外科总论局麻2学时多媒体PPT文档资料.ppt
回顾 麻醉方法分类,全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉局部麻醉 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬脊膜外腔阻滞 腰硬联合麻醉 骶管阻滞,主要内容局部麻醉,（一）局麻药药理（二）局部麻醉法 2学时（三）椎管内麻醉 2学时,局部麻醉 定义,局麻药,身体局部周围神经传导功能,可逆性暂时阻断,感觉神经暂时阻断,运动神经部分阻断或保持完好,适用症：较表浅小手术 或术中应用以阻断不良神经反射 分类：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经或神经丛阻滞、椎管内阻滞,、,一、局麻药药理,（一）化学结构与作用机制,芳香族环,胺基团,中间链,分为酯类和酰胺类,直接作用于细胞膜钠离子通道特异性受体，阻断钠离子内流，阻断神经冲动传导。,作用机制,局麻药,酯类,酰胺类,普鲁卡因、丁卡因,利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等,（二）局麻药的分类,按化学结构分类,长效局麻药,中效局麻药,短效局麻药,布比卡因、罗哌卡因、丁卡因等，作用持续时间在4小时以上,普鲁卡因和氯普鲁卡因，作用持续时间在1小时左右,利多卡因、丙胺卡因，作用持续时间24小时,局麻药的分类,按临床作用时效分类,（三）理化性质与临床麻醉特性,局麻药的理化性质影响其临床麻醉性能脂溶性、解离度及蛋白结合率分别决定了该种药的临床麻醉效能、显效时间及阻滞作用持续时间,1脂溶性与麻醉效能,脂溶性是该种局麻药阻滞麻醉效能的决定因素麻醉效能与药物脂溶性成正比关系即脂溶性大，较易穿透神经组织膜并发挥对神经传导的阻滞效能则临床麻醉效能强,2离解常数(pKa)与显效时间,局麻药临床麻醉的显效时间主要取决于该药的解离常数。在pH为74的生理状态下，局麻药显效时间快慢与pKa成反比关系 局麻药的pKa值与其弥散性能亦成反比关系,+,+,3蛋白结合率与作用持续时间,蛋白结合率决定神经阻滞作用时间长短局麻药蛋白结合率高，同受体蛋白结合数量增多且紧密不易分开，使钠通道关闭时间延长，阻滞作用持续时间延长,常用局麻药比较,（四）局麻药的药代动力学,吸收 局麻药注入组织后吸收进入血液循环，决定因素为：（1）用药剂量（2）用药部位（3）局麻药性能（4）血管收缩药 分布 由注射部位毛细血管吸收分布至各器官组织，首先分布于血液灌注丰富的器官，然后缓慢地再分布到血液灌注较少的组织生物转化及排泄 酯类局麻药主要经血浆假性胆喊酯酶催化水解芳香酸和氨基醇 酰胺类局麻药主要在肝细胞内质网由微粒体酶水解代谢 局麻药仅少量经尿和粪便排出,（五）局麻药的不良反应,局麻药的毒性反应,局麻药的过敏反应,局麻药的毒性反应,概念：血液中局麻药浓度超过了机体的耐受力而引起的不良反应,*局麻药中毒的原因：,一次用量超过病人的耐量。误注入血管内。注药部位血供丰富，未酌情减量，或未加肾上 腺素。病人体质衰弱原因致耐受力降低。,临床表现,中枢神经系统轻度毒性反应：嗜睡、眩晕、多语、寒颤、惊 恐和定向障碍。中度毒性反应：意识丧失，面肌四肢震颤。重度中毒反应：抽搐，惊厥，呼吸困难，呼吸 衰竭。循环系统轻度兴奋：血压上升，心率加快重度抑制：心肌收缩力减弱，心输出量减少，血 压下降。房室传导阻滞，心率缓慢，心跳骤停,一次用药不超过限量根据病人状态或注射部位适宜减量回吸无血后注药，先注试验剂量观察有无不良反应无禁忌者，局麻药液中加适量肾上腺素，以减慢吸收麻醉前给予适量巴比妥类或地西泮，以提高毒性阈值,毒性反应的预防,毒性反应的治疗,停药，吸氧。地西泮 0.1mg/kg.i.v；硫喷妥钠1-2mg/kg缓慢静脉推注直至惊厥停止必要时使用肌肉松弛药行气管内插管，进行人工呼吸。维持血流动力学的稳定；如发生心跳骤停，按心肺复苏处理,过敏反应,注入少量局麻药后出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及生命酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见处理：1.终止用药。2.保持呼吸道通畅并进行氧治疗。3.维持循环的稳定,补充血容量,血管活性药物。4.皮质激素或抗组胺药,（六）常用局麻药,1.