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    最新:产后出血文档资料.ppt

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    最新:产后出血文档资料.ppt

    定义:,定义:胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml称为产后出血,是引起孕产妇死亡的首要原因。发病率2-3%。,病因(4T),宫缩乏力(7090%):Tone产道损伤(20%):Trauma胎盘因素(10%):Tissue凝血功能障碍(1%):Thrombin这些因素可以共存,可互为因果或相互影响。,宫缩乏力(Tone),全身因素:精神过度紧张,恐惧分娩,体质虚弱,合并慢性全身性疾病;产科因素:产程延长使体力消耗过多,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠期高血压疾病,宫腔感染;子宫因素:子宫肌纤维过分伸展,子宫肌壁损伤,子宫病变;药物因素:临产后过多使用镇静剂,麻醉剂或子宫收缩抑制剂。,产道损伤(Trauma),软产道裂伤未及时发现,导致产后出血,其常见原因如下:阴道手术助产(产钳助产,臀牵引术等);巨大儿分娩;急产;软产道弹性差或水肿或疤痕等。,胎盘因素(Tissue),胎盘滞留(retained placenta):胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出,若30分钟后胎盘仍未排出,胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。常见原因:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。胎盘嵌顿:宫腔内操作或宫缩剂使用不当,引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩,已剥离的胎盘不能娩出。胎盘剥离不全:由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带,致使胎盘剥离不全而持续性流血。,胎盘因素(Tissue),胎盘粘连或植入(placenta accreta or placenta increta)胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连,穿入子宫壁肌层为胎盘植入,均可分为部分性及完全性。部分性表现为胎盘部分已剥离,部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放,发生致命性出血。而完全性多无剥离而无出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇,宫腔感染损伤子宫内膜,原发性蜕膜发育不良等。,胎盘因素(Tissue),胎盘残留胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或有副胎盘残留于子宫腔,影响宫缩而致出血。,凝血功能障碍(Thrombin),任何原发或继发的凝血功能异常,均可导致产后出血,血不凝固。病史:特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等;肝脏疾病:重症肝炎,急性脂肪肝;产科相关病史:重度子痫前期、HELLP综合征、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期;药物:阿司匹林等。,临床表现,阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血,鲜红色,考虑软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟发生阴道流血,暗红色,考虑胎盘因素;胎盘娩出后阴道流血多,考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留;胎儿娩出后持续不凝血,考虑凝血功能障碍;失血表现明显,伴阴道流血不多,会阴疼痛等,考虑软产道血肿。休克症状 烦躁,皮肤苍白、湿冷,脉搏细数,脉压减小等,诊断,测量失血量 常有方法:目测法:即肉眼估计法,凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。面积法:可按接血纱布血湿面积来估,常常只做大概估计 10cm210ml出血量;容积法:使用弯盘、有刻度的积血器测量,较准确。称重法:出血量=(胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重)/1.05(ml)。临床上用容积法及称重法计算出血量出血量=容积法测量出血量+(物品用后重量物品用前重量)/1.05(ml)。,诊断,寻找产后出血的原因:根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系,初步判断引起产后出血的原因。1.子宫收缩乏力:宮底升高,子宫软,轮廓不清,阴道流血多。按摩子宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力;2.胎盘因素:胎儿娩出10分钟内未娩出胎盘,需考虑胎盘因素所致;娩出后需检查,确认胎盘胎膜的完整性;,诊断,3.软产道裂伤:疑有裂伤时,需仔细检查宫颈、阴道、会阴等。