妊娠滋养细胞病课件文档资料.ppt

学习目的要求,1.了解妊娠滋养细胞疾病的概念、病因及随访。2.熟悉葡萄胎的病理、临床表现、自然转归、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表现、诊断、临床分期及治疗原则。4.了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括：葡萄胎(Hydatidiform Mole)侵蚀性葡萄胎(Invasive Mole)绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见)非妊娠性绒癌（原发性绒癌）：少见，未婚及绝经后妇女，甚至男性，胚胎期 部分滋养细胞异常发展的结果。,Conception,受精卵 足月妊娠 流产 异位妊娠葡萄胎 绒毛膜癌 侵蚀性葡萄胎,Conception,Conception,妊娠滋养细胞疾病的特点：病理和生物行为与其它肿瘤不同 良性葡萄胎绒毛有明显侵蚀力侵蚀性生长，宫外转移 极其恶性的绒癌，可经化疗完全缓解,葡 萄 胎Hydatidiform Mole，HM,妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛形成水泡状，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡状胎块。完全性葡萄胎（大多数）部分性葡萄胎,葡萄胎 Conception,良性病变，但有恶变倾向,地域或种族因素遗传学因素：完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体 部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体营养因素年龄因素家族易感性及再发倾向其他：胚胎早期死亡、病毒感染等,葡萄胎 Etiology,多余的父源基因,完全性葡萄胎 Etiology,部分性葡萄胎 Etiology,完全性葡萄胎 Pathology,大体观 形如葡萄串，水泡直径自数毫米至数厘米不等，水泡壁薄、透亮，内含粘性液体，水泡由纤细的纤维素相连，常混有血块及蜕膜碎片，无胎儿及其附属物。,完全性葡萄胎 Pathology,镜下观 滋养细胞增生绒毛间质水肿间质内胎源性血管消失,部分性葡萄胎 Pathology,大体观 仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常伴胎儿生长受限或多发性畸形。,部分性葡萄胎 Pathology,镜下观 可见绒毛轮廓不规则，滋养层基质塌陷，滋养细胞增生程度较轻，部分间质水肿，间质内可见胎源性血管、胚胎和胎膜结构。,葡萄胎 Pathology,完全性葡萄胎 Clinical manifestations,停经后阴道流血（最常见）子宫异常增大、变软妊娠呕吐：早、重、长子痫前期征象：早、重卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象,部分性葡萄胎 Clinical manifestations,可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与正常妊娠停经月份相符或小于停经月份妊娠呕吐少见而且较轻一般无腹痛、子痫前期征象及卵巢黄素化囊肿常被误诊为不全流产或过期流产,葡萄胎 Diagnosis,临床表现：症状+体征辅助检查：超声检查：B超：最重要 彩色多普勒-hCG测定：诊断、随诊、评估 流式细胞仪测定 其他：胸片、血常规、凝血功能等,像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！,卵巢黄素化囊肿,部分性葡萄胎,葡萄胎 Differential diagnosis,流产(abortion)双胎妊娠（twin pregnancy）羊水过多(polyhydramnious),葡萄胎 Management,清宫吸刮术 围手术期准备充分 催产素的应用 子宫大于孕12周者一周后行第二次刮宫卵巢黄素化囊肿的处理预防性化疗：高危因素且随访困难者子宫切除术,葡萄胎Spontaneous end-result,葡萄胎排空后-hCG的变化可反映自然转归 首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周。-hCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。,葡萄胎Spontaneous end-result,完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为15%，远处转移的发生率约为4%。部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生远处转移。,局部侵犯和远处转移的高危因素：-hCG100000U/L 子宫明显大于孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 患者年龄40岁 重复性葡萄胎,葡萄胎 Follow-up survey,-hCG测定注意月经是否规则、有无阴道异常出血及有无转移灶症状随访期必须严格避孕1年,葡萄胎排空后每周一次直至正常3次,每月一次持续6个月,每半年一次持续2年,妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia,病例分析,患者24岁，G2P0，因“药流后阴道持续少量流血2月，咳嗽、咯血1周”就诊，查体：右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。腹平软，无压痛。妇检：外阴、阴道未见异常，子宫前位，增大如孕2月，质软，子宫左侧可及一包块约5cm4cm6cm，活动不良，与子宫分不开，双附件区未扪及异常。1.该患者的诊断是什么？依据是什么？2.为进一步诊断应行什么检查？3.应如何治疗？,思考,葡萄胎组织侵入子宫肌层或向子宫外转移者，则为侵蚀性葡萄胎，又称为恶性葡萄胎。