危重患者内分泌危象 ppt课件PPT课件.pptx

垂体危象,垂体危象（pituitary crisis）是在原有垂体前叶功能减退基础上，因腺垂体部分或多种激素分泌不足，在遭遇应激后，或因严重功能减退自发地发生的休克、昏迷和代谢紊乱危急征象，又称“垂体前叶功能减退危象”。如得不到及时诊救，常常快速危及生命,（一）病因和发生机理,垂体接受下丘脑相应各种释放激素的调节，其中垂体前叶分泌三个重要内分泌靶器官的促激素，如促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺激素（ACTH）和促性腺激素（GnH），以及自身分泌的几种激素，包括生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促黑激素（MSH）；垂体后叶存储下丘脑分泌的血管加压素（AVP）,（一）病因和发生机理,引起垂体前叶功能减退的原因很多，而垂体危象的发生常取决于引起腺垂体功能减退的基础病理损害程度及病程，损害越严重，病程越长，则越容易发生垂体危象。一般情况下，约50%以上腺垂体组织破坏后才有临床症状，75%破坏时症状明显，当破坏达95%以上时可有严重垂体功能减退或危象发生。而潜在的功能不全，常在应激期间出现应激激素的分泌不足而诱发危象的发生,（一）病因和发生机理,引起腺垂体功能减退机制可能有几方面：（1）垂体本身损害致前叶激素分泌减少（2）下丘脑病变导致促垂体前叶释放激素分泌障碍（3）下丘脑-垂体之间的分泌途径故障，继发垂体功能减退,（一）病因和发生机理,与腺垂体功能减退的病因和发生机理如下：1垂体及下丘脑肿瘤：是最常见的原发病因，包括鞍区肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及各种转移瘤等。涵盖有分泌或无分泌功能垂体肿瘤。有许多肿瘤发病隐袭，致使患者常缺少危象前明确颅内肿瘤史,（一）病因和发生机理,2血管因素：血管病理改变或缺陷是发生危象的潜在基础危险因素，如产后大出血引起垂体缺血性坏死的Sheehans综合症；外科手术或脓毒症休克者，常因全身器官血流灌注不足，继发垂体血管的低灌注、高凝状态（DIC）、痉挛、血栓形成或闭塞，从而发生垂体前叶、垂体柄的供血不足或坏死。糖尿病、外伤性血管损伤也是间接或直接病理因素,（一）病因和发生机理,3感染与浸润性病变：细菌、病毒、真菌、结核等引起的脑（膜）炎、垂体炎症、脓肿形成。一些全身性疾病的脑部累及或浸润，如白血病、淋巴瘤等血液病，特发性自身免疫性垂体损害等4垂体损伤和切除：多见于颅脑创伤、鞍区或垂体手术、放疗等，均可影响下丘脑和垂体功能。此外，糖皮质激素长期治疗引起的医源性腺垂体功能减退，如果突然停用激素，极易出现垂体和肾上腺功能不全,（一）病因和发生机理,5诱发因素：垂体危象的诱发因素常见于：感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿、应用镇静、安眠药或麻醉剂、胰岛素或口服降糖药物，腺垂体功能减退者的药物治疗不合理或突然停药等。由于应激时诱发的垂体危象是建立在原有垂体基础疾病之上，导致这种垂体内分泌异常主要涉及循环中肾上腺皮质和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力及抵抗力明显下降，在应激状态下，激素需要量增加时出现更加显不足，结果出现急性应激机能衰竭而导致危象的发生,（二）垂体危象的临床表现与类型,多数患者的危象在原发垂体疾病演进数年后发生，少数患者可在垂体前叶受损后数天或数周内发生。需要详细的病史和体格检查来综合分析和评估。1垂体前叶功能减退征象原发病因可导致腺垂体一种或几种激素分泌机能低下和缺乏，并引起相应靶器官机能减退的临床表现，如面色苍白、怕冷、低体温、消瘦乏力；性器官萎缩、腋毛阴毛脱落、性欲减退和闭经，以及低血糖、电解质紊乱等代谢异常。促性腺激素、生长激素、泌乳素缺乏为最早表现，促甲状腺激素缺乏次之，ACTH缺乏症状一般较后出现,（二）垂体危象的临床表现与类型,2危象前临床表现某些诱因导致腺垂体机能减退症状较隐袭和缺少特异性，应注意危象前临床症状。一些患者表现极度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、缄默懒言。收缩压偏低，脉压变小。厌食，恶心、频繁呕吐等，持续的时间课长短不一,（二）垂体危象的临床表现与类型,3垂体危象的临床特点由于垂体前叶受损范围不同，受影响的激素种类和水平不一，遂诱发因素不同而表现出不同的临床类型：（1）低血糖昏迷型：为最多发生的类型。多因进食过少、饥饿、感染、注射胰岛素、或因高糖饮食及注射大量葡萄糖后，引起内源性分泌导致低血糖而发病。以低血糖为主要临床症状，严重者烦躁不安、昏厥、昏迷，甚至癫痫样发作及低血压。