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会议日程安排,曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。博士，主任医师。发表SCI论文3篇，北大核心期刊6篇，主持省自然科学基金课题2项，1项已结题，主持市级课题1项。,曹玲玲主任简介,围手术期的血糖管理九江市第一人民医院曹玲玲,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,概述,我国糖尿病患病率约11.28%.患病人数近7000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为糖尿病患者术后并发症几率达2030%,较非糖尿病病人高4 5倍糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心 血管事件,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响:1、内环境改变血糖升高胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,（一）应激状态,2、抗感染能力：糖尿病术后感染率在10%以上高糖血浆渗透压白细胞的吞噬能力高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等,3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（一）应激状态,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加1015 有感染者可增加2045手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,微血管病变 肾脏病变肾功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,（二）糖尿病增加手术死亡率,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现:HbA1c 9%或 空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl)或 餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前管理原则,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食.中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食.,全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L,（三）麻醉和麻醉剂,（四）术前检查,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（五）血糖控制,控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,不同病情血糖控制目标,1 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.2012.2 National Institute of Health and Clinical Excellence.Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:Improving standards.2011.,英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c8.5%，术后血糖12mmol/L即可，甚至短时间15mmol/L也可接受2。,血糖,注：FBG-空腹血糖；PMBG-餐前血糖；2hPBG-餐后2h血糖。,参考资料：中华医学会内分泌学分会中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2012）,血糖控制目标,（五）血糖控制-急诊手术,检测血糖和酮体水平随机血糖14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1-0.15U/kg/h）持续静滴 保持每小时4-6mmol/L 速度平稳下降。,（五）血糖控制-急诊手术,合并酮症酸中毒或高渗性昏迷等急性并发症 应首先纠正代谢紊乱，至血糖14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术 不手术将危及生命者，边手术边纠正酸中毒,（六）术前糖尿病治疗选择,原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术,需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术,（六）术前糖尿病治疗选择,（七）胰岛素应用,胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,全球胰岛素的发展史：,猪/牛物胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,第一代动物胰岛素,第二代人胰岛素,第三代胰岛素类似物,时间,胰岛素的分类及使用方法,动物胰岛素：普通胰岛素，鱼精蛋白锌长效胰岛素人胰岛素：短效胰岛素（诺和灵R）三餐前半小时皮下注射 中效胰岛素（诺和灵N）睡前10PM以后 预混人胰岛素（30R，50R）早晚餐前半小时胰岛素类似物：速效胰岛素（诺和锐）三餐前即刻使用 长效胰岛素（诺和平）建议睡前，无严格时间限制 预混胰岛素类似物（诺和锐30/70，50/50）早晚餐前,可以静脉使用的胰岛素,短效动物胰岛素（正规胰岛素）短效的人胰岛素（如：诺和灵R）速效的胰岛素类似物（如：诺和锐）（其他所有类型胰岛素严格禁止在静脉中使用）,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,（一）原口服降糖药不需变更者,手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时 可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗 术后监测血糖,手术当日早晨停用皮下胰岛素用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加术中宜输注 5%葡萄糖液 100-125ml/h（GIK）（糖：胰岛素：24 g：1 u），以防止低血糖忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖）血糖宜控制在5.011.0 mmol/L,（二）需要用胰岛素者,（二）需要用胰岛素者,静脉滴注安全、稳定，易调节剂量双通道的方法，即一通道为胰岛素输注泵持续恒量输入胰岛素，另一通道为含葡萄糖的营养支持，开始每小时测血糖一次，调整输入的胰岛素浓度和速度，血糖稳定后改为每2h测一次。胰岛素泵,（二）需要用胰岛素者,50 u RI+49.5ml of 0.9%saline mmol/L Units/hr 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6,（三）低血糖的处理,表现：术中低血压全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽停给全麻药后患者长时间不醒局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕血糖：3.9mmol/L,一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理 五、术中管理 六、术后管理,主 要 内 容,术后血糖管理,小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖 10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中、,术后血糖管理,大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,术后血糖管理,当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。,术后血糖管理,对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖 10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比较安全。,其他-感染,感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染预防措施：血糖控制有效抗生素的使用导尿管：尽量避免使用或尽早拔管长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理,其他-并发症,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止DKA和HNDC的发生,糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢拆线过早,是导致伤口不愈合的重要原因伤口拆线应适当延期（延长3天）,拆线时应间隔进行手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质,其他-伤口拆线,小 结,围手术期血糖管理相对复杂严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养支持，严密的术中、术后监测避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。择期手术一般在710mmol/L范围内为宜良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。,谢谢！,