仅继发于葡萄胎之后。具有恶性行为，但恶性程度不高。,侵蚀性葡萄胎 Conception,绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身，对化疗敏感。可继发于葡萄胎、流产、足月妊娠及 异位妊娠。绒癌多发生于育龄 妇女，少数绝经后妇女 亦可发病。,绒癌 Conception,临床区分绒癌和侵蚀性葡萄胎示意图,侵蚀性葡萄胎 Pathology,大体观 子宫肌层内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有或无原发病灶，子宫表面紫蓝色，伴出血坏死。,侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎 Pathology,镜下观 侵入子宫肌层的水泡状组织形态与葡萄胎相似，可见有绒毛结构，滋养细胞增生和分化不良，部分绒毛结构可退化，仅见绒毛阴影。,绒癌 Pathology,大体观 子宫肌层见瘤灶单个或多个，无固定形态，与周围组织分界清、暗红色、质脆，伴出血坏死,绒癌 Pathology,镜下观 细胞滋养细胞及合体滋养细胞不形成有绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，并广泛侵入子宫肌层及破坏血管，肿瘤不含间质及自身血管。,妊娠滋养细胞肿瘤Pathology,原发灶表现 1.不规则阴道流血 2.子宫复旧不全或不均匀增大 3.卵巢黄素化囊肿 4.腹痛 5.假孕症状,妊娠滋养细胞肿瘤Clinical menifestations,转移的一般规律:1.主要为绒癌 2.主要经血行播散，转移发生早且广泛 3.最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑 4.各转移部位症状的共同特点是局部出血,转移灶表现 1.肺转移（80%）2.阴道转移（30%）3.肝转移（10%）4.脑转移（10%）5.其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,妊娠滋养细胞肿瘤Clinical menifestations,肺转移,阴道外阴转移,肝转移,脑转移,病例分析,该患者的诊断是什么？依据是什么？诊断：绒癌 依据：1.药流后阴道持续少量流血2月，咳嗽、咯血1周。2.右下肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音。子宫增大如孕2月，质软，子宫左侧可及一包块约5cm4cm6cm，活动不良，与子宫分不开。,思考,病史+临床表现(发病时间+前次妊娠的性质)-hCG测定 最主要的方法 葡萄胎后的依据 非葡萄胎后的依据影像学检查 B超、胸相、CT、MRI等组织学检查：不是必需的,妊娠滋养细胞肿瘤 Diagnosis,4次呈平台状态并持续3周或更长（1、7、14、21日）3次升高，并至少持续2周或更长（1、7、14日）持续异常达6个月或更长,足月产、流产及异位妊娠后4周以上仍持续高水平或下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠,病例分析,2.为进一步诊断应行什么检查？血-hCG B超 胸相,思考,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,患者女性，23岁，未婚，有性生活史，既往做过3次药流，末次药流的时间是2004年11月（22个月以前）。主诉：停经2个月，阴道流血3天。病史摘要：1、平素月经规律，月经周期35天，末次月经：2006.8.8 停经40日自测尿HCG阳性，孕早期无明显早孕反应，无腹 痛，无阴道流血。2、10月7日无诱因出现下腹隐痛，伴少许阴道流血，少 于月经量，B超提示：左附件区包块，尿HCG（+），疑为 宫外孕。,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,3、10月10日来我院门诊，彩超：子宫大6.4cm5.5cm4.7cm，形态规则，宫腔内未见异常回声，内膜厚0.4cm，于左附件区可探及一约4.3cm 4.1cm 3.8cm大小的囊实混合包块,界限不清，外周血流丰富，包块与子宫关系密切，双卵巢正常，无盆腔积液，提示：左附件区包块。门诊以“宫外孕”收入院。4、入院后查体：一般状态好，无发热，血压正常，无贫血貌，下腹部轻微疼痛，无反跳痛及肌紧张，阴道点滴流血。,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,妇科检查：宫颈光滑，举摆痛（），子宫中位正常大，于左附件区可触及一鸡卵大小的囊性包块，触痛（），后穹隆穿刺（）。5.化验结果回报：血常规、尿常规、凝血功能、血生化、HIV、TPHA均基本正常；CA-125：41.0U/mL(高于正常)；血HCG：5000mIU/mL(我院5000mIU/mL以下定量，5000mIU/mL以上不定量)。宫外孕患者，血HCG2000mIU/mL为手术指征，10月12日向患者及家属交待病情后，患者要求,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,腹腔镜手术治疗，由于我院腹腔镜气腹设备出了故障，近期不能开展，患者家属要求上省级医院会诊治疗，遂复印检查结果赴省级医院会诊。6.会诊结果回报：省级医院复查血HCG：34008mIU/ml，复查三维彩超：子宫7.8cm7.6cm5.8cm，宫内未见异常回声团，内膜线清晰，左宫旁可见一大小约4.4cm5.1cm4.8cm大小囊实混合团，似于子宫相连，其内可探及动脉血流，卵巢大小正常，未见异常包块，无盆腔积液。门诊考虑绒,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,癌？。10月13日患者及家属回到我院，要求进一步检查、治疗。7.经验教训：临床上宫外孕很常见，而绒癌却见的不多，如此病例，很容易误诊，混淆。因此，婚育，流产史的询问显得尤为重要，血HCG5000mIU/ml的具体定量和仔细查体，超声检查的准确性，胸片心电图的检查，都缺一不可。