头晕眩晕的鉴别诊断与治疗(PPT57)PPT课件.ppt

误区：,头晕/眩晕 椎基底动脉供血 不足（VBI）颈椎病,眩晕让医生感到“头晕”,眩晕让医生“头晕”的临床症状,患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。一例高血压患者突发视物旋转，感自身和/或外物在旋转、浮沉或翻滚。一例高血压患者只是感到自身摇晃不稳，但无旋转感。,平衡四联系统,生理状况：人体在空间中的自身定向和平衡，主要通过视觉系统、肌腱关节本体感觉系统、前庭感觉系统和小脑系统等功能上的合作，并在大脑皮层的统一协调下共同完成（见后图）。,平衡四联系统,前庭系统,视觉系统,本体感觉系统,大脑,功 能平衡和定向,机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕。,前庭神经节的双极细胞,三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑（前庭神经末梢感受器）,前庭神经核群,小脑绒球及小结,前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束,内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）,颞上回前庭投射区,调节身体平衡,植物神经症状,前庭神经及投射通路,Outlines,一、头晕/眩晕的概念及症候二、头晕/眩晕概述三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现四、头晕/眩晕的诊断流程图五、头晕/眩晕的治疗,“头晕 dizziness”的相关概念,头昏 light-headedness头晕 狭义,非眩晕眩晕 vertigo晕厥前状态 presyncope晕厥 syncope不稳 unsteadiness跌倒 falling,头晕广义,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,一、头晕/眩晕的概念及症候,一、头晕/眩晕的概念及症候,头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验,头晕(狭义),眩晕,睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐,运动幻觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征,头昏、头晕、眩晕概念性症状描述,表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性包括诱因、起病方式、持续时间、伴随症状和缓解方式，70%-80%的眩晕是可以通过有效问诊确诊或明确方向。,国内医生在眩晕中存在的问题,针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震图检查过程不规范，MRI检查部位针对性不强，部分后循环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊,国内医生在眩晕中存在的问题,治疗方面不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药 物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低。,常见眩晕病因,中枢性眩晕20%-30%周围性眩晕30%-50%精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30%原因不明性眩晕15%-25%,1.血管源性 2.肿瘤 3.脑干或小脑感染 4.多发性硬化 5.颅颈交界区畸形 6.药物源性7.其他少见的中枢性眩晕,中枢性眩晕-分类,无听力障碍的周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕(BPPV)前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN)有听力障碍的周围性眩晕 梅尼埃病（Mnires disease）迷路炎(labyrinthitis),周围性眩晕-分类,二、头晕/眩晕概述,1.眩晕是患者到医院看病的第二大常见症状2.以眩晕为主诉的病人占老年门诊的51-71%，耳鼻喉科的15%，内科的5%3.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大.4.诊断的不同，决定着治疗方法的选择，预后也大不相同！,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现国内某院神经内科门诊605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI)142例(23.47%)良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%)神经症 120例(19.83%)高血压病 120例(19.83%)偏头痛 29例(4.79%)其他：56例,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现国内某院神经内科门诊367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%)后循环缺血(PCI)65例(17.7%)偏头痛 31例(8.4%)高血压病 18例(4.9%)神经症 17例(4.6%)颈椎病 4例(1.1%)梅尼尔 4例(1.1%),三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,头晕及眩晕的少见原因美尼埃病前庭神经(元)炎颈性眩晕/头晕环枢椎畸形、颈肌紧张中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等),（一）良性阵发性位置性眩晕,定义：良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的 短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点,发病原因,BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV临床特点：BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年龄54岁头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性,Dix Hallpike 变位性眼震试验,A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30注意观察眼震和眩晕情况。,位置诱发试验,2.滚转试验(roll maneuver)是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧,A,B,治 疗,随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。,(一)保守治疗,BPPV 虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。,（二）保守治疗,药物治疗有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：静脉内碳酸氢钠；钙离子拮抗剂：如西比灵等;苯二氮卓类药物；改善循环：敏使朗及中药等。,（三）保守治疗,位置训练（position exercises）1.Brandt-Daroff习服练习 本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。,Brandt-Daroff习服练习,操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。,耳石复位治疗,1.Epley手法 患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。,Epley耳石复位法,A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转 45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,Epley管结石复位法,Keep head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degrees,Head and body rotated to 135 degrees from supine,Rotate 45 degrees contralateral,Reclined head hanging 45 degree turn,Semont maneuver管石复位法,BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧,耳石复位治疗,3.Lempert翻滚复位法（本复位方法适用于HC-BPPV）患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90(见 图)，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30s60s。全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序12次。,Lempert翻滚复位法,Lempert翻滚复位法（“”表示患耳）每次均迅速将头位转动90，每种体位保持30s60s 直至眼震消失。A 起始位：仰卧；B 头向健耳侧转90；C 保持头位不变，身体变为俯卧位；D 头向健耳侧 转90，面朝下；E 头向健耳侧转90；F 端坐位,（二）后循环缺血(posterior irculation schemia,PCI),前循环：又称颈动脉系统，由双侧颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉组成。主要供应双侧大脑半球。后循环：（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。,Rarities 5%,75%,动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因,20%,25%,30%,20%,后循环缺血（posterior circulationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,椎-基底动脉供血不足(VBI)目前VBI诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定VBI这一名称，尚存在争论。,国内大部分学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消VBI，而少部分学者却持相反意见。国外已基本否定VBI，已用PCI代替。,后循环缺血（PCI）PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)诊断依据多有动脉粥样硬化的病因，“三高”起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h；症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：MRI的DWI像。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,后循环缺血患者72岁男性主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,CT检查结果正常。如何诊断？诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,1对后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。,一历史背景,将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。,随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。,2对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：,PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。后循环缺血的最主要机制是栓塞。无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。,3后循环缺血的定义和意义PCI:后循环的TIA/脑梗死。同义词:椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。,鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。,可以全面提高医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传。,使用PCI概念摒弃VBI概念,下转2,