该类患者由于氢化可的松不足，肝糖原储备少，胰岛素敏感性增加，加上甲状腺功能不足，极易出现低血糖,（二）垂体危象的临床表现与类型,（2）休克型：常因感染诱发昏迷，表现为高热、血压过低，甚至昏迷和休克。本组患者常因缺乏多种激素，主要包括促肾上腺皮质激素和氢化可的松，致机体抵抗力低下是易发生感染的主要因素（3）药物诱导昏迷型：垂体功能低下的患者对镇静、麻醉药的敏感性增加，一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。甚至出现长时间的昏睡。药物包括苯巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等,（二）垂体危象的临床表现与类型,4）失钠昏迷型：多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退的危象，临床表现为外周循环衰竭和昏迷（5）水中毒昏迷型：垂体前叶功能减退患者原本存在排水障碍，一旦进水过多，水潴留，细胞外液稀释至低渗，易引起水中毒。因细胞水肿可导致一系列神经系统症状，如衰弱无力、食欲减退、呕吐、精神紊乱、昏迷，抽搐等。此外，出现低血钠及血球压积降低,（二）垂体危象的临床表现与类型,（6）低温昏迷型：该类患者在冬季多感到神智模糊，当暴露在寒冷中，可诱发昏迷，伴有较低体温难以测出（7）垂体切除后昏迷型：易发生于垂体切除前已有功能低下的部分患者。切除后诱发昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手术严重刺激，或局部损伤，或手术前后的电解质紊乱诱发等。患者表现为术后神智不能恢复，可持续数天至数周不等,（二）垂体危象的临床表现与类型,4垂体卒中垂体卒中（pituitary apoplexy）指垂体内突然出现出血、缺血、坏死、梗塞，并引起突发性鞍旁压迫和颅内高压症或脑膜刺激为特征的急性综合症（1）垂体卒中发病机制及诱因 垂体卒中的发生常建立在垂体基础病变及危险因素之上。垂体基础疾病以肿瘤最常见。而非肿瘤性垂体卒中约70%以上的患者原发病因较难明确,（二）垂体危象的临床表现与类型,与垂体卒中有关的发病机理包括垂体肿瘤继发出血：垂体肿瘤易出血，其原因与垂体腺瘤生长迅速，过快超过了肿瘤血供能力，瘤体组织出现缺血性坏死和继发性出血；或垂体腺瘤生长压迫垂体上动脉，导致前叶和肿瘤的缺血、坏死和出血；或瘤体内丰富血管破裂出血，以及不同肿瘤类型易出血有关，如泌乳素腺瘤因瘤体一般较大，易引起局部血液循环和血供障碍；嗜酸性和嫌色性腺瘤较易发生垂体卒中，而嗜碱性腺瘤和恶性垂体瘤则很少发生）血管出血与梗塞：如高血压、动脉硬化和糖尿病患者因存在微小血管病变，是垂体卒中的高危群体生理与病理性腺垂体增大继发出血：多因激素分泌增加和炎症导致垂体体积增大，如妊娠期因激素分泌增加致垂体增大可达妊娠前的136%，继发于肾上腺切除术后垂体增大Nelsons综合症和炎症因素等，肿大的垂体可因多种原因而诱发卒中的发生,（二）垂体危象的临床表现与类型,常见垂体卒中的诱发因素包括：外伤、放疗、炎症、药物（如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝剂、酗酒等），其中药物诱发垂体卒中的机理尚不清楚。一些可致颅内压或血管内压力瞬间升高的事件、行为或治疗，如咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、血管造影、正压通气等均可引起短暂的垂体血流不足或高压从而诱发卒中的可能。某些垂体功能试验（如TRH试验、GnRH试验、胰岛素低血糖试验等）易引起垂体卒中，可能与试验过程中出现的血压升高有关,（二）垂体危象的临床表现与类型,（2）垂体卒中的临床表现 垂体卒中的临床表现差异较大，从轻微单纯性的头痛到突发性昏迷或循环衰竭，这与出现在垂体内的坏死、出血或水肿程度不同有关。根据病变发生的速度及影响程度不同，卒中的临床表现形式呈暴发性（3小时内）、急性（24小时内）、亚急性或慢性过程。其临床症状主要表现为两方面：（1）突然发生的颅内压升高症状或脑膜刺激症，近80%的患者有头痛，或恶心、呕吐,（二）垂体危象的临床表现与类型,（2）蝶鞍邻近组织受压症状和体征：其表现形式受垂体病变的演伸或压迫范围而定向前上方压迫视交叉或视神经束、间脑或中脑，导致视力急剧减退及不同视野缺损，也可损伤嗅神经，甚至出现生命体征改变向上丘脑受压则导致体温调节异常而出现发热、呼吸节律紊乱、意识障碍、尿崩症、高血压，甚至恶性心律失常向蝶鞍侧面进入海绵窦，损伤大脑中动脉或局部颅神经。约有40%以上患者出现中枢神经的瘫痪，如眼肌麻痹、复视、眼睑下垂、瞳孔异常或面部疼痛等,（二）垂体危象的临床表现与类型,垂体卒中的并发症取决于原发病变对腺垂体损害程度和病变性质，卒中又可使原有的腺垂体功能减退加重，甚至出现危象。腺垂体功能减退时垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少如GH、PRL缺乏或多种激素如TSH、GnH、ACTH同时缺乏。