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下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,114 28,基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,常见的生殖激素化验异常,FSH、LH低或正常，E2低 神经下丘脑垂体疾患FSH高，E2低 卵巢早衰FSH、E2升高（D2-4)卵巢功能下降PRL高 高泌乳素血症、垂体泌乳素瘤,常见的生殖激素化验异常,E2低卵巢功能不好、下丘脑-垂体功能失调T高 多囊卵巢综合征、分泌雄激素肿瘤、CAHP高CAH（17OHP)P低不排卵,激素测定注意事项,采血时间不同，结果不同测FSH、LH、PRL、E2、T在早卵泡期采血（月经第24天）测P在周期21天或BBT上升7天，筛查或闭经可在任何一天测T、PRL可在周期任何一天不同的实验室，结果不同不同的表示单位，结果不同,激素测定注意事项,用过性激素者，三周后采血无月经月经者，可随时采血。,一、FSH、LH低或正常,E2低,中枢神经下丘脑垂体性疾患,单一促性腺激素释放激素（GnRH）缺乏,FSH、LH低，E2低，闭经Kallmann综合征:尚有嗅觉丧失或低下特发性低促性腺激素性性腺功能低下（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）,神经性厌食,LH、FSH、E2、T均低消瘦，闭经，皮肤干燥，体温低，血压低，血象亦低，血浆蛋白低在减肥或一次强烈的神经刺激后闭经卵泡膜-间质细胞是儿茶酚胺接受和作用的部位，因此可直接通过交感神经的影响发生闭经,垂体性疾患,席汉综合征（Sheehans syndrome）垂体单一促性腺激素缺乏症垂体肿瘤颅咽管瘤,席汉综合征,特发于产后大出血与休克休克时交感神经反射性兴奋，引起动脉痉挛甚至闭塞，使垂体门脉供血显著减少，甚至断绝由于缺氧血管内皮细胞受损，血小板粘附使细胞凝集，可引起弥漫性血管内凝血（DIC），形成血栓，进一步导致垂体前叶缺血性坏死，影响靶腺功能,垂体单一促性腺激素缺乏症,促性腺激素缺乏：卵巢内有始基卵泡和初级卵泡性器官与性征不发育血LH、FSH及E2水平低下治疗要求生育者：促性腺激素使卵泡发育排卵无生育要求者：用激素治疗（HT）,垂体肿瘤,分泌症状和压迫症状：泌乳素腺瘤;闭经、泌乳与高泌乳素血症生长激素腺瘤：巨人症,肢端肥大症促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征促性腺激素腺瘤：闭经,并无特征，术后病理促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳混合型垂体腺瘤,颅咽管瘤颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘脑部位颅咽管瘤是来自胚胎发育过程中的颅咽囊发展为颅咽管瘤,神经下丘脑垂体性疾患,诊断：FSH、LH、E2低 GnRH刺激试验：LH与FSH有反应 MRI或CT除外下丘脑与垂体部位肿瘤处理：无生育要求者：激素治疗有生育要求者：促排卵治疗,二、FSH高，E2低,卵巢功能衰竭,卵巢早衰(Premature Ovarian Failure,POF),40岁之前闭经(原发？继发？)、雌激素缺乏症状高促性腺激素血症，FSH40IU/L两次，间隔一个月以上,（Anasti JN,Fertil Steril 1998）,诊 断,是否能根据一次化验结果（FSH40IU/L和雌激素浓度下降）、结合闭经（36月）就能下卵巢早衰的诊断？不太可靠！卵巢早衰有类似自然绝经的表现，存在有过渡期，其表现完全可能多种多样、有异质性。至少需要两次相隔13月的复查，有类似的结果，结合雌激素缺乏的表现才可诊断,病 因,绝大多数患者不清楚（90%）与遗传、自身免疫过程、感染等有关。,卵巢储备功能的评价,月经第2-4天测定基础FSH和E2水平FSH12IU/L，尤其是20IU/L：IVF效果差FSH25IU/L，或年龄45岁：COH/IVF近0仅剩单侧卵巢：FSH升高，预后差E2升高（80pg/mL)：预后差FSH升高伴E2升高：预后更差,E2的评价,寻找病因需要生育时有雌激素水平可用舒经酚诱导排卵雌激素水平低则用促性腺激素促排卵单纯调月经时有雌激素水平可用黄体酮撤退雌激素水平低则需用人工周期治疗,三、PRL高,高泌乳素血症垂体泌乳素瘤,泌乳素,免疫活性即免疫测定的PRL水平，是各种PRL结构变异体水平的总和要注意的是PRL的免疫测定水平与其生物学作用不一定平行如PRL正常者有溢乳高PRL者可能无溢乳,泌乳素的24小时节律变化,泌乳素的测定,分泌有睡眠醒觉周期变化入睡后渐升高，晨醒前1小时达一天峰值，醒后快速下降，10am-2pm达谷值。