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定义,心理活动发生障碍，导致认知、情绪和行为异常的各种疾病的总称。,多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，一般以精神活动和环境不协调为特征，常伴有思维情感等方面的障碍。,定 义,精神分裂症,脑内DA功能增强,神经发育异常,家族性遗传因素,大脑结构异常,社会环境,病因和发病机制,症状,阳性症状群(I型),妄想,幻觉,阴性症状群(II型),思维贫乏,思维紊乱,情感淡漠,意志减退,社交能力降低,药物大多对型治疗效果好，对型则效果较差,临床表现,联想障碍：联想散漫无序，无逻辑联系妄想：被害妄想，夸大和嫉妒妄想情感障碍：情感淡漠，情感不协调和倒错听幻觉：可听见持续性的人语声，如评论性、争 论性、命令性幻听及思维化声行为障碍：行为怪异，愚蠢幼稚，紧张症状群，如 刻板、模仿动作、违拗、作态。意志减退：较发病前明显孤僻，懒散等被动体验：思维被控制，被洞悉感；思维被播散或 被插入或被剥夺，甚至突然中断,临床分型,偏执型：持久存在的妄想和幻听为主要临床表 现，病程发展较其他型缓慢青春型：青春期发病，以思维、情感和行为明显 的互不协调或解体为主紧张型：刻板行为，违拗，木僵单纯型：起病隐匿，缓慢发展，思维贫乏，情感 淡漠，意志缺乏等阴性症状未定型：符合精神分裂症诊断标准，具有明显的 阳性精神病症状，但又不符合上述各型。其他：儿童或晚发性精神分裂症,治疗原则,1.早发现，早治疗：与预后相关2.以抗精神病药物治疗为主，辅以电休克，低血糖治疗及中医中药治疗。用药原则：单一药物治疗，小剂量开始，缓慢加量，2周内 加至治疗量 对拒药及有藏药企图者，最好使用长效制剂 对伴有忧郁、出现药物性锥体外系反应及难治性 病例，可考虑合并用药 症状控制后，仍要坚持小剂量维持2-3年治疗等。,治疗原则,3.心理治疗：可改善精神症状，增加治疗依从性，改善患者人际关系等。4.社会康复治疗：让患者接触社会，正常工作、劳动、娱乐、运动。总的来说：综合治疗，持续治疗，个体化治疗。,（一）药物治疗的治疗机制,机制,分类三环类抗精神病药吩噻嗪类 二甲胺类：氯丙嗪 哌嗪类：奋乃静，氟奋乃静，三氟拉嗪 哌啶类：硫利哒嗪抗精神病作用强度：哌嗪类 二甲胺类 哌啶类硫杂蒽类代表药：氯丙硫蒽非三环类抗精神病药丁酰苯类代表药：氟哌啶醇其他类 代表药:五氟利多 舒必利等,【作用及应用】（一）抑制CNS 1.镇静安定（神经安定）：动物：减少自发活动,使易入睡,但对刺激 有良好的觉醒反应 人：致安静,表情淡漠,易入睡,对外界事 物不感兴趣,理智正常,氯丙嗪（冬眠灵）,【作用及应用】特点：抗精神病作用；诱导入睡；剂量不麻醉；中枢抑制药作用 有耐受性,氯丙嗪（冬眠灵）,2.抗精神病 控制兴奋躁动，缓解幻觉、妄想及躁狂 改善思维障碍，恢复理智及生活自理 无耐受性,作用机制 氯丙嗪抗精神病作用主要是通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效.注意:多种抗精神病药物在发挥疗效时，却不同程度地引起锥体外系的副作用，这是由于阻断黑质纹状体通路的D2样受体所致,适应症：型精神分裂症；伴有幻觉、妄想、躁狂等症状的 其他精神病；器质性和症状性精神病 急性期效果好（口服、肌注、静注）型、抑郁症禁用,D2样-R,阻断,阻断,中脑-皮层系统,中脑-边缘系统,5-HT受体,3.镇吐：强大 适应症：各种呕吐（晕动病效差）、顽固呃逆4.对体温调节的影响：抑制体温调节中枢并使其调节失灵 发热及正常体温；体温随外界温度而变化 适应症：低温麻醉28，心脏直视手术 人工冬眠疗法：合剂（加用异丙嗪、哌替啶）严重感染、中枢性高热、甲亢危象等,（二）植物NS,1.阻断-R:扩张血管，BP 2.