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肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主-我国：以病毒（主要是HBV）为主命名角度不一-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义和分型诊断,乙酰氨基酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,诊断着眼点,欧美,肝衰竭Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,图 日本重症肝炎分型意见,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的-从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异,定义和分型诊断,严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征严重急性肝炎FHF SFHF肝性脑病无有有肝性脑病发作时间无关2周2周非OLTx者存活率预后良好40%20%慢性肝病罕见罕见常见脑水肿无+感染罕见常见常见低血糖可能+心血管系统衰竭无+多器官功能不全无+OLTx：原位肝移植,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV 携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义和分型诊断,肝衰竭范畴认识的差异：病史,国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,定义和分型诊断,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率,多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒-甲型、戊型急性-乙型、丙型、丁型慢加急性酒精性肝损害慢加急性自身免疫性肝损害慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性药物急性急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,急、慢性器官衰竭的区别,急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义和分型诊断,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝 细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代 偿为主,定义和分型诊断,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作-慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重 型肝炎=急性失代偿性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作-慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,定义和分型诊断,王宇明.中国实用内科杂志,2005,25（9）：印刷中,0 2w 24wChina ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS07d 4w 12wLondon HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclature of Severe Hepatitis&Acute Liver Failure,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案一）,*根据有无慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受型和型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案二）,定义和分型诊断,问题：（1）国内外学者接受ACLF的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Schmidt等：8例MARS酒精性肝硬化：6例酒精性脂肪肝：1例Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例,Schmidt,et al.Liver Transpl,2001,7:1034,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案三）,*分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题：（1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,定义和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,方案四的优点和问题,优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点,定义和分型诊断,治 疗,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗,针对病因的治疗,病因治疗对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,治疗,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治疗,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,治疗,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,治疗,定义和分型诊断,急性肝衰竭的处理指导意见Polson J,Lee WM.AASLD position paper:the management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181-1197.,导言,急性肝衰竭（ALF）的处理的推荐意见建立在一种证据分级的标准上采用了下列证据-世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式 观点和分析结论（从Medline搜寻）-美国内科医师学院健康评定和实践指导手册-指导方针，包括AASLD和AGA的实践指南-本领域专家意见和作者经验,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,说明,推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，供内科医生参考使用不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性，具体到每个病例都要灵活运用特殊的推荐意见都是依据相关的文献而来，含更多的专家意见而不是随机对照试验的结论不应因该文为实践指南而过分肯定或强调,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见的证据分级,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,绪论和定义,ALF的最新定义：发生于正常个体的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,绪论和定义,ALF的标准-凝血障碍，INR1.5-精神异常即肝性脑病-无肝硬化-起病26周内,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,绪论和定义,过去超急性（7日）、急性（721日）和亚急性（21日但26周）等用于区分病程长短的名词已经主张不用，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值超急性的病例预后可能更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,绪论和定义：述评,未强调黄疸的原因是起病早期可不明显母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病26周，仍可诊断ALF慢性乙型肝炎的再活化所致ALF 亦可纳入谓ALF应发生于“正常个体”，应理解为指其原有肝病处于相对静止阶段,指导意见,王宇明.