创伤课件王旭东10文档资料.ppt

1,1,教学要求,1了解创伤后人体的病理生理变化，熟悉创伤后机体的修复过程及影响因素2掌握创伤的临床表现、常见并发症、诊断、急救措施、处理原则3熟悉各种软组织创伤的临床特点和处理原则4熟悉闭合性创伤和污染伤口的常规处理原则5了解战伤急救的步骤，了解火器伤和冲击伤的特点和处理原则，了解核武器和化学毒剂损伤的防护,2,1,教学主要内容,1创伤的病因及分类、创伤严重程度评分。2创伤的病理和病理生理反应，创伤的修复3影响伤口愈合的各种因素，创伤后常见的并发症4创伤的临床表现、诊断要点和治疗原则5创伤病人的现场急救、护送技术要求、处理原则6闭合性创伤的分类和治疗原则7.开放性创伤分类原则及不同伤口的处理原则8.清创术、战伤,3,1,创伤,一、概论二、类型及程度三、创伤严重程度评分四、病理及生理五、并发症六、创伤救治七、清创术八、战伤,4,1,一、概论,概念概况特点原因发生过程,5,1,创伤概况,目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因交通伤全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人我国2002年致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置,8,1,创伤特点,突发、急骤、无法预测多发创伤、复合伤的发生率高病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室严重创伤的死亡率和致残率很高,9,1,创伤原因,交通工具：汽车、火车、飞机、等坠落 机器伤：切割、挤压、碾挫运动伤、生活伤烧伤、冻伤、电击伤环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等火器伤、刀伤战争,10,1,创伤发生过程,致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍,11,1,二、类型及程度,创伤的机制创伤类型创伤严重程度,12,1,创伤分类 依据致伤原因（创伤机制）,锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤（Crush injury)切线动力：擦伤（rubbing)切割伤(laceration)火器伤：子弹、弹片冲击伤：高压、高速气浪,13,1,创伤类型 依据部位及治疗特点,颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外体表-烧伤,四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科,14,1,创伤类型 依据皮肤完整性,开放性损伤皮肤破裂Open injury闭合性损伤皮肤完整Closed injury,15,1,开放损伤 vs 闭合损伤,擦伤撕裂伤切割伤刺伤开放骨折,挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤,16,1,闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严重。例如：手指切割伤-开放性 VS 闭合性肝破裂-闭合性,17,1,创伤类型 依据受伤时限,原发性损伤（primary injury):外力作用当时的瞬间或短暂时间内所发生的组织或器官损害。继发性损伤（subsquent injury):在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后反应所导致的组织或器官损害。,18,1,创伤类型 依据受伤的复杂程度,多发伤 multiple injuries同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤。其中一个部位或系统要有严重的创伤，如骨折同时有皮肤擦伤不应算多发性创伤。复合伤 complex injury两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤。如：车祸后，伤员同时或相继被火焰（物理性）烧伤，烧伤及摔伤（物理性）骨折。,19,1,创伤类型 依据严重程度,轻伤：组织受损轻，局部影响为主中伤:广泛软组织伤、开放性骨折、肢体挤压伤、一般的腹腔脏器伤重伤：危及生命或治愈后有严重残疾。胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,20,1,三、创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小评价方法：各种具针对性的分级及评分系统1、Glasgow昏迷分级 GCS(Glasgow coma scale)2、简明损伤定级和损伤严重度评分 AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)3、脊髓损伤分级ASIA(American spinal cord injury association)分级及评分意义：a.判断预后 b.评估治疗方法,21,1,Glasgow Coma Scale GCS8分 表示昏迷：提示建立人工气道 3分预后不良。