阻断M-R:口干、便秘、视力模糊等,（三）内分泌系统 阻断结节-漏斗通路 D2 R：催乳素：溢乳、闭经、乳腺肿大生长激素：儿童生长缓慢、试用于巨人症 ACTH：肾上腺皮质萎缩,不良反应,1锥体外系反应：1）帕金森综合征(parkinsonism,药源性帕金森症):运动不能,震颤,肌强直,面容呆板,流涎 2)急性肌张力障碍(舌,面,颈及背部肌肉痉挛).3)静坐不能 与阻断黑质纹状体通路D2样R有关.用苯海索防治 4）迟发性运动障碍：因:长期阻断D-R导致D-R数量所致,2药源性精神异常、惊厥、癫痫：注意与原有疾病症状的鉴别，若发生立即 减量或停药3.其他：视力模糊、少汗、口干、便秘、排尿困难等；鼻塞、体位性BP、心率；乳房肿大、闭经、性功能、生长缓慢；嗜睡、无力、头晕、皮疹、肝损害，偶有粒细胞等,其他吩噻嗪类药物,丁酰苯类,其他类,（二）治疗药物的选用,1.急性期（初次发生和复发）用药 兴奋状态的用药：宜选用控制兴奋和躁动作用较强的药物 氯丙嗪，氟哌啶醇，氯氮平、奥氮平 幻觉、妄想状态的用药：除上述药物外，奋乃静，氟奋乃静，利培酮，三氟拉嗪 淡漠退缩状态用药：氯氮平，舒必利,（二）治疗药物的选用,1.急性期（初次发生和复发）用药 兴奋状态的用药：氯丙嗪:50mg,bid逐渐递增，1m内增至200-300mg/d,观察1周若无效，增至300-400mg/d，最多递增至300-400mg/d。氟哌啶醇:1-2mg,2-3次/d，无效逐渐增加剂量，有效 量为16-20mg/d。氯氮平：300-450mg/d。,（二）治疗药物的选用,1.急性期（初次发生和复发）用药 幻觉、妄想状态的用药：除上述药物外，奋乃静（20-40mg/d)氟奋乃静（10-40mg/d)利培酮（6-8mg/d)三氟拉嗪（10-20mg/d)一般患者服药4-8周左右即可得到控制。如迟迟无效，可能剂量偏小或需换用其他药物。,（二）治疗药物的选用,1.急性期（初次发生和复发）用药 淡漠退缩状态用药：氯氮平 300-450mg/d 舒必利 600-800mg/d 利培酮 6-8mg/d 对木僵、抑郁患者疗效较好。这类患者对药物治疗的反应较慢，需6-8周方能见效，故不宜过早更换药物。,（二）治疗药物的选用,2.慢性精神分裂症的用药思维贫乏、情感混沌、意志力减退等症状突出，且病程迁延，症状固定，需长期甚至终身用药。宜选用对淡漠退缩症状疗效好，有振奋、激活作用的药物，如三氟拉嗪、氟奋乃静、舒必利等，还可选用长效制剂以减少用药次数，增加用药依从性，如口服五氟利多120mg，每周1次,（二）治疗药物的选用,3.药物更换药物一般应在4-6周内控制急性期症状。急性期治疗6-8周无效可换药或联合用药，慢性病例需充分治疗3-4月无效才换药。,（二）治疗药物的选用 4.联合用药,尽量采用单一药物，无效可两药合用指征：单用一种药物无效，同类型的药联用时，疗效可能相加，其副作用因为每种药物的剂量不大，因而可能减小。对同一疾病不同作用机制的药物疗效可能互为补充药物对不同目标症状，各有特殊作用，合并用药可兼顾全面。常见的联合用药如两种以上吩噻嗪类联用吩噻嗪类和其他抗精神病药联用，长效与短效联用,（二）治疗药物的选用5.继续治疗和维持治疗,继续治疗：急性期症状控制后，应继续以治疗剂量维持一段时间，以期疗效获得巩固，一般需1个月左右为宜。维持治疗：维持治疗一般在症状缓解后不少于2年，如系复发，时间要更长一些。维持治疗的剂量一般为最大治疗量的1/4-2/3，争取最小剂量，取得最好效果。,（三）常见副作用及处理,1.锥体外系症状2.心血管反应3.造血系统表现4.肝功能损害5.药物过量中毒,1.锥体外系症状,最常见的不良反应，发生率25-60%。多在用药后3-4周发生，以含氟化合物的药物居多，如氟奋乃静、三氟拉嗪、五氟利多等，而氯氮平、舒必利等反应较轻。