最新：儿童胸闷和心肌炎误诊病例分析ppt文档资料.ppt
儿童长出气,憋气,胸闷,胸疼,头晕呼吸道感染史有或无查体：心音正常，无阳性体征EKG：轻微改变（ST-T,电轴）胸片及心彩超正常化验:心肌酶、抗链“O”等正常病毒抗体：阴性诊断：心肌炎？心肌损伤？,EKG轻微改变,例1 ST-T改变例2 电轴左偏,例1 EKG T波改变,女，4岁，发热3天伴咳嗽入院查体：呼吸稍促，两肺呼吸音粗无罗音，心音正常，无其他阳性体征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB 28 U/L(正常25),余正常EKG：T波轻微改变，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原体等抗体阴性 1周后复查CKMB正常诊断：肺炎合并心肌炎或心肌损伤？,讨论,一、心肌炎的诊断二、EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别三、临床诊断四、治疗,一、心肌炎的诊断（简化）,1 急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）无其他原因者2 EKG有明显ST-T改变、低电压及心律失常3 血清肌钙蛋白增高，CK-MB增高，排除 冠脉疾病诊断：1+2 或 3 本例不具备以上条件 诊断：肺炎合并“心肌损伤”？,二、EKG有ST-T改变 与功能性的鉴别,心得安试验口服心得安 0.51mg/Kg学龄儿童服1片（10mg）服药后 1h 和 2h 各描记EKG门诊患儿可在 30min 后描记1次与服药前EKG比较若ST-T好转,即为功能性,女 4岁,肺炎,心率115次/min,T II,V5,6低平,aVF,V34 倒置,服心得安10mg 1h:心率85次/min,T II,aVF,V46 直立,三、临床诊断功能性ST-T改变（受体功能亢进症）,1.心脏交感神经元末梢 去甲肾上腺素 肾上腺素能受体（受体,心肌细胞膜上）心率增快,传导加快,心肌收缩力加强2.肾上腺髓质 儿茶酚胺肾上腺素80 血 心受体 去甲肾 20,肾上腺素能受体受体：12 血管和平滑肌收缩受体：1 2 3 心脏：仅有1受体 窦房结 心率加快 传导系统 传导加快 心肌1 1 收缩力增强支气管平滑肌：2受体，舒张其他脏器（略）,受体功能亢进症（亢进症）,亢进症是心脏交感神经的受体对儿茶酚胺的刺激敏感，出现交感神经兴奋的症状，如胸闷、憋气、心悸、头晕、易激等，及心电图ST-T改变，多见于青春期女孩。此症血中儿茶酚胺含量正常，未增高，而是受体对其刺激的反应性增强所致。,心得安是1和2 受体阻滞剂，心脏只有1受体,服药后心率减慢,心肌耗氧量降低，使心肌复极恢复正常，心电图好转。有的患儿服药后顿感“心里舒坦”，症状减轻。,四、治疗,副作用：支气管有2 受体使平滑肌舒张，心得安也是2 受体阻滞剂，可引起支气管痉挛，有哮喘者忌用。心得安使心脏传导减慢及心肌收缩力减弱，有传导障碍及心衰者忌用。,阿替洛尔（氨酰心氨）为选择性的1受体阻滞剂，可使心率减慢，无心肌抑制作用,对支气管无影响。服后13h 血浓度达峰值,半衰期 69h，每日服1片12.5mg 即可。,服药12周后症状好转可停药，病情再反复时,仍可服药,预后良好。副作用：心率减慢，嘱家长数脉，若低于6070次/min,可停药再减量服用。,出院诊断：1.肺炎 2.心电图ST-T改变（功能性）患儿4岁年龄小，无亢进的交感神经兴奋症状，不宜诊断亢进症。患儿出院后停药，随访复查，无症状，EKG正常。,例2 EKG电轴左偏 健康儿童 患儿,病 男4岁，1个月来有时长出气，无感冒查体：心音正常，心律齐，无阳性体征EKG：电轴左偏 50胸片：心脏正常化验：心肌酶正常诊断：心电轴左偏治疗：定期观察电轴左偏是否异常？,00 最小 400 P5 600 均值 800 P9535岁心电轴,病例（1）,该儿6岁感冒时再查EKG：左前支阻滞？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治疗1个月,出院时EKG同前。