主要缺陷：无感觉检查、无瞳孔检查、人工气道患者的语言问题,22,1,简明创伤评分（AIS-90）标准,1=轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡,九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,20,23,1,创伤严重程度评分 AIS-ISS,评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75ISS16 轻伤；16 重伤；25 严重伤例：某伤员诊断为：头皮裂伤 右3-5肋骨骨折 右血胸 肝破裂 右股骨干粉碎骨折 右手挫裂伤：取胸部，腹部，四肢三个部位最重伤，其AIS分别为3，4，3分，此伤员ISS为32+42+32=34，为严重伤,24,1,一、AIS-ISS系统,25,1,AIS的发展历史,1971年制定第一版1976年出版第一版手册1980年出版AIS-801990年出版AIS-90,26,1,AIS-90的应用,1.AIS-90对每一种损伤的数字表示：对每个损伤条目用特定的6位数编码，并加一个AIS严重度评分。,27,1,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,28,1,2.AIS-90编码前6位的具体内容：,29,1,30,1,3.AIS-90编码小数点后的AIS分值：AIS分值按损伤严重程度分为6个等级，即AIS1轻度伤；AIS2中度伤；AIS3较严重伤；AIS4严重伤；AIS5危重伤；AIS6最严重伤。AIS9指损伤已发生，但不知是哪个器官或部位。NFS指已知损伤发生的器官或部位，但损伤严重程度不明确。,31,1,损伤严重度评分,虽然AIS在损伤的严重性和致死性上与死亡概率有密切关系，但不评价多发伤的综合影响。1974年Baker提出了损伤严重度评分（injury severity score,ISS）,32,1,1.计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS分值范围为175。75分见于两种情况：其一是有3个AIS为5的损伤，其二是任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。,33,1,ISS的分区：头和颈部 面部 胸部 腹部和盆腔 四肢和骨盆 体表,34,1,举例,35,1,3.ISS的弊病：未能反应伤员伤后的生理变化；未能反应年龄和伤前健康状况对伤情的影响；一个区域只能取一个损伤最严重的部位；对重度和特重度颅脑伤的严重程度表达不充分等。,36,1,ASIA 脊髓损伤分级,A.骶段（S4、S5）无任何运动及感觉 功能保留(完全性损伤）B.神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能C.神经损伤平面以下有运动功能保 留，一半以上的关键肌肌力于3 级D.神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级E.感觉和运动功能正常,37,1,四、病理及生理,原发损伤：组织出血、结构破坏、细胞失活。+继发损伤：a.创伤性炎症 b.创伤后全身反应 c.创伤并发症,38,1,创伤性炎症,表现：红、肿、热、痛；全身发热原因：细胞损伤、坏死，出血；充血、血管通透性增加渗出（血浆、中性粒细胞、单核巨噬细胞）机理：损伤产物或细菌毒素炎症介 质、细胞因子时间：3-5天,39,1,常见创伤性炎症介质,缓激肽补体（C3aC5a)组织胺IL,40,1,创伤性炎症细胞因子(Schwartz,Principle of Surgery.p269),PDGF血小板衍生生长因 子TGF-转化生长因子-EGF表皮细胞生长因子 TGF-转化生长因子 FGF黑发因子 KGF角质细胞生长因子,IGF-1类胰岛素一号增长因子，也被称作“促生长因子”CTGF结缔组织生长因子 VEGF血管内皮生长因子 TNF肿瘤坏死因子-IL-1,etc白细胞介素-1 IFN-,etc干扰素-,41,1,创伤性炎症的意义,适度炎症反应有利于创伤修复过度炎症反应阻碍修复肿胀 血循环障碍渗出 血容量减少,42,1,炎症与免疫反应Inflammation&immunoreaction,病生,局部反应,43,1,创伤,血管反应,血管通透性,对抗细菌,短暂收缩,扩张,充血增加营养,血浆渗出,细胞渗出,水电解质,稀释毒素,早期中性C,后期单核C,血容量,组织水肿,疼痛,蛋白质,纤维蛋白原,支架,清除颗粒,病生,44,1,创伤性炎症有利于创伤修复 渗入的纤维蛋白原 纤维蛋白 充填、网架 中性粒细胞 对抗细菌 单核细胞 巨噬细胞 清除,病生,45,1,创伤的全身反应,体温反应神经内分泌变化代谢变化免疫功能变化,46,1,体温反应,发热：中枢热、感染性发热体温过低：休克、中枢受累,47,1,神经内分泌变化,下丘脑垂体前叶肾上腺皮质,ACTH/ADH/GH,疼痛、紧张、失血、失液,交感神经肾上腺髓质,儿茶酚胺,失血,肾素血管紧张素醛固酮,创伤,胰高血糖素、甲状腺素,HR心肌收缩力心脑肺保持血供，其余器官血供,肾小管回吸收水分,尿量,保钠排钾,维持血容量,48,1,代谢变化,儿茶酚胺皮质激素胰高血糖素TNFIL,供能AA脂肪酸,消耗,分解代谢,49,1,免疫功能变化 严重创伤致免疫功能低下,中性粒细胞巨噬细胞,儿茶酚胺,淋巴细胞,PGE2,免疫功能,感染,皮质激素,50,1,五、并发症（Complication）,感染 Infection休克 Shock脂肪栓塞综合征 fat embolism syndrome FES挤压综合征 Crush syndrome,51,1,五、并发症,1、感染 非特异性:化脓性细菌感染 特异性(specific infection)破伤风(tetanuas)气性坏疽(gas gangrene),52,1,五、并发症,2、休克 MODS&MOF 创伤性(traumatic）失血性(blood loose)神经原性(neurologic）感染性(infectious）,53,1,*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！