急性肌张力障碍：表现为局部肌群的持续强直收缩，继而出现各种奇怪动作和姿势如突然斜颈、吐舌、面肌痉挛、角弓反张等。东莨菪碱 0.3mg im，安定 10mg im，苯海拉明 25mg im,药源性帕金森综合症：常在治疗早期发生，表现为运动不能或迟缓，肌 肉强直，唇、舌、双手震颤，面部表情呆板、屈 曲体位、慌张步态、流涎多汗，皮脂渗出。苯海索 2mg bid-tid 应用4周左右即可逐渐停药，不宜骤停。必要时可减少抗精神病药物的剂量。,1.锥体外系症状,1.锥体外系症状,静坐不能：多发生于治疗早期，患者主观感觉必须来回运 动，无法控制自己的机体活动，伴焦虑，不能保 持安静。同时服用苯海索，普萘洛尔，安定可缓解症状，同 时减少抗精神病药物剂量。,1.锥体外系症状,迟发性运动障碍：长期大量应用抗精神病药物引起的一种锥体外系反应，特点为不自主有节律的刻板式运动，表现为吸吮、鼓腮、舔舌、歪斜，严重时构音不清及影响进食，也可表现为躯干、肢体舞蹈样动作、角弓反张等。治疗：减药、停药或换用锥体外系反应小的药物。停用一切抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯海索。对症治疗 多巴胺耗竭剂利舍平0.25mg，口服1-3次/天 异丙嗪25-50mg，im，qd,连续2周。安定2.5-5mg，po,bid-tid。,2.心血管反应,引起肾上腺素受体阻滞对心肌ATP酶抑制表现为直立性低血压、心电图改变、心律不齐，严重者可发生猝死。心血管反应一般与剂量有关，可对症处理，经减药或停药后可恢复正常。,3.造血系统表现,再障，粒缺，血小板减少，溶血性贫血。粒细胞减少多见，多见于用氯氮平者给予升白细胞药物、输血等。定期查血象，必要时停药。,4.肝功能损害,常为无黄疸型肝功能损害程度较轻，不必停药，加强保肝治疗程度较重或引起黄疸，应立即停药，进行保肝治疗。,5.药物过量中毒,表现为嗜睡，进行性意识障碍，昏迷，同时血压下降、心动过速，如不及时抢救，将导致呼吸循环功能衰竭。解救措施为洗胃，补液，利尿，加速药物排泄，同时应用中枢兴奋剂，处理低血压，吸氧，抗感染，维持水、电解质及酸碱平衡。,定 义,是焦虑性神经症的简称，是一种轻性精神障碍，遗传、神经生理学、精神动力学和社会等方面都会影响焦虑症的临床表现。,病因及发病机制,遗传因素化学物质：咖啡因社会因素：与威胁或伤害性事件相关机制位于中脑的蓝斑核和焦虑症的发生有重要关系去甲肾上腺素和肾上腺素交感-副交感,临床表现,（一）急性焦虑发作（惊恐症）症状学标准：必须具备以下两项：突然惊慌，恐惧，紧张不安，濒死感等 发作时至少伴有下列症状的四项：心悸；呼吸困难；胸闷胸痛；头晕等等严重程度标准：明显影响日常活动，要求治疗。病程标准：1月内至少发作3次，每次不超过2h需排除二尖瓣脱垂，低血糖，嗜铬细胞瘤，甲亢等其他疾病,（二）广泛性焦虑症（慢性焦虑症）,症状学标准，至少具备下列两项症状精神性焦虑：无原因、无对象广泛的紧张不安、焦虑烦躁；经常提心吊胆；高警觉状态。躯体性焦虑：运动紧张，交感神经功能亢进严重程度判断病程标准：焦虑心境持续1月以上应排除躯体疾病，脑器质性疾病，药物中毒等,治疗原则,一般治疗原则：心理治疗药物治疗原则：明确诊断，避免不必要用药，焦虑控制后将治疗转至心理治疗。不可长期用药，尽早停药,药物作用机制,苯二氮卓与脑内的GABA受体结合，促进Cl离子内流，导致细胞超级化，加强GABA对中枢神经系统的抑制效应，能消除情绪紧张，并解除焦虑情绪合并的各种躯体反应。,苯二氮卓类为最常用的抗焦虑药物地西泮硝西泮氟西泮氯硝西泮阿普唑仑三唑仑等,治疗药物的选用,丁螺环酮主要通过抑制焦虑患者过高的5-HT能神经的活性而起到抗焦虑作用，为新型的抗焦虑药，与传统药相比具有无成瘾性、无嗜睡、无肌松等副作用，适用于广泛性焦虑。受体阻滞剂可消除焦虑症患者的自主神经功能紊乱等症状，适用于具有明显躯体症状的患者。