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你知道吗?,ARDS,SIRS,MOF,Sepsis,MODS,ALI,Shock,DIC,CARS,全身性炎症反应综合征（SIRS）,指任何致病因素（感染与非感染的）作用于机体所引起的失控性的全身性炎症反应，具备以下2项或2项以上即可诊断T38或36HR90次/分。RR20次/分或PaCO232mmHg白细胞计数12.0109或4.0109或幼稚细胞10%,SIRS的特征,过度炎症反应高动力循环状态持续高代谢状态,不同炎症细胞释放的多种小分子信号肽,细胞因子,巨噬细胞,单核细胞,中性粒细胞,血小板,内皮细胞,肿瘤坏死因子,白介素（IL-1、IL-6）,血小板活化因子,相关介质,（一氧化碳，氧自由基）,代偿性抗炎性反应综合征（CARS）,内源性抗炎介质过度释放导致出现CARS白介素IL-13、IL-10、IL-4,SIRS与MODS的关系,SIRS可能伴有低血压、乳酸性酸中毒，急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍。一旦出现两个以上的器官功能不全为MODS SIRS是MODS的发病先兆 MODS是SIRS进展的必然结果,MODS病理过程及干预的主要环节,沐舒坦、抑肽酶,休克,创 伤,感 染,SIRS,MODS,MOF,DEATH,人工器官辅助,ARDS,ARF,DIC,MODS的认识过程,外科致命的主要问题 30-40年代（二战时期）-Shock,沼泽和溪流50年代（朝鲜战争）-创伤性肾衰60年代（越南战争）-休克肺（ARDS）70年代-顺序性系衰竭80年代-MSOF、MODS、MOF、,多器官功能不全综合征（MODS）,机体遭受严重创伤、感染、休克和大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现与原发病损无直接关系的2个或2个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征，如不纠正，则难以保持内环境稳定，最终危及生命,如何理解MODS的定义？,1、强调原发致病因素是急性2、强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上3、强调是一种综合征4、强调器官功能障碍的进行性和可逆性，一经治愈不留器官功能永久性损害。,MODS区别于其他疾病的临床特点,MODS患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要原因，大都经历了严重的应激反应或伴有SIRS或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不一致，病理变化也缺乏特异性。MODS病情发展迅速、一般抗感染、抗休克和支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当的治疗而反复缓解。MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可逆的，一旦治愈，临床可不遗留器官损害的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性过程。病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官功能衰竭，但都不属于MODS的范围。如“肝肾综合症”“肺性脑病”“心源性肺水肿”等,24小时内发生多个器官衰竭或死亡者为复苏失败慢性病终末期，虽也涉及多个器官损伤，但不属于本综合征。,临床表现特点,来势凶猛，发展急剧，循环不稳定，死亡率高：高代谢状态 组织细胞缺氧 有希望逆转病理变化，治愈后多不留永 久性器官损伤 在病理学上MODS多缺乏特异性。,如何认识MODS,不管危重患者来自哪个科室，特别是感染患者，他们的终末结果几乎都遵循一样的规律主要威胁生命的不是原发疾病，而是若干个相关器官系统的进行性生理学的衰竭。本质区别：多种介质参与全部病理过程全身炎症反应失控（过度炎性反应）所致1+12，1+12,死亡率,感染是危重病人发生MODS和死亡的主要原因之一严重感染所诱发：SIRS，Sepsis,Shock,MOF的死亡率,MOF是MODS的晚期阶段，死亡率相当高MOF的死亡率与累及的脏器数量有关 1个脏器衰竭，死亡率为30%2个脏器衰竭，死亡率为50-60%3个脏器衰竭，死亡率为85-100%4个脏器衰竭，死亡率为72-100%5个脏器衰竭，死亡率为100%,MODS的死亡率,任何单一器官系统持续衰竭24h以上，死亡率为40%两个或两个以上器官系统衰竭，死亡率为60%三个器官系统衰竭72小时，死亡率为100%继发于腹腔感染的MODS死亡率高于创伤后MODS年龄65岁发生MODS高于其他年龄提示：1、总的病死率高达40%2、与衰竭的器官数正相关 3、与衰竭的时间呈正相关 4、与年龄有关 5、与感染部位有关,MODS发生过程中的主要矛盾,持续高代谢与氧利用障碍共存过度的炎症反应与免疫功能低下共存高动力循环与内脏缺血共存缺血与再灌注损伤和氧自由基损害共存,对MODS发生机制认识的进展,70年代：,损伤,感染,全身性感染,MODS,90年代：,损伤,机体应激反应,SIRS,MODS,MOF,目前：,损伤,机体应激反应,SIRS/CARS失衡,MODS,MOF,MODS受累器官的顺序,肠道最早受累，较晚表现肺最早表现肾心脏肝凝血系统神经系统,认识MODS的目的,1、了解MODS的发展规律2、预见严重后果3、抓住有利时机4、早期干预性监护救治,MODS的临床诊断标准,诱发因素通过详细的体检和病史的收集不能获得，如何早期、准确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍成为MODS诊断的关键。没有完整的、真正的标准：诱发因素+SIRS或CARS+多器官功能障碍或：SIRS（或Sepsis)+器官功能障碍,MODS的诱发因素,复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶持续存在炎症病灶基础脏器功能失常（如肾衰）年龄55岁创伤严重度评分25分营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病恶性肿瘤,MODS的前驱表现,全身炎症反应综合征（SIRS）全身性感染（Sepsis),感染、SIRS和脓毒症的关系,SIRS,INFECTION,Sepsis,severe Sepsis,SepsisShock,MODS,Other,Pancreatitis,Trauma,Burns,与感染相关概念,菌血症:细菌在出现血液中脓毒症（sepsis):SIRS+Infection重度脓毒症（severe sepsis)SIRS+MODS,MODS在各器官的表现,肺：ALI、ARDS肾：ARF血液：DIC胃肠道：肠衰竭,目前MODS的治疗策略仍以“支持治疗”为主两个直接目标1、纠正器官功能障碍已造成的生理紊乱2、防止器官进一步损害平衡脏器功能急性应急期：“允许性低热卡”原则，避免营养支持相关并发症20-25kcal/kg/d,稳定后30-35kcal/kg/d,
