最新：樊仕才 金大地 跟骨骨折的分型和治疗课件文档资料.ppt
足部28块骨骼，31组关节 结构、功能复杂日常负荷高达体重37倍 压力巨大，容易损伤足部损伤可影响整个下肢功能 千里之行始于足下,最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折由于跟骨所具有的位置、功能、应力分布、关节之间的相互依存性等，骨折造成明显的功能障碍跟骨骨折治疗困难，预后较差,跟骨骨折(calcaneus fractures)的特点,2023/5/1,Department of Traumatic Orthopedic,3,跟骨的解剖学特点Anatomy of calcaneus,Gissanes角：正常范围120145，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟隆结节角（Bohlers角）：正常范围2540，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。,跟骨侧位X片,2023/5/1,Department of Traumatic Orthopedic,4,跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus,CT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变对跟距下关节面骨折的严重程度能做出更准确的判断指导手术操作,生物力学与损伤机制,高能量损伤坠落、车祸距骨外侧突像楔子一样向下挤压嵌入骨折,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现 临床常用：Essex-Lopresti：X线分型 Sanders分型：CT分型,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型1990年由Sanders提出。主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,分型基础：在跟骨后距关节面的最宽处,跟骨被两条线分为相等的三个柱这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块,2023/5/1,Department of Traumatic Orthopedic,9,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型:无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量,2023/5/1,Department of Traumatic Orthopedic,10,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型:跟骨后关节面为两部分骨折,移位2 mm,根据原发骨折线的位置又分为A、B 和C 型,2023/5/1,Department of Traumatic Orthopedic,11,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型:跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,又分AB、BC及AC三个亚型各亚型均有一中央塌陷骨折块,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型型:跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法,Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法,Brunner等提出的Munich六型分类法,Crosby等和Eastwood等的三型分类法,这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义,治疗方案发展简史（150年）18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930s1960s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。1960s1970s，又流行非手术治疗。1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。,治疗原则（俞光荣）：基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系(4)恢复Gissane角、Bohlers角和后足的负重轴线,治疗方法:（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨 复位石膏固定）（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）（3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）,非手术治疗：保守治疗对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重,保存后足的部分活动功能损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者,非手术治疗：闭合复位石膏外固定术 适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折不能达到骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，造成后足关节僵硬足跟疼痛,解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。临床研究证明,比保守治疗好，优良率达75%以上软组织剥离广泛,损伤大,切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折,切开复位内固定：最常用和有效的方法,手术指征：1)关节面不平整,台阶1 mm2)跟骨长度短缩明显;3)跟骨宽度增加1 cm;4)跟骨高度降低超过 1.5 cm;5)Bohlers角15 6)Gissane 角90或130 7)跟骰关节骨折块的分离或移位1 mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。10)跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角5,外翻10,术前准备,术前处理伤后立即患肢抬高、冰敷、药物消肿轻度外翻中立位固定可有效防止皮肤挛缩物理检查双跟骨侧位、轴位X片检查，必要时行Broden位检查，与健侧X片对照，有利于伤情的判断及指导术中复位。CT扫描使骨折线显示非常清楚，直观显示骨折块的移位,手术时机的选择：1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 内的开放性骨折。2）伤后 3 7 d 手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3）急诊延迟手术(伤后 1 2 周）：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4）延期手术(伤后 2 周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。