阴道、会阴裂伤的分度:度:指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂;度:裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂;度:裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠粘膜尚完整;度:肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露。,诊断,4.凝血功能障碍持续阴道流血,不凝,止血困难,全身多部位出血。根据病史,血小板计数,纤维蛋白原,凝血酶原时间等凝血功能的检测可作诊断。,处理,原则:针对病因,迅速止血,补充血容量,纠正失血性休克,防止感染。,处理,对于子宫收缩乏力:1)按摩子宫:A.经腹按摩子宫法;B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法;,处理,对于子宫收缩乏力:2)宫缩剂:缩宫素1020u肌注或加入滴管内,麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼服;卡前列腺素宫体注射或肌肉注射。,宫体注射卡前列腺素,处理,对于子宫收缩乏力:3)宫腔填塞纱条或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管,起到填塞止血的作用;,处理,对于子宫收缩乏力:4)结扎盆腔血管;5)髂内动脉或子宫动脉栓塞,处理,对于子宫收缩乏力:6)出血仍不止,应行子宫次全切除(前置胎盘注意)。,其他:7)不能自解小便者,消毒导尿;8)胎盘剥离面出血,可“8”字缝合;9)B-lynch缝合;,处理,对于胎盘因素引起的,原则是助娩胎盘,第三产程是以10分钟为宜,超过10分钟应用如下处理:若胎盘已剥离未排出,应导尿,按摩子宫,轻拉脐带协助胎盘取出;经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘;胎盘胎膜残留,清宫;胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘;胎盘植入,切除子宫,也可以使用MTX后分次钳夹胎盘。,处理,对于软产道损伤者,彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤:1cm无活动性出血,不需处理,1cm且有活动性出血,需缝合。缝合需超过顶端0.5cm。裂伤累及子宫下段,缝合时避免损伤膀胱和输尿管,必要时经腹部修补;会阴及阴道裂伤,按解剖层次缝合,不留死腔,避免缝线穿透直肠粘膜;软产道血肿:切开并清除血肿,彻底止血、缝合,必要时可置橡皮引流。,处理,对于凝血功能障碍,需排出上述原因引起者。1.针对病因治疗:成分输血2.补充凝血因子:输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、补充血小板及凝血因子。3.积极止血:宫缩剂、介入、子宫切除,处理,对于失血性休克:1.综合措施1)立即止血;2)关心、安慰、精神支持3)体位:自体输血位(平卧位,下肢抬高20o。呼吸困难者,头肩亦抬高20o;4)呼吸支持:给氧,保证血液有足够携氧能力5)建立23条静脉通道,安置尿管。,处理,2.补充血容量,补充循环血量,疏通微循环,补充细胞外液1)原则:先多后少、先快后慢、先盐后糖。2)快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)。A 首选平衡液:糖盐水、乳酸林格氏液(与细胞外液接近)。B 血浆增容剂:右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环。C 输血:补充失血量的1/32/3 输全血量:液体量=1:3,处理,全 血(新 鲜 最 好):含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。血 浆(FFP):扩充血容量的胶体溶液,含全部凝血因子浓缩红细胞:只含红细胞,补充血液携氧能力输血速度(HCT2530%)。血 小 板:多用于凝血障碍。,处理,3)输血速度:收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意:每输全血3000ml,补充1克钙。,处理,3.纠正酸中毒:轻度酸中毒不需处理;4.应用利尿剂:如血容量基本纠正,尿量少(25ml/h),速尿,甘露醇。,处理,5.应用心、血管活性药:严重休克,心肌缺氧,心功能不全,可用西地兰0.20.4mg(P120次/分)。短时间应用血管收缩药物,升压,争取时间补充血容量;多巴胺:增加心排出量,减少外周阻力,微弱升压作用,扩张肾血管。间羟胺 麻黄碱,处理,6.失血性休克时纳络酮的应用 阿片肽强心,扩张冠脉,稳定细胞膜,维持血压。效果好,安全而副作用少,休克早期应用更好。7.抗感染,预防,重视产前检查正确处理产程加强产后观察,预防,重视产前检查加强孕前及孕期保健,有血液系统疾病者,治疗后再孕,必要时早期终止妊娠;做好计划生育宣传工作,减少人流次数;有产后出血高危因素者,加强产检,提前到有条件的医院待产。,预防,正确处理产程第一产程 重视休息和饮食,防止疲劳和产程延长,合理使用子宫收缩剂及镇静剂;第二产程 掌握会阴侧切的时机,保护会阴,阴道手术规范,轻柔,正确使用腹压,避免胎儿过快娩出;第三产程 避免过早牵拉脐带,阴道流血多,及时查明原因,及时处理,胎盘娩出后,认真检查胎盘、胎膜及软产道。,预防,加强产后观察产后2小时产房观察观察生命体征,宫缩及阴道流血情况,发现异常,及时处理;侧切处有无血肿;及早排空膀胱,鼓励母婴早接触,早吸吮。,目的和要求,1.掌握产后出血的原因及各类的临床表现、诊断和处理。2熟悉产后出血的各种预防措施。,thank you for your attention!,

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