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重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么？,6 各脏器伤特点及处理原则是什么?,第一节 概 论,什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍。Abdominal injury,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%,主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,闭合性损伤,开放性损伤,腹腔脏器受伤机会%穿透伤 钝性伤肝 37脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,临床表现 1 单纯腹壁损伤 2 实质性脏器损伤 3 空腔脏器损伤 4 空腔、实质脏器兼有损伤,诊断（步骤）一 有无内脏伤?详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查,一般情况General Observation：一般情况可以 明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感 到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不 足，已是休克或休克前期。全身症状Systemic Signs：包括状态、面色、应 答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。,体检：全身情况注意精神状态和生命体征,诊断,局部体征 视、触、叩、听,腹部情况Abdominal Observation：在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、腹式呼吸等。触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。伤口情况 形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物留存、伤道位置等。,诊断,有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二 哪类脏器损伤？1 首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主 空腔脏器损伤：以腹膜炎为主,2 什么脏器损伤？(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折,三 是否有多发性损伤？(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤(4)腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 诊断有困难?1 实验室检查 2 B超 3 X线 4 CT 5 放射性核素 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 腹腔镜,影像学检查：X线平片、CT、B超、DSA,诊断,诊断,诊断性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage,有助于闭合性损伤的诊断,Diagnostic peritoneal lavage helps determine whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required.Using local anesthesia,the surgeon makes a small incision in the abdomen just below the umbilicus.A catheter is introduced through the incision into the abdomen.Saline is infused into the abdomen through the catheter,and then removed.,诊断,诊断,Positive20 ml gross blood on free aspiration 100109 red cells/l0.5109 white cells/l(if obtained 3 hours or more after injury)175 units amylase/dlBacteria on Gram-stained smearBile(by inspection or chemical determination of bilirubin content)Food particles(microscopic analysis of strained or spun specimen),腹腔灌洗液的评判标准,诊断,IntermediatePink fluid on free aspiration50100109 red cells/l in blunt trauma0.10.5109 white cells/l75175 units amylase/dl,诊断,诊断性腹腔灌洗术：A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌。,腹腔镜探查术exploratory laparotomy surgery,诊断,五 不能确定有否内脏伤?严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HBG和红C压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针 不给饮食),观察期间处理:1 扩容防休克2 广谱抗菌素防治感染 3 疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压,六 剖腹探查指征 1 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；2 肠鸣减少,消失或明显腹胀；3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升；4 膈下游离气体；5 RBC进行性下降；6 BP稳定不稳定下降；7 腹穿阳性；8 胃肠出血；9 经抗休克不好转或继续恶化。,七 腹部损伤处理 内脏伤处理原则:强调全局观念 治疗顺序:心肺复苏控制外出血处理开放和张 力性气胸恢复有效循环量,控制休克 处理颅脑外伤处理腹部创伤,防治休克是治疗中重要环节:无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正，提示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易纠正,纠正休克同时 手术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则:先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点 1根据受伤史和体征确定；2凝血块集中处；3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血。,无腹腔内出血探查顺：肝脾肾膈肌-胃、十二指肠1部-小、大肠及其系膜-盆腔脏器-胃后壁和胰腺-切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段。处理原则：先止血后修补,关腹前注意事项1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口,第二节 常见内脏损伤 的特征和处理,脾的生理,人体最大的周围的淋巴器官 具有造血破血 滤血 免疫等多种功能,脾的解剖及正常影像,脾的X线解剖：位于左肋区深部，胃与膈之间，长轴与第10肋平行，凸面为膈面，凹面为脏面。脾的正常影像：平片：位于左上腹，相当于911后肋部位，其长轴与第10后肋一致。边缘完整、新月形，密度均匀。,脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占40-50，损伤形式：爆裂、脾门撕裂、断裂。中央型破裂（破在脾实质深部）分型 被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）,脾破裂,临床表现,左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克,影像学表现,-腹部平片-B超-首选-CT,脾破裂,脾破裂被膜下出血,治疗方法,非手术治疗（80%-90%）1.无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理 后血压稳定；2.无腹膜炎体征；3.影象证实为轻度损伤；4.无巨大后腹膜血肿；5.需输血少于4个单位 可严密观察，暂不手术,脾破裂 脾切除 脾部份切除 脾修补 脾移植Overwhelming postsplenectomy infectionOPSI（凶险性感染）保脾手术，在儿童中较肯定,成人需进一步研究。,手术方式,LIVER,肝破裂 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点：1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流。,肝破裂 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式 肝切除术 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点：1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行Roux-Y式吻合。留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.824H手术死亡率511%24H手术死亡率4050%,十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射痛；上腹明显固定压痛，右腰部有压痛；腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化；血清淀粉酶升高；平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碘剂可见外溢；直肠指检时可在砥前扪及捻发感；手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感。,十二指肠损伤 单纯修补术 带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术(粘膜完整),Stomach,胃损伤 胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征。胃修补术 胃大部切除术,手术方式,小肠破裂 受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式 1 简单修补 2 小肠切除吻合：(1).裂口大或挫伤严重(2).肠管多处破裂(3).肠管大部分或完全断裂(4).肠系膜损伤影响血循环(5).肠管严重挫伤、血运障碍(6).肠壁或系膜内大血肿,结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠：一期切除吻合 左半结肠：修补+结肠造口 关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口关闭(-M),术式,腹膜后血肿损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,腹膜后血肿处理：1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查：血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器,复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?,