,手术入路的选择：1）外侧入路（最常用）2）内侧入路3）载距突入路4）内、外侧联合入路,掌握跟骨解剖结构、生物力学及跟骨的损伤机制是手术成功的基础术中良好的手术技巧是手术成功的关键,手术入路（外侧L形切口）Benirschke等于1993年提出,纵向切口：位于腓骨和跟腱之间拐点：足底与足外侧皮肤交界水平切口：指向第5跖骨底，可有效避免损伤神经、肌腱,比较符合跟骨外侧解剖的特点虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰目前最为常用,克氏针穿入腓骨远端，骰骨，距骨颈部，采用不接触牵开技术，显露跟骨外侧壁完全打开外侧壁，显露后关节面，将后关节面复位，用克氏针或螺钉固定双手拇指按住跟骨外侧壁，其余手指对抗内侧壁，手法推按抖动法复位跟骨宽度螺钉固定时，在内侧壁推按对抗，防止骨块移位螺钉尽量打过内侧壁骨皮质,跟骨骨折内固定策略,存在一个骨质相对疏松区（Neutral三角）可在此区域形成骨缺损外侧壁骨质薄弱能量向外侧壁传导并释放造成外侧壁明显膨出跟骨前突、丘部、跟骨结节部骨质致密选择“三点固定”内侧壁致密螺钉穿过内侧壁皮质,钢板三点固定,Sanders A型,术前CT提示：Sanders A型：两部分骨折,术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整,Sanders AB型,术中、术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整,术后CT显示跟骨解剖复位,Sanders AB型,X线显示后关节面压缩明显,术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面平整,Sanders 型,术后X线显示跟骨高度、角度恢复，关节面比较平整,腓骨肌腱卡压处理：腓骨肌腱深层软组织包埋钢板螺钉,内侧入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改良。显露内侧壁好,容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。,内踝尖与跟底连线中间做长 10 12 cm横切口,载距突入路:Zwipp于2001 年首先报道。可很好暴露载距突,切口及创伤小,损伤神经血管束的机会较小。仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定,也可作为外侧入路的辅助方法,用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。,内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一35cm的水平直切口。,内、外侧联合入路:Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意 内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创伤大,有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险 适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折,2023/5/1,Department of Traumatic Orthopedic,44,跟骨骨折的内固定材料,复位质量的判断：1）通过侧位、轴位、Broden 位和足前后位 X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。肉眼观察不可靠;“C”型臂 X线机透视不准确;摄 Broden 位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜,预防性关节融合手术 损伤大，后遗症多，不可逆性。目前,多数学者认为该方法仅适用于部分严重的 Sanders型跟骨骨折。,术后治疗,患肢抬高早期活动3周拆线3个月后负重,手术要点,术前准备：肿胀消退后手术软组织处理：不潜行分离软组织，锐性分离术中不使用电刀术中采用不接触牵开技术牵开皮瓣关闭伤口前检查腓骨肌腱是否卡压：骨性、内固定物伤口给予分层缝合术后充分引流,手术要点,骨折处理：掀开外侧壁，找到解剖标志或参照物，进行骨折复位边复位边临时克氏针固定内固定钢板采用“三点固定”内固定螺钉穿过内侧壁骨皮质术中做C臂透视,手术失败原因,手术时机选择错误：肿胀没有消退伤后时间过长，外侧软组织挛缩对骨折认识不够：外侧壁骨折线没有打开，骨折得不到良好复位内固定物位置放置不当,造成伤口并发症,单臂钢板固定，跟骨前突单枚螺钉固定，固定不稳，造成跟骨前部移位,跟骨后结节部未予固定，后突骨折不稳,内固定物位置不佳，螺钉打入骨折线，跟骨后突下移,并发症,伤口问题1.拐点处皮肤坏死应对：术前内翻中立位固定 术中软组织给予锐性分离 皮瓣采用不接触牵开技术2.伤口感染应对：抗生素 软组织覆盖 VSD覆盖引流（海藻盐敷料覆盖）,其他并发症：,畸形愈合关节僵硬距下关节炎腓骨长短肌腱卡压腓肠神经疼痛骨缺损问题,骨缺损的处理,掌握合理的复位内固定方法，不予植骨并不增加骨折再移位和关节面再塌陷的危险，不影响骨折愈合和功能恢复 术后早期不负重，一般不会发生骨折再移位Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful?J Orthop Trauma,2001,15:280-286.,骨缺损的处理,我们认为对于严重骨缺损，可酌情予以植骨处理跟骨丘部、后距关节面粉碎严重，不能足够维持关节面复位内侧壁骨折移位严重，不植骨不能恢复并维持跟骨高度复位后骨缺损大于2cm3颗粒状填充性植骨比大块结构性植骨复位效果较好。,跟骨骨折的预后Prognosis of calcaneus fractures,Maryland足部功能评分Maryland足部功能评分Maryland foot score 分数Score疼痛 Pain 45 行走距离 Distance walked 10 55 稳定度 Stability 4 功能 是否需要支撑物 Support 4Function 是否跛行 Limp 4 鞋型 Shoes 10 数否上楼梯 Stairs 4 行走的地形 Terrain 4 外观 Cosmesis 10 关节运动 Motion 5总计 Total 100优：90100分；良：7589分；可：5074分；差：50分,Fernandez 评定标准在日常生活和工作中无疼痛。距下关节活动度较健侧减少25%。于伤后6个月返回工作。X线显示距下关节复位和Bohler角恢复。优：满足上述4条；良：缺少上述任何一条；可：缺少上述任意二条；差：缺少上述任意三条。,Kerr评定标准:无痛 18 轻痛 12 休息时 中度痛 6 严重痛 0疼痛36分 无痛 18 轻痛 12 活动时 中度痛 6 严重痛 0工作能力25分 未改变原工作 25 适当改变(或减轻)原工作 16 被迫改变原工作 8 不能工作 0行走能力25分 未改变行走能力 25 行走轻微受限 16 中度受限 8 严重受限 0辅助行走情况14分 无须任何辅助 14 偶然使用手杖 6 使用双手杖 3 使用支撑到肩的手杖 0优 85 分,良7185分,可5170分,差51分。,跟骨关节内骨折评分标准(天津医院 张铁良等),Thank you for your attention,