表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退，累及下丘脑者可出现尿崩症。这种功能减退可为暂时性，或呈永久性,（二）垂体危象的临床表现与类型,（3）垂体卒中的诊断与评估 临床诊断与评估：详细病史和严格细致的体检，结合下列临床特征应高度怀疑垂体卒中突然头痛并伴有呕吐和脑膜刺激征，特别是进行性头痛患者应当警惕突然出现视力障碍，体检发现存在眼肌运动障碍或视野缺损严重者可有垂体危象征象,（三）影像学检查,1颅脑X线平片诊断的敏感性较差，可发现蝶鞍扩大，前床突消失，鞍底变薄或破坏2脑CT：平扫可呈现为低密度（水肿或坏死），也可出现高密度区（出血），造影比较可显示肿瘤可呈现周边性强化。CT扫描尚可明确蛛网膜下腔出血的扩散范围以及是否向脑室内扩展，对垂体腺瘤出血的病程和时间可作出诊断3脑血管造影：适用于对有脑膜刺激征伴单眼麻痹体征者；需区别血管痉挛所引起的神经功能缺失，或鉴别颅内动脉瘤出血时，以及需要明确诊断时4MRI检查：垂体卒中发生时，在T1和T2加权图像上，可显示病灶内为高信号区,（四）垂体危象治疗原则,一经发现有垂体危象或垂体卒中的临床征象，应诊断检查与抢救同时进行，争取时间快速缓解病情1快速纠正低血糖：立刻给予静脉50%葡萄糖40100ml，继后以10%葡萄糖5001000ml维持，治疗和防止低血糖,（四）垂体危象治疗原则,2激素替代治疗：应综合考虑临床发病的轻重缓急、诱发因素、应激程度确定给药剂量，一般每6小时静脉氢化考地松100mg。情况危急者，可用50%葡萄糖60ml，加琥珀酰氢考100mg缓慢静注。继后第23天，根据病情和机体对激素的反应，减量为200100mg。约一周左右，可视病情稳定情况逐渐减量，视病情缓解可改为口服氢化考的松40mg或强的松10mg，分两次给药维持。危象期过后，应予适量靶腺激素长期替代治疗。包括肾上腺皮质激素生理维持剂量，甲状腺激素，应从小剂量开始，递增至需要的维持量，可酌情使用性腺激素等,（四）垂体危象治疗原则,3维持水、电介质紊乱和酸碱失衡：多数患者存在水电介质紊乱，尤其有低钠、水中毒者，应给予及时处理。及时纠正容量不足等因素4诱因治疗：休克者应及时选择血管活性药物治疗；对感染者应清除病灶清除和积极有效的抗感染治疗；低体温者应予保暖；有精神障碍者必要时给予抗精神药物或镇静治疗。慎用或禁用可能诱导危象的镇静、镇痛麻醉类药物等,（四）垂体危象治疗原则,5原发垂体疾病治疗：包括内科药物缓解和外科手术干预治疗，如水肿者给予降颅压治疗；出血患者给予止血药物；遇严重颅压增高、视力减退、昏迷、病情进行性恶化者，应手术干预减压和原发病的外科手术治疗等,甲状腺功能亢进危象,甲状腺功能亢进危象（甲亢危象）是严重甲状腺功能亢进时机体代偿机制衰竭的结果。甲亢危象没有特异的实验室检查标志物。但由于死亡率高，必须对其诊断保持高度警惕并给予积极迅速的处理随着抗甲状腺药物的出现，甲亢危象的发生率已明显降低。一些研究表明甲亢危象发生率占所有住院甲状腺功能亢进患者的2%8%。甲亢危象在女性的发生率是男性的910倍，这可能是由于甲状腺疾病在女性中高发。尚无其发生率与种族或年龄有关的差异性的报告。据认为，甲亢危象在医疗服务不足的贫困人群中发生率高。对于此，一种解释是用抗甲状腺药物控制慢性甲状腺功能亢进对预防失代偿非常有效，但贫困人群不大可能受到充分的治疗,（一）诱因与发病机制,1内科相关诱因 由内科疾病引发的甲亢危象较外科情况引起的多见。诱因可以是单一的，或由几种原因合并引起。一般来说，内科方面的原因诱发的甲亢危象，其病情较外科方面的原因引起的严重。常见的诱因有：（1）感染：是最为常见诱因，有上呼吸道感染，咽炎，支气管肺炎，其次是胃肠和泌尿道感染，脓毒病，其他如皮肤感染等较少见,（一）诱因与发病机制,（2）应激：精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、药物反应（如过敏、洋地黄中毒等）、心绞痛、心力衰竭、糖尿病酸中毒、低血糖、高钙血症、肺栓塞、脑血管意外，分娩及妊娠毒血症等，均可导致甲状腺突然释放大量甲状腺激素，引起甲亢危象,（一）诱因与发病机制,（3）不适当停用碘剂药物：突然停用碘剂，原有的甲亢表现可迅速加重，因为碘化物可以抑制甲状腺激素结合蛋白的水解，使甲状腺激素释放减少。此外，细胞内碘化物增加超过临界浓度时，可使甲状腺激素的合成受抑制，由于突然停用碘剂，甲状腺滤泡上皮细胞内碘浓度减低，抑制效应消失，甲状腺内原来贮存的碘又能合成激素，释入血中的激素使病情迅速加重。而不规则的使用或停用硫脲类抗甲状腺药物也会引起甲亢危象,（一）诱因与发病机制,（4）少见原因：放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎、甲状腺活体组织检查，以及过多或过重或反复触摸甲状腺，使甲状腺引起损伤，均可使大量的甲状腺激素在短时间内释入血中，引起病情突然加重。