峰值较平均水平高一倍多，女性均值13.5ng/ml测定法：早上正常进餐，10点到采血室，放松坐休1小时（不可瞌睡）后取血对轻度升高有异议时，可重复测定,PRL随年龄的变化,刚出生的婴儿体内PRL水平升高约10倍，以后逐渐下降，到三个月时降至正常水平PRL水平在青春期轻度上升，达到成人的水平绝经后的第一个18月内，妇女体内的PRL水平逐渐下降50，但在补充了雌激素的妇女下降较缓慢。在一些高PRL的妇女中，雌激素替代疗法不引起PRL水平的改变在男性体内，老年人与年轻人相比，平均血清PRL浓度约下降50,妊娠期PRL水平的变化,在整个妊娠过程中PRL水平逐渐上升 主要归因于孕期的激素环境（主要是雌激素）刺激PRL细胞增生到足月时，PRL水平可以上升10倍，超过200 ng/mL，为泌乳作准备,产后泌乳过程中PRL的变化,产后最初的4到6周内，基础PRL水平在授乳的妇女持续升高在下一个4到12周，基础PRL水平逐渐降至正常，而随着每次哺乳发生的PRL升高逐渐消失如果坚持严格的授乳，基础PRL水平会持续升高，并有产后闭经,HPL诊断时要注意的问题,实验室的检查变异性很大，应在同一个实验室测定患者PRL水平会在不同生理时期有改变，应空腹并重复测定大“大”PRL的存在PRL过高超过实验室测定范围除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等,四、高雄激素血症,高雄激素血症,雄激素过多是育龄期妇女最常见的内分泌异常约占该人群的7%可分为：纳入诊断：NCAH、HAIRIN、Tumor排除诊断：PCOS、IH最典型的表现：多毛,正常育龄妇女体内雄激素的生物效能、来源、生成率及血浓度,雄激素 生物 生产率 来源（）血浓度 名称 效能(mg/日)卵巢 肾上腺 外周转换 ng/ml(nmol/l)睾酮 1.0 0.19-0.25 25 25 50 0.26-0.84(0.9-2.9)双氢睾酮 2-3 0.06 100 0.05-0.3(0.17-1.03)雄烯二酮 0.2 2.4-3.2 45-50 40-45 10 0.5-2.5(1.72-8.6)脱氢表雄酮 0.03 8.0 10 90 1.3-9.8(4.5-34)脱氢表雄酮 0.03 17.0 95 400-3200(790-6318)硫酸盐,性激素的转运,T与 DHT在血中大部分与SHBG或白蛋白结合游离部分仅占1-3 SHBG对性激素的生理活性起缓冲作用雌激素及甲状腺素促进SHBG的合成雄激素则起相反的作用,高雄激素血症临床特征,月经紊乱、不育 痤疮、多油、头皮屑、脱发多毛 肥胖黑棘皮症,高雄激素血症,内分泌来源卵巢肾上腺外周组织来源药物性与吸烟,高雄激素血症卵巢来源,多囊卵巢综合征(PCOS)门细胞增殖症(hyperthecosis)卵巢肿瘤假卵巢综合征性发育异常,高雄激素血症柯兴综合征,临床特征肾上腺激素(GC)产生过多可因肾上腺肿瘤或功能异常，导致糖代谢、电解质调解和应激异常 可有体重增加、满月脸、腹部紫纹、“水牛背”、尿量增加或皮肤改变、易有血压升高,血糖升高雄激素过多表现：多毛、痤疮、月经紊乱患病率：0-1%,高雄激素血症柯兴综合征,实验室检查血清皮质醇升高（节律丧失）尿游离皮质醇升高(80 g/m2/day),尿17-羟皮质醇可能升高(5 mg/m2/day),高雄激素血症柯兴综合征,诊断可测定血或尿的肾上腺激素水平24小时尿游离皮质醇正常上限的2倍可诊断对轻度的升高，可采用地塞米松抑制试验或促皮质激素释放激素刺激试验来鉴别轻度的库辛氏综合征或假性库辛氏综合征。CT/MRI 对垂体肿瘤有诊断价值,高雄激素血症 21-羟化酶缺乏,临床特征21羟化酶缺乏，约占95%以上经典型：活产儿1/15,000外生殖器男性化表现儿童期生长快，骨骺愈合早，最终身高矮，青春期后有乳房发育抵抗力差，应激能力差儿童期即出现男性第二性征失盐型：高钾、低钠、低氯,高雄激素血症 21-羟化酶缺乏,实验室检查睾酮、孕酮升高DHEAS 升高17-HP 升高(30 ng/dL)皮质醇正常或降低,高雄激素血症 21-羟化酶缺乏,诊断ACTH 刺激试验17-HP遗传分析基因检测6p,高雄激素血症迟发型先天性肾上腺增生,临床特征初潮后的月经不规律、多毛或闭经、PCO(1/3)也称为迟发型CAH实验室检查ACTH刺激试验17HP 10 ng/mL肾上腺甾体17-HP轻度升高，2 而 10 ng/mL,高雄激素血症迟发型先天性肾上腺增生,诊断在卵泡期清晨空腹测定17-羟孕酮水平(17HP)，如17HP2-3ng/dL，可行ACTH刺激试验，一次静脉注射250gACTH，30分钟测定刺激值，如刺激值1000ng/dL（30nmol/L）则可证实NC-CAH。