最新：张晓明性肾小球肾炎文档资料.ppt
,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不相同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。,病因和发病机制,仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症。导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫非炎症因素占有重要作用。,非免疫非炎症因素,高血压高蛋白饮食高血脂,病理,可由多种病理类型引起，常见有系膜增生性（包括IgA和非IgA）、系膜毛细血管性、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，其中少数非IgA可由毛细血管内增生性转化而来。病变进展至后期，所有上述类型均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、间质纤维化。,常见病理类型,系膜增生性肾炎（包括IgA和非IgA肾病）肾小球硬化 硬化性系膜毛细血管性肾炎 肾间质纤维化 肾小球膜性肾病 肾小管萎缩 肾炎局灶性节段性肾小球硬化 早期 晚期,临床表现和实验室检查,可发生于任何年龄，以青中年为主，男性起病缓慢、隐袭。表现多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，时轻时重、迁延，渐进发展为慢性肾衰竭。早期可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差；水肿可有可无，一般不严重。有的可无明显临床症状。,临床表现,早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症 或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭,临床表现,蛋白尿：轻度-中度，13g/d；颗粒管型，少数大量蛋白尿血尿：肾小球源性，一般为镜下血尿；水肿：多为眼睑浮肿和/或下肢轻至中度可凹性水肿，一般无体腔积液；,临床表现,肾性高血压：肾衰时90%以上有高血压，部分出现于肾功正常时，可伴有眼底出血、视网膜病变；肾功能损害：早期肾功能正常，呈慢性进行性损害，进展快慢主要与病理类型相关（如系膜毛细血管性肾炎进展快，膜性肾病进展慢），少数可以急性恶化,临床表现,感染、劳累、血压未得到控制、妊娠、使用肾毒性药物等可使病情恶化。表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能损害加重，如果得到及时治疗，去除诱因肾功能可得到不同程度恢复，甚至可恢复到病变加重前状态。如果没有得到及时治疗，肾功能损害迅速进展为尿毒症期。,临床表现和实验室检查,实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检RBC可增多，可见管性。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损，这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，进入尿毒症。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压特别是舒张压持续性中等以上程度升高，可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿，如控制不理想，肾功能恶化较快，预后差。,临床表现和实验室检查,部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时除去诱因和适当治疗后病情可有一定程度缓解，但也可能进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功进展快慢的主要因素，但也与是否合理治疗和认真保养有关。,临床表现和实验室检查,临床表现呈多样性，个体间差异较大，应注意因某一表现突出，而易造成误诊。如高血压突出易误诊为原发性高血压，增生性肾炎感染后急性发作时易误诊为急性肾炎，应予以注意。,诊断,凡尿化验异常：蛋白尿、血尿、管型尿，水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可以诊断为慢性肾炎。,鉴别诊断,继发性肾小球肾炎Alport综合征其他原发性肾小球病：隐匿性肾小球肾炎；感染后急性肾炎原发性高血压肾损害,鉴别诊断,1、原发性高血压继发肾损害 A：病史 先有高血压、后有蛋白尿、浮肿等 B：患者年龄较大 C：肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，D:尿蛋白量较少(小于2g/24h)E：常有其他靶器官（心、脑、眼底损害）并发症 F：肾穿刺病理检查不同,鉴别诊断,2、急性肾炎 A：潜伏期长13周，过去无肾炎病史 B：C3正常或持续减低 C:多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常 D：B超检查肾脏体积增大 E：一过性肾功能损害 F：病情短期内恢复,鉴别诊断,3、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 F：尿蛋白小于2g/24h,鉴别诊断,4、Alport综合征：肾、耳、眼病变 家族史 青少年起病,鉴别诊断,隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退,治 疗,治疗目的：A：防止或延缓肾功能进行性恶化 B：改善或缓解临床症状 C：防治严重并发症 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。,治疗,措施：积极控制高血压限制食物中蛋白质及磷的摄入应用血小板解聚药避免加重肾脏损害的因素 如感染、劳累、妊娠、使用肾毒性药物、中药（关木通、龙胆泻肝丸、马兜铃等）糖皮质激素和细胞毒药物降脂治疗,降压治疗,力争把血压控制在理想水平 蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；蛋白尿1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物，如ACEI、ARB等,常用降压药物,噻嗪类利尿剂ACEI类：Ang受体剂(ARB)：-受体阻滞剂：钙通道阻滞剂血管扩张剂,高血压引起的靶器官损害,心肌梗死心肌肥厚心功能不全脑卒中糖尿病肾脏损害,具体降压治疗措施,噻嗪类利尿剂：如双克12.550mg/dACEI类：如苯那普利（洛汀新）520mg qdAng受体剂(ARB)：如氯沙坦50100mg qd，颉沙坦80mg qd-受体阻滞剂：如-洛克 12.5 25 mg Bid 钙通道阻滞剂：如氨氯地平 510 mg qd顽固性高血压常需要联合用药，但应该以ACEI、ARB为基础药,ACEI作用：,作用机制（轻度扩张入球小动脉、明显扩张出球动脉）降低血压 减少尿蛋白（20-50%），剂量依赖性 延缓肾功能恶化，保护肾功能,ACEI适应症,肾功能不全者，如Scr267umol/l 则不宜再用部分患者用药后血肌酐轻度升高（小于10%），如超过30%则考虑为药物至肾损害，需停止治疗,ACEI副作用：,干咳（亚洲人多见）,为刺激性干咳，不伴咳痰，夜间明显高血钾，应避免与其他升高血钾情况联合用，如输库存血、中药治疗,ARB作用机制,血管紧张素原 肾素 血管紧张素I 缓激肽（BK）胃促胰酶 ACE 血管紧张素II 无活性肽段 ARB ACEI AT1受体 AT2受体 血管收缩 血管扩张 Na+潴留 促进尿Na+排泄 醛固酮分泌 抑制细胞增殖 心肌细胞增殖 抗纤维化 TGF-B增加 NO增加 ECM增加与ACEI相比，ARB不良反应少，而作用相当,一般治疗,饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）C：高能量（糖、植物油）低磷食物（动物内脏、骨髓）适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿时限盐或禁盐,三、抗凝和血小板解聚药物,潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶46万u加肝素50mg静滴，每日1次，疗程1个月,四、糖皮质激素和细胞毒药物,大量冲击疗法（甲基强的松龙5001000mg静滴,qd,连续3天后改为口服40mg/d维持，至第二周再冲击3天，如此连续3周)强的松1mgkgd，晨顿服，维持812周 环磷酰胺 静脉注射，总量7.2g/6个月,五、降脂治疗,他汀类：以降胆固醇为主（辛伐他汀）贝特类：以降甘油三酯为主（非诺贝特）,诱因治疗,1、抗感染 2、避免妊娠 3、慎用肾毒药物,肾毒性药物,马兜铃酸类药物（马兜铃、关木通、青木香、天仙藤、朱砂、广防己）含有马兜铃酸类的中成药（龙胆泻肝丸、跌打丸、冠心苏合丸、耳聋丸）,预后,病情迁延，病 变缓慢进展，最终将发展至慢性肾衰竭 病变进展速度取决于：1.病理类型（膜性肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶节段硬化）2.对肾脏保护及治疗是否恰当,