也有称给碘剂（碘造影剂，口服碘）也可引发甲亢危象,（一）诱因与发病机制,目前认为，甲状腺激素作用的机制是激素进入靶细胞的细胞核，细胞核内存在与遗传物质有关的特异的甲状腺激素受体，甲状腺激素与特异的核受体相互作用，影响组织特异的在细胞代谢中随之变化的基因表达。过多的甲状腺激素进入细胞核与受体的作用，是引起甲亢危象可能的发病机制。但甲亢危象确切的发病机制和病理生理未完全阐明，可能与下列因素有关（1）大量甲状腺激素释放至循环血中：一部分甲亢患者，服用大量甲状腺激素可产生危象；甲状腺手术、不适当地停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺激素升高，引起甲亢危象，这些均支持本病的发生是由于大量甲状腺激素骤然释放入血所致,（一）诱因与发病机制,（2）血中游离甲状腺激素增加：感染、甲状腺以外其他部位的手术等应激，可使血中甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多。这可以解释部分甲亢危象患者的发病（3）机体对甲状腺激素反应的改变：由于某些因素的影响，使甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低，由于此种失代偿而引起危象。临床上见到在危象时有多系统的功能衰竭，血中甲状腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸检时所见无特殊病理改变等，均支持这种看法,（一）诱因与发病机制,（4）肾上腺素能的活力增加：于动物实验或给甲亢患者作交感神经阻滞，或服用抗交感神经或-肾上腺素能阻断剂，均可使甲亢的症状和体征得到改善，说明甲亢的许多表现是由于患者血中甲状腺激素增多，使儿茶酚胺的作用增强所致。甲亢危象时产热过多是由于脂肪分解加速，甲状腺激素可直接或通过增加儿茶酚胺使脂肪分解、甲亢危象患者采用-肾上腺素能阻断剂，血中增高的游离脂肪酸水平可迅速下降，甲亢危象的临床征象同时好转,（一）诱因与发病机制,（5）甲状腺素在肝中清除降低：手术前后和其他的非甲状腺疾病的存在、进食热量的减少，均引起T4清除减少。这些都能使血中的甲状腺素含量增加,（二）甲亢危象的临床特点,弥漫性和结节性甲状腺肿性甲亢均可发生危象。多数患者甲状腺肿大明显，不少老年患者仅有心脏异常，尤以心律紊乱或胃肠道症状为突出表现，很多患者可以找出有明显的发病诱因典型甲亢危象临床表现为高热、大汗、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰竭以及电解质失衡而死亡,（二）甲亢危象的临床特点,1体温升高 本症均有体温急骤升高，高热常在39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点2中枢神经系统 精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷3循环系统 窦性或异源性心动过速，常达160次/分以上，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，也可以发生肺水肿或充血性心力衰竭，最终血压下降，陷入休克。一般来说，伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲亢危象，当发生危象以后，促使心脏功能进一步恶化,（二）甲亢危象的临床特点,4消化系统 食欲极差，恶心，呕吐频繁，腹痛、腹泻明显，恶心和腹痛常是本病早期表现。病后体重锐减，肝脏可肿大，肝功能不正常，随着病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸，黄疸出现则预示预后不良5电解质紊乱 由于进食差，吐泻以及大量出汗，最终出现电解质紊乱，约半数患者有低钾血症，1/5的患者血钠减低,（二）甲亢危象的临床特点,临床上，有少部分患者的临床症状和体征很不典型，突出的特点是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率慢，脉压小及恶病质，甲状腺常仅轻度肿大，最后陷入昏迷，甚而死亡。这种类型临床上称为“淡漠型”甲亢危象，较为罕见,（三）实验室检查,肝功能异常常见，包括转氨酶升高、高胆红素血症和肝肿大。碱性磷酸酶水平也升高，但这一般代表骨骼成分而非肝脏成分的增加。血清钙可升高，反映骨骼再吸收增加。甲状腺功能的实验室检查仅能证实甲状腺功能亢进的存在，即总的和游离的甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）升高，而促甲状腺激素（TSH）水平降低或几乎测不到，但是，同时存在的非甲状腺疾病可使T4和T3水平降低。