,治疗药物的选用,治疗药物的选用,早期用药：刚形成、不稳定状态需选用起效快的药物，首先选用苯二氮卓类阿普唑仑0.4mg,bid-tid，或氯硝西泮2mg,bid。有耐受性、依赖性、成瘾性，因此要注意不能长期大量使用，若4-6周仍不能控制症状，则需要换药。迁延期用药：早期控制不力，进入迁延期后，首选三环类抗抑郁药，多塞平25mg,tid,150mg/d,无成瘾性，起效慢，治疗初期可短期合并使用苯二氮卓类药物。维持期用药：症状控制后转至心理治疗，逐步停药，一般应在维持用药3-6个月后停药。,正常情绪,愉快-高兴-欣快-欢喜-狂喜愤怒-暴怒沮丧-伤感-忧愁-悲哀-悲痛紧张-惊慌害怕-恐惧-恐怖,病理情绪,躁狂 Mania抑郁 Depression焦虑 Anxiety惊恐 Panic恐怖 Phobia偏执 Paranoid state敌对 Hostility,情感性精神障碍,一组以心境显著持久改变为基本临床表现的精神疾病，常伴有相应的思维和行为异常，有反复发作的倾向。抑郁躁狂躁狂抑郁交替发作 双相情感障碍仅有抑郁或躁狂发作 单相情感障碍,WHO统计，全世界抑郁症的发病率约为11（男5.8，女9.5），患者共达3.4亿，是精神分裂症患者的78倍，消耗的费用总计约为600亿美元。我国目前精神疾病患者约有1600万人。WHO、世界银行和哈佛大学的一项联合研究表明，约15的抑郁症患者最终以自杀了结一生。中国每年有20万人以自杀方式结束自己的生命，其中80的自杀者患有抑郁症。,我国抑郁症情况,根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁症抑郁症患者中有90%未得到过正规治疗抑郁症占中国疾病负担的第二位,情感里的冬夜,四次抑郁症的困扰你没穿着我的鞋，你永远不知道我脚的感觉死亡也许是最好的解脱,诗人、画家、演员情绪体验者,金钱无法使我快乐憨豆,中国式抑郁?,谁是心灵的杀手？,事实上，任何人都可以患上临床抑郁,历史上曾患抑郁症的名人科学家牛顿，达尔文 艺术家凡高，肖邦，贝多芬政治家邱吉尔，戴安娜王妃，林肯、罗斯福、尼克松、乔 治布什，乔治巴顿将军，林彪，赵匡胤。作 家 莫泊桑、海明威、狄更斯、川端康成、三毛、顾 城明 星 玛丽莲梦露，张国荣、周华健、窦唯、成龙、郑 钧、朴树、徐静蕾、韩寒、郑秀文，韩国影星李俊 基，阮玲玉 主持人、名嘴崔永元甚至连耳熟能详的戏剧演员喜剧大师也会患抑郁症憨豆先生，金凯瑞,没有哪种职业、种族、性别或年龄可以对抑郁症免疫,心情不好郁闷抑郁抑郁症？,人为什么会得抑郁症？抑郁症有什么表现？如何判断自己是不是得了抑郁症？得了抑郁症怎么办？抑郁症会有什么样的结局？,为什么会得抑郁症？,病 因 与 发 病 机 制,病因不明神经递质假说（NE、5-HT)心理社会因素其他,抑郁发生的危险因素,遗传因素性别因素（成年男：女=1：2；青春期前男：女=1：1或2：1）年龄因素：青春期前和更年期后个性因素：不良个性的影响生活事件的影响：幼年时期的不良环境（家庭和社会）、精神创伤,抑郁发生的危险因素,精神活性物质影响 酒精/鸦片类物质/中枢兴奋剂某些药物的长期使用 抗痨药/降压药/皮质激素/抗精神病药躯体疾病和中枢神经系统疾病 脑血管病变/糖尿病/肿瘤/消化性溃疡,抑 郁 症 有 何 表 现？,临床表现,前驱症状典型症状伴随症状,前驱症状,疲乏、无力失眠工作学习效率下降各种内感性不适,典型症状,情绪低落：抑郁中心症状，对日常活动失去兴 趣，精力减退，持续疲乏，自杀思维迟钝：脑子生锈，思维无法开动，声音低 沉、语流缓慢、应答反应时间延长、言语减少，自我评价过低或自责自 罪，联想迟缓，思考能力下降动作减少：行为动作缓慢或减少，木僵、动作迟 缓、懒于料理家务和个人卫生，常双 肩下垂、低头凝视、目光呆滞、瞬目 减少、激惹,三无无助、无望、无价值无助：感觉孤立无援，别人帮助无济于事无望：对现在和未来都没有希望甚至绝望无价值：自己所作事情甚至存在对自己、他人和社会都毫无价值,三自症状自责、自罪、自杀自责：过分责备自己或夸大过失和错误自罪：毫无根据认为自己有严重过失或错 误，甚至坚信犯了罪恶，对不起所有 人，应受惩罚赎罪自杀：自觉的以结束自己生命为目的的行为,自杀观念：活着没意思，想死但决心难下自杀姿态或自杀企图：结束生命欲望开始支配采取不坚决的自杀行为。