临床思维要活跃，不要只局限在常见病和多发病的考虑上，这样往往会由大意导致误诊，漏诊。,妊娠滋养细胞肿瘤 Differntial diagnosis,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,期 病变局限于子宫,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,a期,b期,期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）a期 阴道受累 b期 宫旁组织或附件 受累,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 a期 病灶3cm，或片状阴影一侧肺的1/2 b期 肺转移超出a期范围,妊娠滋养细胞肿瘤 Anatomical stages,期,期 所有其他转移,妊娠滋养细胞肿瘤 Prognostic score,妊娠滋养细胞肿瘤 Clinical stages,临床分期包括解剖学分期和预后评分系统两部分。例如:绒癌（，6）治疗方案制定和预后评估的重要依据。,病例分析,该患者的诊断是什么？依据是什么？绒癌(,4),思考,治疗原则 化疗(chemotherapy)为主 手术和放疗为辅的综合治疗,妊娠滋养细胞肿瘤 Treatment,常用的化疗药物化疗原则疗效评价毒、副反应停药指征：低危者/高危者,妊娠滋养细胞肿瘤 Chemotherapy,骨髓抑制（主要）消化道反应肝肾功能损害口腔粘膜溃疡脱发,临床痊愈的标准：症状和体征消失 原发和转移病灶消失 血-hCG连续3次正常停药后随访5年无复发者为治愈。,手术：控制出血、感染等并发症，切除残存或耐药病灶，减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程 子宫切除术(hysterectomy)病灶剜出术 肺叶切除(pneumonectomy)放疗：脑转移、肺转移(耐药病灶),妊娠滋养细胞肿瘤 Operation and Radiotherapy,妊娠滋养细胞肿瘤,患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎在我院清宫、化疗。治疗前,侵蚀性葡萄胎清宫后1月,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后2周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后4周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后6周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后8周,侵蚀性葡萄胎清宫后2月，化疗后12周,病例分析,3.应如何治疗？首选化疗（5-Fu+KSM）,思考,随访时限随访内容：同葡萄胎化疗停止12个月方可妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤 Postoperative follow-up,第1次出院后3月,第1-3年每6月一次,第4-5年每年一次,5年后每2年一次,胎盘部位滋养细胞肿瘤Placental site trophoblastic tumor,胎盘部位滋养细胞肿瘤,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，预后好。临床表现 症状停经后不规则阴道流血或月经过多 体征子宫均匀或不均匀性增大确诊依据：刮宫标本或子宫标本的组织学检查治疗方法：首选手术，化疗为辅。随访：同侵蚀性葡萄胎及绒癌,Question 1,患者，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。1.下述哪样检查首选【】A、血-hCG B、尿-hCG C、X线平片 D、B超 E、A超,D,Question 1,患者，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。2.下一步处置应为【】A、清宫术 B、化疗 C、催产素引产 D、刮宫术 E、利凡诺尔引产,A,Question 1,患者，27岁。停经3个月，阴道流血1周，血量不多，伴有轻微腹胀，查体：轻度贫血外观，腹部宫底脐下2指，未闻及胎心音。3.术后3个月，仍有阴道流血，子宫大，hCG值无下降，伴有咳嗽，进一步治疗应为【】A、观察经过 B、化疗 C、抗结核 D、抗炎 E、手术行子宫切除,B,Question 2,49岁妇女，人工流产后3个月，阴道中等量流血2周，尿妊娠试验（+），子宫常大，稍软，胸部平片见双肺散在粟粒状阴影，诊断为【】A、葡萄胎 B、侵蚀性葡萄胎 C、绒癌 D、吸宫不全 E、子宫内膜炎,C,Question 3,患者，38岁。10月前曾患葡萄胎，近2个月无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，未见绒毛结构，最可能诊断【】A、绒癌 B、子宫内膜癌 C、侵蚀性葡萄胎 D、功血 E、子宫肌瘤,A,Question 4,患者，38岁。10月前曾患葡萄胎，近2个月无诱因开始持续阴道流血，量时多时少，诊刮病理报告结果为：见滋养细胞增生活跃，可见绒毛结构，最可能诊断【】A、绒癌 B、子宫内膜癌 C、侵蚀性葡萄胎 D、功血 E、子宫肌瘤,C,1.完全性葡萄胎典型的镜下病理改变有哪些？侵蚀性葡萄胎和绒癌的镜下病理最主要的区别是什么？2.完全性葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现有哪些？3.诊断葡萄胎及妊娠滋养细胞肿瘤的最重要的辅助检查分别是什么？有哪些特征性表现？4.预测葡萄胎的转归主要是靠什么检查？5.妊娠滋养细胞肿瘤如何分期？6.葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗首选分别是什么？,Question 5,Thank you!,