,抗休克治疗，血压90/60mmHg,54,1,五、并发症,3、脂肪栓塞综合征 脂肪颗粒进入血流 肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折,暴风雪样改变,55,1,五、并发症,4、挤压综合征 持续压力肌肉组织缺血坏死（ischemic necrosis)急性肾衰(acute renal failure,ARF),56,1,挤压伤和挤压综合征,挤压伤 crush trauma 是指肌肉丰富的部位较长时间压迫或挤压后所造成的严重而复杂的创伤。挤压综合征 crushing syndrome 指在挤压伤基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高血钾等特点的急性肾功能衰竭。它是一种很凶险的疾病，多发生于工程塌方、交通事故、强烈地震等意外伤害中。发生部位多在四肢。,57,1,六、创伤救治,高级创伤生命支持 ATLS,Advanced Trauma Life Support现代创伤救治原则与流程,58,1,创伤的诊断要点,1、病 史：受伤情况、伤后表现及其演变、伤前情况2、体格检查：全身情况的检查；详细检查局部体征；开放性损伤的检查。大小、形状、深度、污染、出血、外露组织、伤道位置等。3、辅助检查：实验室检查、穿刺和导管检查、影像学检查、器官功能检测、手术探查（严格掌握探查指征）4、创伤严重程度的测定：多种评分方法,1,59,高级创伤生命支持,ATLS,Advanced Trauma Life Support,黄金1小时 院前急救首次评估二次评估,40,60,1,Golden Hour，黄金一小时,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周（感染、MODS)-20%黄金一小时：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,61,1,院前急救的内容PREHOSPITAL CARE,维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,62,1,创伤患者的运送（Transportation),体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定：以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理：定时松开,63,1,院前分诊（Triage),年龄55或29sBP90 mmHg连枷胸2处以上长骨骨折踝、腕近段骨折头、颈、躯干、肘和膝关节以里的锐器伤肢体瘫痪,骨盆骨折创伤合并烧伤从机动车内抛出同伴死亡被抛出或翻滚的儿童高速机动车事故（车速64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离,64,1,ATLS处理原则,抢救第一，检查其次优先处理最危急患者生命的情况不必因诊断不明确而延误有效的治疗病史在首次评估与诊治中不是必需的,65,1,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,66,1,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变老人：生理功能的储备减少。存在糖尿病DM，充血性心力衰竭 CHF，冠状动脉性心脏病 CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,67,1,创伤的急救首要步骤：ABCs,ABC,?,68,1,首次评估 Primary Survey,A,维持气道与颈椎保护Airway maintenance and cervical spine protectionB,呼吸与通气支持Breathing and ventilationC,循环与止血Circulation and hemorrhage controlD,功能残疾Disability:neurologic statusE,暴露与保温Exposure/Enviromental control/Evaluation,69,1,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift,jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,70,1,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,71,1,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人,72,1,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die,硬膜外血肿,73,1,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。,74,1,首次评估伴随的治疗,A：jaw thrust,chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv,无效则输血。同型血vs O型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温,75,1,首次评估中的辅助检查,ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。尿管：监测肾脏灌注 在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。