中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,诊断和初始评估,ALF患者应收治入院，并经常监测病情，最好住ICU病房（）在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的ALF患者（）应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的处理策略（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,表 初始实验室分析,凝血酶原时间（PT）/INR生化检查钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐葡萄糖AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、AlbCr、BUN动脉血气分析动脉乳酸盐全血细胞计数血型乙酰氨基酚水平,毒素检测病毒性肝炎血清学检测抗HAV IgM、HBsAg、抗HBc IgM、抗HEV、抗HCV*血浆铜蓝蛋白水平#妊娠试验（女性）血氨（尽可能用动脉血）自身免疫标志ANA、ASMA、免疫球蛋白水平HIV状态淀粉酶和脂肪酶,注：*检测可能的感染#只在考虑Wilson病时（如患者40岁，无其他原因解释的ALF）；这种患者的尿酸水平和胆红素/碱性磷酸酶比值也有助于诊断 对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查 如果有临床指征,诊断和初始评估：述评,国际上肝移植中心通常属内科，与我国将之归属肝胆外科不同前者充分考虑了ALF的紧急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治疗后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，又属外科如在综合医院仍应住内科（如感染病科或消化内科），以便进行内科支持治疗,指导意见,王宇明.中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,推荐意见：乙酰氨基酚肝中毒,确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在摄入后4小时内的，在给予NAC之前可先口服活性炭（）对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应立即给予NAC，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（-1）对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也可应用NAC（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：菌（蕈）中毒,明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，应考虑给予青霉素G和水飞蓟素进行治疗（）菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：药物诱导性肝中毒,获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细信息（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数量及近1年来的食物）（）只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（）一旦确定可能是药物性肝中毒导致ALF，立即停用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,表 可造成异质性肝损伤而引起ALF的常见药物,异烟肼 异氟烷 磺磷酰胺 赖诺普利 苯妥英 烟酸 他汀类药物 丙米嗪 丙硫氧嘧啶 吉姆单抗 氟烷 苯异丙胺 双硫仑 贝洛尔 丙戊酸 依托泊苷胺碘酮 氟他胺 氨苯砜 托卡朋 草药*喹硫平去羟肌苷 奈法唑酮 依法韦仑 别嘌醇 二甲双胍 甲基多巴 酮康唑氧氟沙星 吡嗪酰胺 曲格列酮 双氯芬酸毒性增强的联合制剂：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、利福平-异烟肼、阿莫西林-克拉维酸钾*与肝毒性相关的草药和营养补充药：卡法根（麻醉椒）黄岑 薄荷 天芥菜 西门肺草 千里光 白屈菜 何首乌 脂肪激动素 小槲树 立浪草 金不换 紫草 印度麻 狗舌草 哈霉素 麻黄 大树蓟胶,推荐意见：病毒性肝炎,对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者有效（）对HBsAg阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持6个月，以防止再活化和突发（）明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致ALF，应该使用阿昔洛韦进行治疗（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：Wilson病,Wilson病的诊断检查项目包括：血浆铜蓝蛋白、血清铜和尿铜水平、总胆红素/碱性磷酸酶比值（2.0）、裂隙灯检查Kayser-Fleischer环，如进行了肝活检还应检查肝铜水平（）对于可能是Wilson病导致的ALF的患者必须立即将其列入肝移植的名单（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：自身免疫性肝炎,当怀疑自身免疫性肝炎是导致ALF的病因时，应考虑进行肝活检以明确诊断（）对自身免疫肝炎所致ALF应采用激素治疗（波尼松 4060mg/日）（）即使正在激素治疗期，对自身免疫肝炎所致ALF也应列入肝移植的候选名单（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征,对妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征（黄疸、凝血异常、血小板降低），建议请产科医生会诊，并迅速转科住院治疗（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：急性局部缺血性损伤,对具有局部缺血性损伤证据的ALF患者，应对心脏血管进行支持治疗（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：Budd-Chiari综合征,如果排除潜在的恶性肿瘤，肝静脉血栓形成伴发肝衰竭是肝移植的一个指征（-3）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：恶性肿瘤浸润,对于有癌症或大块状肝肿大病史的ALF患者，应考虑到潜在恶性肿瘤的可能，并进行影像学检查和肝活检，以确定或排除诊断（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：病因不明,如果在全面的初始评估之后仍未找到病因学诊断，可考虑进行肝活检，以便确定出可能影响治疗策略的特定病因（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,治疗：总体考虑,背景仍未找到任何一种药物或者治疗手段对所有的ALF病人有效当前的证据也不支持所有的ALF病人均可使用NAC,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,ALF的重症监护：脑水肿/颅内高压,/级脑病考虑转入肝移植机构并列入肝移植名单脑部CT：鉴别可意识状态改变的其他原因，对脑水肿的诊断价值有限避免刺激，但应尽可能减少镇静药物的使用抗生素：监测和治疗感染，预防性使用抗生素可能有帮助乳果糖：可能有帮助,指导意见,ALF的重症监护：脑水肿/颅内高压,/级脑病继续上述处理策略气管插管（可能需要镇静）抬高床头考虑放置ICP监护仪对癫痫发作者进行立即治疗，预防性使用控制发作的药物价值尚不明确甘露醇：ICP严重升高和开始出现脑疝的临床征象时应用通气过度：作用短暂，可用于压迫性脑疝,指导意见,ALF的重症监护：感染,需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持,指导意见,ALF的重症监护：凝血病,维生素K：至少给予1剂FFP：仅在有侵入性操作或活动性出血时给予血小板制剂：PLT计数10 