防弄假成真自杀未遂：结束生命欲望完全支配采取坚决的自杀行为，但客观条件限制自杀失败。自杀：主观愿望坚决客观条件具备，死亡,伴随症状,睡眠障碍：入睡困难、觉醒次数增多、缺乏睡眠感、早醒（体重改变、性欲食欲改变、昼夜节律生物学症状）焦虑症状：内心不安和不安全体验，伴有运动不安和植物神经功能紊乱老年人突出躯体症状：消化系统和功能性疼痛常见,伴随症状,人格和现实解体：自我不真实，自己的言行 象演戏。周围环境缺乏色彩或象舞台布景幻觉妄想：幻听、视；关系、罪恶妄想强迫症状：多有攻击性特色抑郁性木僵：亚木僵常见（不吃不喝，可简 单对话，目光呆滞）,抑 郁 的 自 我 识 别,一、0 我不感到忧郁 1 我感到沮丧或忧郁 2 我整天忧郁，无法摆脱 3 我十分忧郁，已经忍受不住,二、0 我对未来并不悲观失望 1 我感到前途不太乐观 2 我感到我对前途不抱希望 3 我感到今后毫无希望，不可能有所好转,三、0 我并无失败的感觉 1 我觉得和大多数人相比 2 回顾我的一生，我觉得那时一连串的失败 3 我觉得我是个彻底失败的人,四 0 我并不觉得有什么不满意 1 我觉得我不能象平时那样享受生活 2 任何事情都不能使我感到满意一些 3 我对所有的事情都不满意,五、0 我没有特殊的内疚感 1 我有时感到内疚或觉得自己没有价值 2 我感到非常内疚 3 我觉得自己非常坏，一钱不值,六、0 我没有对自己感到失望 1 我对自己感到失望 2 我讨厌自己 3 我憎恨自己,七、0 我没有要伤害自己的想法 1 我感到还是死掉的好 2 我考虑过自杀 3 如果有机会我还会杀了自己,八 0 我没有失去和他人交往的兴趣 1 和平时相比，我和他人交往的兴趣有所 减退 2 我已失去大部分与人交往的兴趣，我对 他们没有感情 3 我对他人全无兴趣，也完全不理睬别人,九、0 我能象平时一样做出决断 1 我尝试避免做决定 2 对我而言，作出决断十分困难 3 我无法作出任何决断,十、0 我觉得我的形象一点也不比过去糟 1 我担心我看起来老了，不吸引人了 2 我觉得我的外表肯定变了，变得不具吸 引力 3 我感到我的形象丑陋且讨人厌,十一 0 我能象平时那样工作 1我做事时，要花额外的努力才能开始 2我必须努力强迫自己，我方能干事 3我完全不能做事情,十二 0 和以往相比，我并不容易疲倦 1 我比过去容易觉得疲倦 2 我做任何事都感到疲乏 3 我太易疲乏了，不能干任何事,十三 0 我的胃口不比过去差 1 我的胃口没有过去那样好 2 现在我的胃口比过去差多了 3 我一点食欲也没有,结 果 分 析,用总分来区分有无抑郁症状及严重程度：0-4（基本上）无抑郁症状 5-7 轻度 8-15 中度 16以上 严重,怎 么 办？,治 疗,药物治疗抗抑郁剂：经典药物，5-HT受体再摄取抑制剂（SSRI）丙戊酸钠，碳酸锂抗精神病药物电休克心理治疗,药物治疗原则,用药前明确诊断个体化原则小剂量开始，逐步递增早发现早治疗单一用药，足量足疗程长期维持性治疗确认无效者，考虑换药,三环类（TCAs）四环类单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRIs）去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁药(NaSSA)5-HT/NA再摄取抑制剂(SNRI)非典型（或杂环类）抗抑郁药,分 