事实上，T4和T3的水平可能与患者的临床表现不一致,（四）甲亢危象的诊断,甲亢危象的诊断主要是临床诊断。常见于已知患有甲状腺功能亢进的患者，但也可是既往未确诊甲状腺疾病患者的首发症状。任何一个甲亢患者，当病情突然加重，均应想到有甲亢危象的可能。患者个人的甲亢病史、家族史和一些特殊体征如突眼、甲状腺肿大或其伴血管杂音以及胫骨前黏液性水肿等资料和表现对诊断有帮助。临床上怀疑有甲亢危象时，可先取血备查甲状腺激素或急行测定甲状腺的2小时摄131I率,（五）甲亢危象的治疗,患有甲状腺功能亢进的危重患者一旦出现高热和精神状态改变，应积极针对甲亢危象进行治疗，不需要等待化验结果。治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，其中占很重要地位的是保护机体脏器，防止功能衰竭的支持疗法。1保护机体脏器，防止功能衰竭由于代谢明显增高，给氧是必要的。因高热，呕吐及大量出汗，易发生脱水及高钠血症，需补充水及电解质紊乱。补充葡萄糖可提供热量和糖原，还应补给大量维生素。有心力衰竭或由肺充血存在，应积极处理。甲亢危象时肾上腺皮质激素的需要量增加，对有高热或休克者应加用肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素还抑制T4转换为T3。此外，甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺存在潜在的储备功能不足，在应激情况下，继发代偿分泌更多的皮质激素，于是导致皮质功能衰竭。皮质激素的用量相当于氢化可的松200300mg/d，有报道能增加本症生存率。但也有报道曾应用皮质激素的患者，多为已进入危象的严重患者，疗效并不明显，并易产生二重感染。控制诱因很重要，如有感染应抗菌治疗，有引发危象的其他疾病，应进行处理。,（五）甲亢危象的治疗,2降低循环中甲状腺激素水平（1）抑制甲状腺激素的制造和分泌：硫脲类抗甲状腺药可抑制甲状腺激素的合成，口服或经胃管鼻饲较大剂量药物，不能口服时可经直肠给药（2）迅速降低循环中甲状腺激素水平：可使用交换输血（换血疗法，exchangEtransfusion）和血浆置换（plasmapheresis）从循环中清除大量甲状腺素。这些技术的使用经验受限，而且随着有效的抗甲状腺药物的应用，很少需要应用这些技术,（五）甲亢危象的治疗,3降低周围组织对甲状腺激素的反应抗交感神经药物可减轻周围组织对儿茶酚胺作用。常用的有：（1）-肾上腺素能阻断剂：常用的是普萘洛尔，甲亢患者用普萘洛尔后，虽然甲状腺功能无改善，但用药后兴奋，多汗，发热，心率增快等均有改善。目前认为，普萘洛尔有抑制甲状腺激素对交感神经的作用，也可较快的使末梢中T4转变为T3降低。用药剂量需根据情况决定，危象时一般每6h口服4080mg，或静脉缓慢注入2mg，能持续作用几小时，可重复使用。心率常在用药后数小时内下降，继而体温，精神症状，甚至心律紊乱也均可有明显改善。严重的甲状腺毒症患者可发展为高排出量的充血性心力衰竭，-肾上腺素能阻断剂可进一步减少心排出量。但对有心脏储备不全，心脏传导阻滞，心房扑动，支气管哮喘等患者，应慎用或者禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正，在密切观察下可以使用普萘洛尔,（五）甲亢危象的治疗,（2）利血平和胍乙啶：消耗组织内的儿茶酚胺，大量时有阻断作用，减轻甲亢在周围组织的表现甲亢危象在未经特殊治疗时的自然过程，文献中有不少记载。有报道甲亢危象的病死率为20%以上（28%100%）。治疗成功多在治疗后12d内转好，一周内恢复。一般平均在抢救治疗后3d内脱离危险，7（114d）d恢复。开始治疗后的最初3d，是抢救的关键时刻。恢复后，碘剂及皮质激素可逐渐减药,（五）甲亢危象的治疗,附表 甲亢危象的治疗作用机制1、减少甲状腺素的合成或外周T4转化为T3丙硫氧嘧啶，200300mg口服或经鼻胃管给药，每6小时一次；或丙硫氧嘧啶，600mg负荷剂量口服，以后200300mg，每8小时一次；或甲巯咪唑，2030mg口服或经鼻胃管给药，每6小时一次；或胺碘苯丙酸，第一个24小时11.5g/d，随后500mg每天两次。2、减少甲状腺激素的释放抗甲状腺治疗（上述）开始以后，饱和碘化钠溶液3滴，每天三次；碘过敏的患者，选用碳酸锂，300mg，每8小时一次。3、交感神经阻滞普奈洛尔，0.51mg在510分钟内缓慢静脉注射，必要时每34小时可重复。禁用于COPD和哮喘患者，慎用于充血性心力衰竭患者4、皮质类固醇地塞米松，24mg静脉注射，每68小时一次5、支持治疗发现和治疗诱因；必要时补充体液和电解质；高热：需要时使用冰毯；其他支持治疗等。,肾上腺功能危象,肾上腺功能危象是指机体在各种应激状态下，由于体内肾上腺皮质激素供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要特征的危象状态称为急性肾上腺皮质功能减退或肾上腺功能危象。