继续每12年随访，EKG无变化,诊断电轴左偏直至初中毕业。高中赴澳留学,19岁暑假返京时复查,EKG同前,心彩超正常,生长发育良好。随访15年419岁最后诊断：心电轴左偏，正常儿（本例：电轴左偏，左前支阻滞？混淆）,病例 男15岁,头晕1周伴睡眠不足,无感冒,有晕车史查体:72kg,1.67m,BP 110120/7080 心音正常，律齐，无其他阳性体征EKG：电轴左偏-900心彩超左室轻大内径54.1mm(正常51.31.7)CKMB 8.7 U/L病毒抗体：EB,CMV,IgG，COX IgG EB,CMV,COX，IgM 诊断：1.“疑似心肌炎”2.单纯性肥胖,讨论,一、“疑似心肌炎”的诊断二、左室轻大的分析三、电轴左偏四、左前支阻滞五、电轴左偏与左前支阻滞的鉴别六、诊断七、治疗,一、“疑似心肌炎”的诊断本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG 2.现有头晕及睡眠不足 3.EKG轻度异常，电轴左偏 900 4.心彩超左室轻大以上为病毒性心肌炎的次要条件,只能“疑似”主要条件：心休、心大、心衰，EKG严重异常，肌钙蛋白增高、CKMB增高诊断：+或,二、左室轻大的分析,1.左室内径 54.1mm 按体表面积计算：1.82m2 正常 51.31.7=53 51.31.72=54.7 患儿属正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T0.5 心搏动有力,3.肥胖可引起心肺综合征：缺血性心脏病 15岁，体重 72 Kg（正常 54.118.892=71.89）身高 1.67m（正常167.66.3 cm）体块指数（BMI）=72/1.672=25.8 2022 超重 2326 轻度肥胖 2730 中度肥胖 患儿属轻度肥胖，不会引起心脏合并症 患儿心脏可属正常,三、电轴左偏,00,+,R=7 mm,R=5mm,+550,140,电轴正常 电轴左偏,00,900,+900,+,+,+,R型,S型,R=7 mm,S=5mm,右上 左上 左上,右下,左下,目测心电图可诊断电轴左偏 I导联呈R型,III导联呈S型 电轴在座标图上的左上角 小儿各年龄组的心电轴变异较大 学龄儿电轴左偏的度数低于正常 值的P5，大约低于12o15o,患儿EKG：I导联主波向上,III导联主波向下 电轴左偏900,四、左前支阻滞 心脏的传导系统,左束支左后支 左前支浦氏纤维,房室结房室束右束支,窦房结结间束,左前支阻滞：左后支所支配的心肌先除极,心电转向左上，即电轴左偏,心肌除极时每一瞬间的电流和方向连成一曲线形成心向量图，即QRS环，投影在肢导六轴系统上，正极为R波，负极为S波,R aVL I,S III II,左下,左上,五、电轴左偏与左前支阻滞 的鉴别,健康儿童的电轴左偏是心室正常除极，但后壁上部最后除极,称为“后角”,属正常传导的变异,后角在向量环的最后，位于右上。左前支阻滞的向量环位于左上。,电轴左偏的心向量环先在左下,在 I导联的正极呈R波,R I aVL,终末向量“后角”位于右上，在II导联的负极呈S波,S II III i最大,RaVLI,SIIIII RIaVL,SIIIII,左上 右上,患儿EKG 患儿电轴左偏 R I aVL，S II III 左前支阻滞 R aVL I，S III II,电轴左偏可有遗传史，包括23代 其父EKG,43岁健康,电轴左偏850,R IaVL,S IIIII,患儿母、爷爷的EKG无左偏,六、诊断,患儿有头晕、睡眠差、平时有晕车，追问病史，近期功课紧，很晚睡觉，乃致头晕，睡眠足则无头晕。自幼有晕车，母有晕车史。以上系植物神经功能失调，有遗传史。最后诊断：1.植物神经功能失调 2.心电轴左偏（家族性）3.单纯性肥胖,七、治疗,1.解除顾虑，可照常上学，患儿立刻轻松愉快，欢喜雀跃，其父母如释重负，不再管儿子：“不许外出，多卧床休息”2.予谷维素、Vit B1 等治疗3.减肥4.定期随访,敬请指正 谢谢！,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
