哇 0.5g，静脉滴注，Bid。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。,（四）预防并发症：1、保持呼吸道通畅；吸痰。气管切开或插管：以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。适用于抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人。,2、用牙垫防止自我咬伤；3、抗生素：防止肺部感染者等。防止发作时掉下床、骨折，必要时专人护理，防止意外等。预防褥疮。,（五）其他治疗：1、维持水与电解质、酸碱平衡；2、营养：鼻饲营养（高热量、高蛋白、高维生素），必要时可采用中心静脉肠外营养。3、保留导尿：适用于尿潴留患者。4、普萘洛尔等：用于心动过速者。,二、中医：1、内治：原则：熄风、镇静、解毒。1、风毒在表（入经），即轻证。临床无全身肌肉痉挛、抽搐发作者。治法：祛风镇痉 方药：玉真散合五虎追风散加减。加蜈蚣、地龙、钩藤、葛根等。2、风毒入里（入经），即重证。临床有全身肌肉痉挛、抽搐发作者。治法：祛风止痉，清热解毒 方药：木萸散加减。,2、外治：有伤口者：清创，同西医。有脓腐者：提脓祛腐。脓腐净者：生肌收口。,【预防】,1、正确处理伤口：去除坏死组织、形成有氧环境 2、主动免疫：破伤风类毒素：百-白-破三联免疫 3、被动免疫：破伤风抗毒血清；人体破伤风免疫球蛋白。,【预防】创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；此外，可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力。人工免疫有主动和被动两种方法。临床常用被动免疫。被动免疫法对伤前未接受主动免疫的伤员，尽早皮下注射 TAT1500 U。对病程超过24h者、伤口污染重者，TAT可加倍使用（3000 U），或可在1周后追加注射一次量。TAT可发生过敏反应，注射前必须进行皮内敏感试验。如过敏，应按脱敏法注射。,气性坏疽,梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死，亦称梭状芽胞杆菌性肌环死,诊断,病史 体格检查 X-线、CT、MRI 分泌物涂片 实验室检查 白细胞升高、磷酸肌酐激酶升高,临床表现,疼痛强烈、沉重感渗出液腐肉样恶臭皮肤大理石样斑纹，伤口周围皮肤捻发音肢体水肿、变色、厥冷体温升高，很快下降恶心呕吐进行性贫血,治疗,手术处理 一旦确诊、紧急手术 广泛、多处切开 伤口敞开 抗生素治疗 大剂量青霉素 高压氧治疗,破伤风的典型临床表现、诊断、中西医治疗原则？,