类,1950 1960 1970 1980 1990 2000,non-selectivetricyclic AD,selective serotoninre-uptake inhibitor,SNRI,serotonin noradrenalinere-uptake inhibitor,mono-amine oxidase inhibitor,MAOI,noradrenergic and specific serotonergic antidepressant,NaSSA,单胺氧化酶抑制剂,三环类抗抑郁药,5-羟色胺再摄取抑制剂,去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁药,5-HE/NA再摄取抑制剂,抗抑郁药的发展史,治疗机制,三环类抗抑郁类药（TCA）：阻断了去甲肾上腺能神经末梢和5-HT能神经末梢对去甲肾上腺素及5-HT的摄取，增加突触间隙单胺类递质的浓度。作用特点为其抑制递质再摄取为即刻发生，但其抗抑郁作用需在给药后2-3周才奏效。,三环类抗抑郁药 丙米嗪 抗抑郁作用：提高情绪和思维敏捷性、振奋精神、增加体力活动、改善食欲和睡眠。起效慢（23周）机制：增加脑内NA、5-HT的浓度此外还阻断 M受体、1、H1受体 便秘、口干、视物模糊,用于:各型抑郁症、焦虑和恐怖症、遗尿症不良反应：1）口干、便秘、视力模糊、心悸、疲乏、肌 震颤、体位性低BP等2）过敏反应：皮疹、粒细胞、黄疸等 前列腺肥大、青光眼患者禁用,治疗机制,四环类抗抑郁药：马普替林的作用是选择性抑制去甲肾上腺素的再摄取，对其他递质系统影响小，但高剂量有可能诱发癫痫,治疗机制,单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：抑制MAO活性，使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高。,MAO可分为A和B两类。由于非选择性MAOIS抑制中枢+外周MAO,(-)肠道对酪胺的降解,儿茶酚生成增加,引起高血压危象(富含酪胺食物:奶酪,红酒,啤酒,熏鱼,牛肉等.)宜选用选择性MAO-A抑制剂-吗氯贝胺非选择性MAOIS-苯乙肼,异烟肼等,治疗机制,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）通过选择性抑制组织突触间隙5-HT的再摄取使突触间隙增多，有利于5-HT对突触后受体发挥作用,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs,代表药：氟西汀 帕罗西汀西酞普兰舍曲林氟伏沙明,氟西汀,常见不良反应有：全身或局部过敏，胃肠道功能紊乱（如恶心、呕吐、消化不良、腹泻、吞咽困难等），厌食，头晕、头痛，睡眠异常，疲乏，精神状态异常，性功能障碍，视觉异常，呼吸困难等等。对于正在使用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）等药物者，应禁用氟西汀。对于肝功能不全者，氟西汀和去甲氟西汀的半衰期分别增至7天和14天，因此应考虑减少用药剂量或降低用药频率。,治疗机制,5-HT和去甲肾上腺素双重摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛能抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取，还有温和的多巴胺再摄取抑制作用，服用4-7天即可快速起效。,5-HT/NA再摄取抑制剂SNRIs代表药：文拉法辛,常见的不良反应为：胃肠道不适(恶心、口干、厌食、便秘和呕吐)中枢神经系统异常(眩晕、嗜睡、梦境怪异、失眠和紧张)视觉异常、打哈欠、出汗偶见不良反应为：无力、气胀、震颤、激动、腹泻、鼻炎。