000/mm3或有侵入性操作时给予重组活化因子：对侵入性操作可能有效应激性溃疡的预防：予H2受体阻断剂或PPI,指导意见,5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查。1-2 疾病治疗很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。在日常生活中要注意以下几点：1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动；2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,ALF的重症监护：血流动力学/肾衰竭,肺动脉导管插入血容量置换血管收缩药物（多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）以维持足够的平均动脉血压避免对肾脏有害的药物如果需要，予以持续式血液透析NAC、前列腺素：效果不明加压素：无助于ALF，有潜在的危害,指导意见,ALF的重症监护：代谢性失衡,维持下列物质接近正常水平：葡萄糖、钾、镁、磷酸盐营养支持：尽可能的肠道进食，必要时全肠道外营养支持,指导意见,推荐意见：中枢神经系统,在脑病的早期，尽量避免使用镇静药物。可用乳果糖，但应考虑到使用乳果糖后可增加随后肝移植过程发生的肠胀气（-2,）患者进展到级脑病时，应抬高患者床头到30度，并应进行气管内插管以维持呼通气（）癫痫发作时应该用苯妥英和低剂量的苯二氮卓类药物处理（）虽然在不同的移植中心和专家之间并未达到共识，对于列入等待肝移植的患者应行颅内压监测（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：中枢神经系统,对于未进行颅内压监测的患者，应经常评估颅内压征象，以早期发现颞叶沟回疝的证据（）颅内高压发生后，应给予甘露醇及过度通气，以暂时降低ICP，但是预防性应用上述方法并无明显好处，不予推荐（）对复发性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐（）皮质类固醇类药物不宜应用于控制ALF患者的颅内高压（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,述评：中枢神经系统（1）,对重度肝性脑病，抬高床头至30度的目的是减少因血流量增加所致脑水肿过度通气降低ICP的机制是通过降低PaCO2而导致脑血流量降低，从而减少脑水肿及其所致颅高压,指导意见,王宇明.中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,述评：中枢神经系统（2）,我国临床上对肝衰竭患者伴癫痫或躁动者多不主张用镇静剂如苯妥因、巴比妥盐，对苯二氮卓类使用亦较谨慎。但由于上述症状常加重脑水肿，且通过产氨增多加重脑病，故积极控制是必要的体会：苯二氮卓类中三唑仑常诱发肝性脑病，而使用安定则是安全的对ALF颅内高压不用皮质类固醇及激素的理由，还应考虑激素应用后的副反应如诱发感染及出血等,指导意见,王宇明.中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中,推荐意见：感染,应行定期监测培养，以早期发现潜在的细菌或真菌感染，以便根据培养结果尽早采取适当治疗措施（-2,）可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但是没有证据提示会对疾病的最终结局有改善（-2,）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：凝血紊乱,只有在出现出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（,）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：胃肠道出血,ICU病房ALF患者应接受H2受体阻断剂或PPIs（或用硫糖铝作为二线用药）治疗，以预防因为应激性溃疡导致的酸相关性胃肠道出血（）作者提出，H2受体阻断剂已证明有效；质子泵抑制剂（PPIs）也几乎肯定有效。PPIs在防止出血方面可能更加有效，但需经进一步的证明；可把硫糖铝作为二线预防性用药,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：血液动力学/肾衰竭,密切注意ALF患者的液体复苏及血管内血容量的维持（）伴急性肾衰患者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间歇性血液透析（）在血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量（）如果血液置换不能维持MBP在5060mmHg，应使用全身血管收缩药物如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺，但不能用加压素（、-1）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：代谢性失衡,必须仔细维持ALF患者的代谢平衡，经常监测全部的营养状态和血糖、磷酸盐、钾和镁等水平，并随时予以纠正（）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,推荐意见：移植和预后,有生命危险的ALF是紧急肝移植的指征（-3）除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用，其在ALF中的应用前景依然不清楚（，-1）当前的预后评分系统均不能充分预测ALF疾病转归和确定肝移植候选资格，故不推荐全盘应用（，-1）,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,表 ALF患者不良预后的潜在性指征,病因学-异质性药物损伤-急性乙型肝炎（和其他非HAV病毒感染）-自身免疫性肝炎-菌（蕈）类中毒-Wilson病-Budd-Chiari综合征-病因不明昏迷分级-级-级,*注意：除了Wilson病和可能的菌（蕈）类中毒外，其余的指征都不是立即进行肝移植的必要或充分指征,指导意见,英国皇家学院标准,乙酰氨基酚诱导的ALF：-动脉pH100秒（INR 6.5）+Cr 300mol/L（3.4mg/dL）非乙酰氨基酚诱导的ALF：-PT100秒，不管其昏迷等级；或者-满足下面中的三项，而不管其昏迷等级：-药物毒性，ALF病因不明-年龄40岁-黄疸到出现昏迷间隔7日-PT50秒（INR3.5）-血清胆红素300mol/L（17.5mg/dL）,注意：这些标准还没有在最近的分析中发现用于预测临床结局,指导意见,结语,针对特殊的病因进行的治疗和移植时机的考虑必须尽早进行安排对ALF有经验的专家来处理ALF患者可能会对病人带来更好的临床结局,指导意见,Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181,Thank you!,Thank you!,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是