酯类局麻药,(1)普鲁卡因(procaine)：又称奴佛卡因局麻时效短，一般只维持4560分钟pKa为8.9，在生理状态下生物解离度高，脂溶性较低，有生物活性碱基较少，故其穿透和弥散力较差扩血管作用较强，注射部位吸收较快，表面麻醉效能低，故不用于表面麻醉，也很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞由于脂溶性低，毒性小，适用于局部浸润麻醉或肋间神经阻滞麻醉，常用0.5浓度药液,(2)丁卡因(tetracaine)：又称地卡因、邦妥卡因麻醉效能是普鲁卡因的10倍，毒性也较普鲁卡因明显增大起效时间10-15分钟作用持续时间可达3小时以上，是强而长效的局麻药。因其黏膜穿透力强,适于表面麻醉常用浓度为12，一次限量为40mg；滴眼浓度为0.51。硬膜外腔阻滞可用0.20.3浓度，一次限量为4060mg持续时间23小时。毒性较大而起效较慢，不用于局部浸润麻醉多与利多卡因合用，用0.10.2丁卡因和1.01.5利多卡因的混合液，用于硬膜外腔阻滞具有起效快、时效长的优点,2酰胺类局麻药,(1)利多卡因(lidocaine)；也称赛罗卡团属中效酰胺类局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用等特点，是临床应用最广泛的局麻药。pKa为7.9，表面麻醉用24浓度，一次限量为100mg，起效5分钟，持续1015分钟；局部浸润麻醉用0.250.5浓度，时效120400分钟；神经阻滞则用1.02.0浓度，时效为60120分钟；硬膜外阻滞用1.02.0浓度，时效为90120分钟。后三种麻醉一次限量为400mg。蛛网膜下腔阻滞则用2.04.0浓度，时效为6090分钟。一次限量为40100mg,临床已不常用,(2)布比卡固(bupivacaine)：又名丁吡卡因、丁哌卡因、麦卡因或马卡因麻醉效能和持续时间是利多卡因的23倍。pKa8.1，脂溶性高，是一种强而长效的局麻药。临床常用浓度为0.250.75溶液，成人安全剂量为150mg，极量为200mg。胎儿/母血浓度比为0.300.44，通过胎盘量少，故对产妇应用安全，对新生儿也无明显抑制。0.250.5布比卡因溶液可用于神经阻滞；0.5的等渗溶液可用于硬膜外腔阻滞，但对腹部手术肌松不满意；0.75的溶液起效时间缩短，且运动神经阻滞更趋于完善,并有良好的肌肉松弛作用布比卡因不用于表面麻醉。也极少用于局部浸润麻醉。常用于神经阻滞和椎管内麻醉,(3)罗哌卡因（ropivacaine）；又名罗比卡因。其脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因，对运动神经和感觉神经阻滞相分离作用较布比卡因更明显，对心脏毒性较布比卡因为小适用于硬膜外镇痛，起效时间为24分钟，感觉神经阻滞可达58小时。0.5l.0浓度溶液可用于神经阻滞和硬膜外腔阻滞，一次限量为150mg。,二、局部麻醉法,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞,神经及神经丛阻滞,局部麻醉法分类,椎管内麻醉,定义：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面所产生的粘膜下神经末梢的阻滞，称为表面麻醉适用症：眼、鼻腔、口腔、咽喉、气管及支气管、尿道、肛管等处 的浅表手术和检查。常用药物：Dicaine、Lidocaine。实施方法:咽喉及气管内麻醉 眼部滴入法 鼻腔喷雾及添塞 尿道灌入法,表面麻醉topical anesthesia,局部浸润麻醉local infiltration anesthesia,定义,沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末梢，而达到麻醉作用,称为局部浸润麻醉。,操作方法,1.先用7号针头沿切口线一端刺人作皮内注药，形成一白色桔皮样皮丘，然后经皮丘刺人，分层注药；2.若需浸润远方组织，穿刺针应经上次已浸润过的皮丘刺入，以减少穿刺疼痛，以此连续进行，在切口线形成皮丘带。3.