不良反应多在治疗的初始阶段发生，随着治疗进行，这些症状逐渐减轻。文拉法辛没有明显的药物依赖倾向。,NaSSA,作用机制：增加NTH和5-HT传递、阻滞5-HT2、5-HT3受体、拮抗肾上腺素神经原突触2 受体；适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者起效较快：12周代表药物：米氮平不良反应过度镇静、体重增加等,治疗药物的选用,1.药物选择 需考虑的问题：选哪一类药物用多大剂量疗程多长药物无效的确定与更换如何避免和处理药物使用过程出现的躁狂发作,根据临床特点选药，首次治疗可选MAOI失眠及焦虑症状突出者宜选TCAsSSRIs经济学特性好老年患者伴躯体合并症可选SSRIs、吗氯贝胺及非典型抗抑郁药,2.剂量与疗程,氟西汀 20mg/d舍曲林 50mg/d文拉法辛 75mg/d 分2-3次服 重症可350mg/d米氮平 30mg/d 必要时45mg/d丙咪嗪 25mg/次 3-4次/d,2.剂量与疗程,急性治疗 缓解症状 6-8周抗抑郁药继续治疗 预防本次抑郁发作的复燃 4-5月抗抑郁药维持治疗 预防下一次抑郁复发 剂量可适当减低，发作次数多，维持时间长，发作一次，至少维持6个月至一年，发作两次，至少维持治疗1-3 年，病情多次复发者甚至需要终生治疗。用药时间长，奏效慢，有的需要两周时间见效，向患者宣教，提高用药依从性。,2.剂量与疗程,复燃：本次抑郁发作尚未结束前，患者在药物治疗起效后出现症状的再现,复发:本次抑郁发作控制后，患者重新出现另一次抑郁发作。,3.药物更换,除有严重不良反应外，一种抗抑郁药剂量应逐渐增加至推荐剂量的最高值，并维持在此剂量水平至少四周，若四周后仍无效果，可考虑更换其他药物。使用通常有效治疗剂量2-3周仍无任何效果，应查找原因，注意患者是否遵从医嘱服药。,药物治疗的注意事项,治疗伴有认知障碍的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和SNRI类药物。卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少,治疗注意事项,TCAs和SSRIs等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量TCAs治疗癫痫患者TCAs能改善PD患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。SSRI能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状小剂量TCAs能有效控制卒中患者的病理性强哭强笑,药物的相互作用,抗痴呆药和抗心律失常药,氟伏沙明抑制CYPA2介导的抗老年痴呆药他克林代谢，可能增加该药的肝脏毒性。氟西汀与帕罗西汀与由CYPD6介导代谢的C型抗心律失常药心律平、氟卡尼、英卡尼联用应特别谨慎。氟西汀与帕罗西汀等和治疗指数窄的CYPA4底物西沙必利、阿司米唑或特非那定联用可能引起致死性心律失常。,抗凝药,氟伏沙明可升高华法令的血药水平65，凝血酶原时间明显延长。1例房颤患者用华法令病情稳定，用小量氟伏沙明后，华法令血药水平显著升高。氟西汀也有类似升高的报道。对健康志愿者用华法令和帕罗西汀后出血发生率高。舍曲林和华法令的相互作用由于舍曲林原药和代谢物的共同抑制而得到加强。而西酞普兰和华法令的相互作用小。,钙拮抗剂,氟西汀和钙拮抗剂联用可引起恶心、潮红和水肿等中毒症状。钙拮抗剂减量后症状消失，可能与氟西汀抑制CYP3A4有关，该酶介导维拉帕米和硝苯地平代谢。,阻滞剂,给健康志愿者氟伏沙明100mg/d和心得安160mg/d，可使心得安水平升高5倍，导致心率减慢，血压下降，可能氟伏沙明抑制CYP2D6介导的阻滞剂氧化代谢之故。