口服避孕药和糖皮质激素可影响测定结果。白人妇女：1/500基因检测CYP21 genotyping,高雄激素血症肾上腺肿瘤,临床特征病程短、高雄激素症状明显 实验室检查T 升高DHEAS 升高 700 ng/dL17-HP 正常皮质醇正常或升高尿17-酮甾体升高诊断USG,CT或 MRI 检测肿瘤,高雄激素血症外周组织,特发型胰岛素抵抗HAIRAN 综合征代谢综合征(5H syndrome)芳香化酶缺乏糖皮质激素抵抗高泌乳素血症罕见：胰腺分泌高LH肿瘤引起,高雄激素血症胰岛素抵抗,临床特征皮肤黑棘皮征五高（hyperinsulinism,hyperglycemia,hyperlipoproteinemia,hypertension,hirsutism，5H)实验室检查血糖升高T 升高SHBG 降低,高雄激素血症胰岛素抵抗,诊断血清胰岛素升高(空腹 80 mU/mL basally 和/或口服葡萄糖 500 U/mL)血脂升高基因检测某些患者的胰岛素受体基因突变,药物性,OCs丹那唑左旋甲状腺素 二氮嗪（利尿药）苯妥英（抗癫痫药）青霉胺,五、高孕酮血症(Hyperprogesteroneimia),CAH17羟化酶/17,20裂解酶缺乏症,性腺特征,46,XX性腺呈条索状/卵巢，多滤泡46,XYSertoli细胞：分泌MIF正常Leydig细胞：分泌睾酮不足或完全缺乏,17OHD分类,联合型17羟化酶和17,20裂解酶缺乏完全型(Complete)不完全型/部分型(Incomplete/Partial)孤立型17,20裂解酶缺乏,完全型17OHD特征,社会性别女性46,XY/46,XX（46,XY常见）外生殖器女性幼稚型第二性征不发育高血压，低血钾典型较常见,完全型17OHD临床表现,青春期原发闭经年轻即有难治的高血压、低血钾无乳房发育、性毛无/稀发抵抗力下降、乏力、软瘫阴道盲端、无子宫（XY）/有阴道、子宫小（XX）发育不良睾丸（XY）/条索状性腺（XX）,辅助检查,FSH、LH、P升高E2、T显著降低低血钾肾上腺功能异常：ACTH升高、17OHP、DHEA、雄烯二酮、24UFC降低骨龄落后骨密度下降CT/MRI/B超：肾上腺增生,不完全型17OHD特征,社会性别女性46,XX/46,XY（46,XX常见）外生殖器女性幼稚型第二性征可有不同程度发育高血压，低血钾不典型较罕见,不完全型17OHD临床表现,46,XX：女性表型，原发或继发闭经不同程度的自发乳房发育性毛稀发可有/无 高血压反复发作的卵巢囊肿46,XY：外生殖器性别不清,辅助检查,性腺功能低下：FSH、LH升高，E2、T降低伴持续的血清孕酮和/或17羟孕酮升高合并或不合并低血钾性肾上腺功能不同程度异常：ACTH升高、DHEA、雄烯二酮、24UFC降低骨密度下降CT/MRI/B超：肾上腺可有增生,特点1持续高孕酮血症,闭经患者检查血6项生殖激素浓度应是常规，但因主观认为不可能排卵而不查孕酮，或虽已检查却对高孕酮结果未加重视而引起漏诊实际上本症患者血T、E2浓度极度低下，卵巢不可能排卵，应想到类固醇合成酶缺陷引起的高孕酮，进一步检查肾上腺功能即可明确诊断,特点2反复发作卵巢囊肿,反复出现双卵巢无回声区似多囊卵巢，但血生殖激素结果明确提示不是多囊卵巢综合征高孕酮引起的多发性黄素化囊肿高水平的促性腺激素刺激手术无法根本去除，不必手术,诊 断,女性表型、原发闭经、难治的高血压、无乳房发育、性毛稀发、外阴幼女型、盆检无/小子宫、辅助检查性腺功能低下、低血钾，24UFC降低应考虑到完全型17OHDACTH刺激试验：皮质醇和17羟孕酮无反应hCG刺激试验：E2、T无反应，P升高,总结生殖激素测定,FSH40IU/L、E2低：卵巢性FSH和LH均低、E2低：低促性腺激素性性腺功能低下性，属垂体或下丘脑性GnRH刺激试验：了解垂体功能是否有反应LH/FSH23：考虑多囊性卵巢综合征或少见的迟发性肾上腺皮质增生 当FSH与LH在正常范围：需根据其他检查寻找原因,THANKS,