包括因肾上腺原发病变（出血、梗塞、坏死及占位等）引起的绝对肾上腺皮质激素缺乏，和慢性肾上腺功能减退，或在创伤、感染等应激状态下出现的相对性的肾上腺皮质激素缺乏,（一）肾上腺功能危象的病理生理,肾上腺皮质分泌对机体生命活动起重要作用的两大类激素，即盐皮质激素和糖皮质激素，此外还分泌少量性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾的作用，在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。人体糖皮质激素类主要有氢化可的松（皮质醇，皮质酮）和可的松（皮质素）。肾上腺糖皮质激素在调节三大营养物质的代谢方面以及参与人体应激和防御反应方面都具有重要作用。其主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生,（一）肾上腺功能危象的病理生理,当饥饿或能量不足时，经下丘脑-垂体-肾上腺轴系统反射使糖皮质激素分泌增加，后者促进肌肉和结缔组织等组织蛋白质的分解，并抑制肌肉对氨基酸的摄取和加强肝糖异生，促进肝糖元分解，增加血液内葡萄糖来源，血糖水平得以保持，确保脑和心脏组织活动所需的能源。大剂量药用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫反应等作用。感染、创伤或大手术等严重应激状态下，各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高27倍，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要,（一）肾上腺功能危象的病理生理,无论原发或继发性、急性或慢性的肾上腺皮质功能减退，同样在各种应激状态下不能释放和提供足够量的皮质激素时，就会出现肾上腺功能不全、减退，甚至危象的发生。糖皮质激素不足易发生低血糖；盐皮质激素、抗利尿激素不足可使尿中钠和水排泄增多，发生低钠血症，伴随着一系列急性肾上腺皮质醇缺乏的临床表现，如高热、循环衰竭、胃肠紊乱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄，甚至昏迷，严重者出现顽固性休克，导致死亡率增加,（二）病因与发病机理,急性肾上腺皮质功能减退（危象）常被分为原发性和继发性两大类。原发性肾上腺功能减退，或称Addisons氏病，主要因肾上腺不能产生肾上腺素、醛固酮，或同时两种激素，其垂体-肾上腺（HPA）轴功能存在。可性腺激素和儿茶酚胺缺乏。原发性以低皮质醇为特征，因正常的ACTH反馈受到抑制造成血清ACTH浓度升高。而高ACTH分泌增多又造成其他类同化学结构的激素分泌增多，例如黑色素刺激激素，导致皮肤粘膜的高色素沉着。同时，患者易出现直立性低血压、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等。原发性约有90%患者的肾上腺受到病变（自身免疫性疾病、结核、炎症或肿瘤）破坏,（二）病因与发病机理,继发性肾上腺功能减退常因下丘脑，垂体（或两者）病变，以及肾上腺分泌功能受抑制引起，肾上腺结构正常。其特征为皮质醇分泌低下，血浆ACTH浓度正常或降低。糖皮质激素不足和低ACTH浓度可导致低血压、低钠，而血清钾和氢离子浓度正常。无色素沉着症，醛固酮和性腺激素均正常危重患者发生肾上腺危象的主要机理与脓毒症和全身炎症反应综合症（SIRS）所引起的继发性肾上腺皮质功能减退有关。脓毒症期间，大量的细胞因子和炎性介质的释放导致ACTH、CRH（促皮质醇释放激素）和皮质醇合成降低及释放减少。体外试验显示，不同的细胞因子能可逆性的损伤糖皮质激素受体对皮质醇或皮质醇激素反应片段的亲和力。支持这项推测的另一项研究中，与非脓毒症休克比较，脓毒症休克患者尽管基础皮质醇水平相同，但对促皮质醇激素的反应显著降低,（二）病因与发病机理,原发或继发性肾上腺功能减退，均可以急性或慢性形式为表现。急性最常见的原因多为功能性，即相对肾上腺功能减退。例如，来自外源性的糖皮质激素使用对HPA轴功能的抑制，其抑制程度往往取决于激素用量的药代动力学、剂量和使用时间长短。剂量越大，半衰期越长，疗程越远，对HPA轴的抑制也越重。实际上，这部分患者仅约占急性肾上腺功能减退患者的不到2%。主要多见于脓毒症的危重病患者,（二）病因与发病机理,1原发性肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质自身免疫性疾病：是原发性肾上腺皮质功能减退的主要原因，约占80%。多见于女性年轻患者。可能与本病有关的病史：甲状旁腺功能低下、性功能减退、甲减或甲亢、糖尿病、恶性贫血、慢性肝炎、重症肌无力、类风湿性关节炎、干燥综合症、白癜风与斑秃等肾上腺结核，是仅次于自身免疫性的原发性肾上腺皮质功能减退的病因，一些患者常合并肺结核肿瘤，尸检发现约2740%的恶性肿瘤可转移到肾上腺，肾上腺原发性肿瘤较少,（二）病因与发病机理,真菌感染，一些获得性免疫缺陷患者易发生，如AIDS。