另有2例联用氟西汀和心得安或美多心安联用，出现严重心动过缓和心脏阻滞。,地高辛,有报道氟西汀、帕罗西汀均可升高地高辛血药水平，而地高辛治疗指数低，应特别注意心脏病人的使用！,茶碱,有数例氟伏沙明和茶碱联用引起临床明显相互作用的报道，老人居多。如一例70岁老人应用氟伏沙明，从50mg/d增至100mg/d时出现室性心动过速和茶碱中毒症状。另1例70岁老人应用氟伏沙明，从50mg/d后，茶碱水平升高倍，出现厌食、恶心、室上性心动过速和大发作中毒症状。可能是因为氟伏沙明是CYPA2的强抑制剂，而该碱为茶碱的重要代谢酶。茶碱中毒往往很严重，甚至可致死。用茶碱患者忌用氟伏沙明，可考虑用其他对CYPA2无抑郁作用的SSRI，如喜普妙。,难治性抑郁症的治疗,如采用两种或多种药理作用不同的抗抑郁药恰当治疗无效可认为是难治性抑郁症。,难治性抑郁症的治疗,1.一种药疗效欠佳，首先考虑剂量疗程是否充分，可测血药浓度2.换用作用机制不同的药物3.避免药效动力学和作用机制类似的药物合用 TCAs 与MAOI 安全性差 SSRIs与MAOI 禁忌联用4.锂盐与抗抑郁药有协调作用，尤其对双相情感障碍者5.对有精神症状的抑郁症可与抗精神病药合用6.可加用甲状腺素。,抗抑郁治疗若干共识,药物治疗是抑郁症治疗的主流方法75-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分的疗效可能需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好,抗抑郁药物治疗,基本原则诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗,药物治疗,提倡治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次选什么药物病人与其家属有知情权合并心理治疗可提高疗效,如何选择抗抑郁药,STEPS原则 Safety 安全性 Tolerability 耐受性 Efficacy 疗效 Payment 经济 Simplicity 简单,结 局 如 何？,抑郁症：治疗目标,治疗,减轻/消除症状、体征,使复燃/复发的危险减少到最低程度,恢复社会功能,Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(Suppl 5):28-34.,临床治愈：回归社会的第一步,抑郁症状的严重程度,临床治愈症状最少或无症状(HAM-D7)，至少3个月,痊愈症状最少或无症状 至少6个月,正常人群HAM-D7,治疗,临床治愈是急性期治疗的目标,抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标包括情感和躯体症状完全缓解各种功能的完全恢复 重新投入工作恢复兴趣和爱好恢复人际关系,临床表现,情绪高涨，易激惹思维奔逸动作增多其他 睡眠少，不易疲劳,药物治疗,碳 酸 锂卡马西平丙戊酸钠,碳 酸 锂,作用:控制情绪高涨、烦躁不安、活动过度、思 维、语言不能自制等躁狂表现。机制：抑制NA、DA释放;促进NA再摄取;抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应;影响Na+的作用,应用:与氯丙嗪合用治疗躁狂症、精神分裂症的 兴奋躁动症状及躁郁症特点:显效慢，安全范围窄、测定血锂浓度，0.51.5mmol/L，1.6mmol/L易中毒胃肠道反应、神经系统,10月10日-世界精神卫生日,1991年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的10多年里，先后有100多个国家参与这一活动。WHO将每年的10月10日正式定为世界精神卫生日,