如手术需达深层部位，看到肌膜后，在肌膜下、肌层内、腹膜逐层浸润,每次注药前应抽吸，以防局麻药进入血管内；每次注药量不要超过极限量，以防局麻药毒性反应肌膜表面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，应加大局麻药剂量，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，少量局麻药即可产生一定肌松弛作用；穿刺针应缓慢进入，如需改变穿刺针方向时，应尢退针至皮下，避免针干弯曲或折断；实质脏器和脑髓等并无痛觉不必注药；感染或肿瘤部位不宜用局麻药浸润麻醉 加入1:20或40万肾上腺素,可延长作用时间,注意事项,定义：围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进人手术区的神经干和神经末梢，称区域阻滞麻醉 适用症：适用于小囊肿、小肿块切除术及组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术 优点：避免直接穿刺病理组织或肿瘤组织 可避免因局部浸润局麻药液使小肿块不易扪及或局部解剖结构难以辨认而增加手术难度,区域阻滞,定义：将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法，称神经阻滞或神经丛阻滞，又称传导阻滞或传导麻醉 分类：1.颈丛神经阻滞2.臂丛神经阻滞3.腰神经丛阻滞4.坐骨神经阻滞,神经及神经丛阻滞,臂丛神经解剖,臂丛由C58的前支和T1前支的大部分组成。各神经出椎间孔后组成上（C56）中（C7）下（C7 T1）三干，在前中斜角肌间下缘穿出，向前、下、外方向伸展,行至锁骨后第一肋骨中外缘，每干又分为前后两股，通过第一肋和锁骨中点,再经腋窝顶进入腋窝.进入腋窝各神经干的前后股再组成束,上干和中干的前股外侧束，延续为正中神经,下干的前股内侧束，延续为尺神经,三个干的后股后束,最后延续为桡神经三个束分别位于腋动脉的外、内、后方。臂丛神经在前中斜角肌间、锁骨中点的后方，腋窝腋动脉周围出较集中，并近于体表，可作臂丛神经阻滞。,臂丛神经解剖,臂丛神经阻滞法,锁骨上径路：操作：病人取仰卧位，肩下垫一薄枕，头转向对侧，患侧肩胛尽量下垂（使臂神经丛拉紧更接近于皮肤表面），确定锁骨中点，在其上方1.01.5cm处作一局麻皮丘，进针，并向内、后及下方刺入，进针约12cm可刺中第1肋骨，紧贴肋骨表面寻找臂丛神经，如上肢出现异感，抽吸无回血，即可注药。常用药物：11.5利多卡因，剂量为2030ml并发症：气胸、血胸、血肿等，气胸发生率高达1，尤其延迟性气胸危险性更大,臂丛神经阻滞法,肌间沟径路 操作方法：体位同锁骨上径路，穿刺点在锁骨上径路穿刺点上11.5cm肩胛舌骨肌上方。（在此处可隐约触及前、中斜角肌肌间沟，用示指沿沟下摸，直到锁骨上窝触得锁骨下动脉搏动，同时向沟内重压时，病人诉有异感向前臂传导，即证实定位正确）以细针穿刺垂直进人皮肤，略向足侧刺入，病人出现异感即可注药常用药物：13利多卡因25ml优点：易于掌握小剂量局麻药可阻滞上臂及肩部 高位穿刺不会引起气胸缺点及并发症：尺神经阻滞起效延迟或效果欠完善；有误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险；易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征。,臂丛神经阻滞法,腋窝径路：操作方法：取仰卧位，剃去腋毛，患者肩胛垫一薄枕，患肢外展90角，前臂呈90屈曲，或将患肢手掌枕于头下，在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，用左手固定腋动脉，右手持7号针头沿腋动脉的尺侧缘或桡侧缘与皮肤垂直方向进针，在穿破筋膜鞘时有明显的突破感，或病人出现异感后则停止进针。松开手指可见针头固定并随腋动脉搏动而搏动，即可连接注射器。抽吸无回血后注药。常用药物：一般注入1.3利多卡因30ml。如在注药前于上臂用止血带加压或用一手指压边注射点远端，可使药液向上扩散增加阻滞范围。优点：臂丛神经在腋鞘内，位置表浅，腋动脉搏动标志明显，易定位；并发症发生率低；还可在腋鞘内留置针或导管进行间断连续阻滞。,臂丛神经阻滞的常见并发症,局麻药入血局麻药中毒反应；刺破胸膜（血）气胸（呼吸短促、困难），按气胸处置,必要时做胸腔闭式引流；出血和血肿膈神经阻滞（C4），是局麻药沿前斜角肌肌膜扩散所致,表现为胸闷,气短甚至呼吸困难喉返神经阻滞:表现为声音嘶哑Horners综合症 为星状神经节阻滞，表现为同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，鼻粘膜充血和面部潮红，不需治疗,可自行恢复.全脊髓麻醉和高位硬膜外阻滞 为穿刺时误入蛛网膜下腔和硬膜外腔所致,及时对症处理,必要时按心肺脑复苏处理,