以荚膜组织胞浆菌最常见，有研究发现荚膜组织胞浆菌感染患者的50%可合并肾上腺皮质功能减退先天性肾上腺皮质增生，至今已知有九种酶的缺陷可引起肾上腺分泌障碍急性肾上腺皮质出血、坏死血栓形成，可因局部感染，或全身性感染致肾上腺静脉细菌性血栓形成、全身出血性疾病、如出血热、严重烧伤和DIC等引起,（二）病因与发病机理,2继发性肾上腺皮质功能减退 进入ICU的继发性肾上腺皮质功能减退患者多数是因长期或近期接受过皮质醇治疗者和严重脓毒症患者。患者常由于垂体ACTH分泌减少而引起肾上腺的功能低下，特别在应激时不能正常反应产生足量适应机体需要的皮质醇激素，造成相对性功能减退或急性危象的发生。常见继发性的肾上腺功能减退患者的病因有重症患者以应激导致的肾上腺皮质继发损伤，激素分泌相对不足，或肾上腺功能处于持续抑制状态者较多见。据现有对肾上腺皮质功能危象的临床症状、体征认识，以及临床和实验室检测条件，危重患者中肾上腺危象的发生率估计在030%，而脓毒症休克患者的发生率高于2540%，合并肾上腺功能减退的患者其死亡率可明显增加，死亡率可高达50%,（二）病因与发病机理,长期大量肾上腺皮质激素治疗，垂体肾上腺皮质受重度反馈抑制而呈萎缩，即使停药1年，其功能仍处于低下状态，期间尤其对应激的反应性差，如骤然停药或减量过速，或发生了感染、创伤等应激时极易出现肾上腺皮质危象肾上腺双侧全部切除或一侧全切者，或单侧肿瘤切除而对侧已萎缩者，如术前准备不周、术后治疗不当或补给不足、停用过早（常需时至少9个月或1年以上）等均可发生危象垂体或颅脑损伤、感染、手术或照射（肿瘤治疗）药物类：近年来报道一些可损伤肾上腺皮质功能产生，导致皮质功能衰竭的药物有：酮康唑、甲地孕酮（剂量160mg/d）、甲羟孕酮、氨苯哌酮、邻氯苯对氯苯二氯乙烷、甲吡酮、依托咪酯，和大剂量的氟康唑（剂量400mg）。一些病例有可逆性，停药后肾上腺功能可恢复,（三）临床症状与体征,原发性和继发性肾上腺皮质功能危象两者的临床表现多呈非特异性。主要症状包括，疲乏无力、关节痛、眩晕、精神差、胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹部痉挛、非肠源性消瘦和神经性厌食等许多原发性肾上腺皮质功能衰竭临床症状不典型，进展的缓慢性而隐袭，很难做出及时发现和诊断，常常在抵抗力下降，任何应激性负荷增加时，如感染、外伤、手术、麻醉等应激情况下而诱发急性肾上腺皮质功能危象性危象发生一旦发病急骤或临床表现又不充分，加上危重时期其他疾病或并发症的交织和掩盖，常常不易正确判断而耽误诊治时机，可能危及患者生命,（三）临床症状与体征,ICU内的危重患者常因了解病史困难，病情危重，干扰因素较多，增加了识别与诊断的难度，应积极寻找一些重要的线索和高可疑征象来协助诊断。对出现下列临床高度可疑征象者，应当提高肾上腺皮质功能减退及危象的诊断意识既往有糖皮质激素治疗史，或有类似“库兴”特征者低血压伴有慢性消瘦和软弱者有无法解释的低血压或容量消耗伴发热、脱水、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等消化系症状，以及淡漠、萎靡、嗜睡或烦躁不安、神情恍惚等精神神经系症状者，特别症状出现在有结核、肿瘤、AIDS、多种内分泌缺陷疾病、白癜风，和使用可能引起肾上腺皮质功能不全药物等病史者,（三）临床症状与体征,高血钾、低血钠，特别存在有肾功能障碍者低血压伴有低血糖或嗜酸细胞增多低血压伴有皮肤色素沉着，或女性患者伴有腋、阴毛稀疏者已处于休克，经积极体液复苏和血管活性药物抗休克，疗效反应较差者应考虑除外本病可能,（四）肾上腺危象的诊断与监测,1常规实验室检查监测血常规检查：与感染相关的白细胞总数升高，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。与脱水相关的血液浓缩现象血生化检查：电解质紊乱是该病的辅助诊断部分。患者表现低钾血症或高钾血症、低血钠、低血糖、血尿素氮轻度增高，轻度酸中毒以及血皮质醇总量降低等。约1/3病例低于正常范围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖心电图低电压和T波低平或倒置，QT时间可延长X线检查，可见心影缩小，呈垂直位,（四）肾上腺危象的诊断与监测,2筛选与监测试验因ICU内危重患者应激后下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）被激活，皮质醇分泌的昼夜节律和峰值消失，两种肾上腺功能减退筛选试验均可以任意时间（随机）进行，包括肾上腺皮质激素水平测定和ACTH刺激试验（1）血清皮质醇测定：正常范围在524g/dl。