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2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,既往指南：关于“血脂合适水平”的描述,中国成人血脂异常防治指南(2007)NCEP ATP(2001),单位：mg/dL,中国 美国,新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；,Score评分,Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，可考虑用药*,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；,建议分类,证据等级,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,NCEP ATP(2004)：危险程度及治疗目标值,Circulation 2004;110:227239,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危：CVD合并：多个主要危险因素(特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素(特别是TG200mg/dL+non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL)ACS,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),第二部分不同临床情景更具体的治疗建议,家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,不同临床情景老年人的血脂管理,不同临床情景对ACS人群的建议,新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有,中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2),不同临床情景卒中患者的治疗推荐,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关,不同临床情景糖尿病患者的治疗推荐,第三部分药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,他汀类药物治疗,他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。,他汀选择流程,1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,他汀类对HDL-C和LDL-C的作用:来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者）LDL-C和HDL-C水平变化的%,Barter et al,JACC 2009;53:A209,剂量 LDL-C HDL-C（mg）n LSM%较基线变化 n LSM%较基线变化,瑞舒伐他汀类 5 668-38.8 6705.51011650-44.1 116906.120 3551-49.535547.040 2981-54.729937.9阿托伐他汀类10 7804-35.578374.520 3896-41.439083.540 1324-46.213242.480 2070-50.220722.3辛伐他汀10 165-27.4 1654.220 2923-33.029295.040 542-38.9 5485.080 478-45.0 4795.3,第三部分药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,联合治疗的建议,调脂药物的分类,抑制合成,抑制吸收,胆固醇的生物合成与肠道吸收-代偿平衡,关于依折麦布,单药降LDL-C15-22%与他汀联用额外降LDL-C15-20%可以用于二线治疗：最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用不耐受他汀有他汀禁忌在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整剂量未报到过重要的副作用,依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收（NPC1L1）依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的 54%导致:减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存，并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸、TG和脂溶性维生素的吸收,照片提供者Harry R.Davis,PhD.,同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘,胆固醇,肠内腔,刷状缘,肠上皮细胞,胆固醇从肠内腔转运而来，在肠上皮细胞内处理,胆固醇吸收抑制剂依折麦布：作用机制,胆固醇的体内代谢平衡,*和肝外组织摘自 Champe PC,Harvey RA.In Biochemistry.2nd ed.Philadelphia:Lippincott Raven,1994;Glew RH.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:728777;Ginsberg HN,Goldberg IJ.In Harrisons Principles of Internal Medicine.14th ed.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations.5th ed.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.,粪胆汁酸和中性固醇类(700 mg/天),胆汁胆固醇(1000mg/天),吸收(700mg/天),肝脏,合成*(800mg/天),肠,饮食胆固醇(300700 mg/天),肝外组织,2/3 1/3,aP0.001 Adapted with permission from Ballantyne CM et al.Am Heart J.2005;149(3):464473.,VYVA Study:依折麦布/辛伐他汀合用降LDL-C均在50%以上,Ezetimibe/Simvastain,Atorvastatin,Change in LDL-C From Baseline,%,10/20mg(n=233),10/40 mg(n=236),10/80 mg(n=224),40 mg(n=232),80 mg(n=230),10mg(n=235),20mg(n=230),60,50,40,30,20,10,0,51%a,36%,44%,57%a,48%,59%a,53%,依折麦布/辛伐他汀合用达标率降脂达标率,10/20 mg,10 mg,20 mg,10/20 mg,40 mg,20 mg,10/40 mg,P0.001,P0.001,E/S*=Ezetimibe/Simvastain Adapted with permission from Ballantyne CM et al.Am Heart J.2005;149(3):464473.,总结,LDL-c仍然是治疗核心极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进CKD纳入指南干预范围中明确指出他汀所带来的临床获益来自LDL-c降低的程度，而与他汀种类无关依折麦布与他汀联用额外降LDL-c 15-20%,