结果判定：非应激状态下基础皮质醇3ug/dl；应激状态下，随机血清皮质醇25ug/dl，提示存在肾上腺皮质功能不全。有对59例脓毒症休克患者的临床研究结果显示，随机皮质醇测定（25g/dl）与低剂量ACTH、高剂量ACTH刺激试验比较，三项试验的敏感性分别为96%，54%，和 22%，特异性分别为57%，97%和100%,（四）肾上腺危象的诊断与监测,（2）ACTH兴奋试验：采用ACTH 刺激试验测定皮质醇水平是ICU内对肾上腺皮质功能危象患者标准的和最为重要的诊断与监测方法。用于检查肾上腺皮质的功能贮备，发现轻型慢性肾上腺皮质功能危象症患者，帮助对原发性与继发性慢性肾上腺皮质功能减退鉴别。试验快捷，简单易于操作，不受干扰，可信度较好，副作用较少。方法：普通剂量（又称高剂量，HD-ACTH）兴奋试验，静脉给予促肾上腺皮质激素（ACTH）250g，分别抽取注射前，注射后30min，60min的血样，检测皮质醇浓度低剂量兴奋试验（LDACTH），将ACTH 250g 稀释到250ml盐水内，抽取1g/ml静脉注射。同样测定试验前、60min血浆皮质醇浓度。有研究认为，LD-ACTH较常规剂量兴奋试验更敏感（69%vs.42%）,（四）肾上腺危象的诊断与监测,在筛选与监测方法的选择中多认为随机血清皮质醇浓度15g/d可直接确立诊断；24g/dl诊断的可能性较小对1524g/dl之间的患者，建议实施ACTH刺激试验若刺激试验的反应9g/dl，提示肾上腺功能衰竭而9g/dl可排除,（四）肾上腺危象的诊断与监测,急性肾上腺功能减退参考诊断标准随机血清皮质醇浓度15g/dl；或ACTH刺激试验后9g/dlACTH刺激试验后9g/dl；或有低血压，随机皮质醇浓度20g/dl合并严重低蛋白血症者，基础血清游离皮质醇水平2g/dl，或ACTH刺激试验游离皮质醇 2g/dl,（四）肾上腺危象的诊断与监测,（3）血清ACTH基础值测定：可帮助原发与继发性肾上腺功能减退鉴别诊断。原发性肾上腺皮质功能危象者明显增高，多超过55pmol/L（250pg/ml），常介于88440pmol/L（400-200pg/ml）之间（正常值1.111pmol/L即550pg/ml），而继发性肾上腺皮质功能危象者血浆ACTH浓度极低（4）血清醛固酮：继发性者分泌不受影响，原发性降低,（五）肾上腺危象的治疗,1补充糖皮质激素 研究提示，使用皮质醇治疗的患者死亡率可降低30%。可产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果。较长时间低剂量的皮质醇治疗可缩短严重脓毒症休克患者血管活性药物的使用。但对脓毒症无休克患者不主张应用。在用于治疗危重患者因应激发生的肾上腺功能减退的常用糖皮质激素有三种，氢化可的松、甲基强的松龙和地塞米松。三者在危重患者治疗结果缺少对比性研究。但因氢化可的松无需代谢，直接合成等量皮质醇，它同时具有糖皮质和盐皮质激素的活性而常作为首选药物。激素剂量视病情轻重和治疗反应而定。推荐剂量：氢化可的松200-300mg/d。分次34次给药：每6小时50mg，或每8小时100mg；或首剂30分钟50100mg，随后10mg/hr持续输注。氢化可地松应当与盐水、葡萄糖同时给予,（五）肾上腺危象的治疗,2补充盐皮质激素如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后，收缩压不能回升至13.3kPa（100mmHg），或者有低血钠症，可增加氟氢可的松0.52mg/d。可在病情好转并能进食时改服9-氟氢考的松0.050.2mg/d。严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的患者需长期服维持量。应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用,（五）肾上腺危象的治疗,3纠正脱水和电解质紊乱在严重肾上腺危象时，脱水很少超过总体液的10%，估计液体量的补充约正常体重的6%左右，如体重70kg，应补充液体量约4000ml。补液量尚需根据个体的脱水程度、年龄和心脏情况而定。由于肾上腺皮质功能减退的患者，肾脏排泄水负荷的能力减退，因此液体输入的总量和速度均需掌握，不能过量和过速，以防诱发肺水肿。及时纠正高钾血症，和酸中毒,（五）肾上腺危象的治疗,4病因与并发症处理 抢救的同时，应积极寻找诱发因素予以积极处理，如合并感染时应选用有效、适量的抗生素，及时引流、扩创清除感染灶。积极处理其他诱因。停止和禁用可能诱发本病的用药，以及针对原发病的治疗。预防和治疗低血糖,肾上腺危象,结束语应激状态下的肾上腺功能减退常危及生命，特别是危重患者，由于常伴有脓毒症休克，其诊断更为困难，临床医师应对持续低血压，经体液复苏和血活性药物治疗反应较差的危重患者高度警惕可疑征象。详细采集病史和体格检查，结合其他并发症，如低钠，高钾等，帮助鉴别诊断。尽