,76,1,首次评估中的辅助检查,监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查DPL与B-US,77,1,二次评估 Secondary Survey,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估Head to toe全面的神经系统检查，GCSX线检查、化验Tubes and fingers in every orifice,60,78,1,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二 爱伤观念 简捷 重点突出 注意隐匿损伤 动态观察,79,1,病史：,A：Allergies（过敏反应）M：Medications currently used（现时所服药物）P：Past illnesses/Pregnancy（既往史/怀孕）L：Last meal（最后进食时间）E：Events/Environment related to the injury（与受伤有关的事故或环境）向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况,80,1,创伤机制：,钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护,81,1,致伤原因,伤因及伤情：如交通事故、塌方、坠落、刀枪伤等受伤部位：如足跟着地坠落伤 跟骨骨折脊柱骨折颅底骨折社会及心理因素：,82,1,既往史,高血压心脏病糖尿病肝硬化尿毒症血液病骨质疏松肿瘤强直性脊柱炎,用药史皮质激素细胞毒药物,83,1,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷颌面部骨折：影响气道时紧急处理,84,1,头颅,意识(GCS)瞳孔其它神经功能鼻腔、外耳道头皮,85,1,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折颈部血管的损伤（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤,86,1,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤,87,1,胸部,检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、心脏、食管等,88,1,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征腹部的体征随时间变化诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等,89,1,腹部,腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）移动性浊音肝浊音界肠鸣音,90,1,会阴、直肠、阴道,会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力阴道检查：出血、裂伤注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查,91,1,骨骼、肌肉,四肢：畸形、触痛、运动功能骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤肢端血运差可能是筋膜综合征所致注意：不检查患者的背部，不是完整的检查,92,1,神经系统,CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。,93,1,伤口检查,形状 深度 出血情况 污染情况 有无异物,94,1,七、清 创 术,95,1,清创目的：清创时机：,临床上通常把将污染伤口通过一般的外科处理转变成为清洁伤口的方法称为清创术，是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。,概 述,是将污染的伤口，经过清洗、切除失活组织、清除伤口内异物、制止出血等措施使之变为清洁伤口，以加速组织修复，争取达到一期愈合。,清创在伤后8小时内进行；血运丰富部位(如头面部)的伤口、沾染较少、失活组织不多，伤后12小时或更多时间仍可施行清创。,96,1,操作步骤,97,1,八、战伤的分类和急救,98,1,战伤的救治,伤员分类：分级救治：火线急救：,有组织有计划抢救工作的前提，须依据伤因、伤部、伤型、伤情和伤势综合分类。,战术后方(作战区)救治、战役后方(兵站区)救治和战略后方救治。,必须在火线现场实施，主要包括五项基本技术，即通气、止血、包扎、固定、搬运。,99,1,通气：,托颌牵舌法,指抠口咽法,击背法,100,1,战伤的救治,止 血 图 示,101,1,战伤的救治,绷带包扎法图示,102,1,战伤的救治,三角巾包扎法图示,103,1,战伤的救治,固 定 方 法 图 示,104,1,战伤的救治,单 人 搬 运,扶持法,抱持法,背负法,拖行法,105,1,战伤的救治,双人搬运,担架搬运,椅式搬运法,平行托运法,担架搬运法,脊柱骨折搬运法,106,1,火器伤、冲击伤和复合伤,107,1,火器伤,病 理：,原发伤道挫伤区震荡区,处 理：,初期处理 防治休克、抗生素应用、早期清创,后继处理 包括更换敷料、引流、延期缝合、植皮、手术等,108,1,冲击伤,炸弹、炮弹、气浪弹、鱼雷、核武器等在爆炸瞬间所形成的高压和高速的冲击波作用于人体所造成的各种损伤，称冲击伤(blast injury)或爆震伤。,腹部冲击伤,颅脑冲击伤,听器冲击伤,眼冲击伤,胸部冲击伤,109,1,创伤复合伤,特 点：,休克发生率高感染发生早而重器官功能障碍发生率高死亡率高,救 治：,迅速撤离现场分清主次循环呼吸支持抗感染治疗合并伤,110,1,小结,目前全球死亡和残疾的首要原因我国第四位重要死因概念：由机械性外力造成的组织损伤创伤类型：多发伤、复合伤 创伤严重程度的评价方法：GCS，AIS-ISS,ASIA并发症:感染、休克、脂肪栓塞综合征、挤压综合征 ATLS？原则ABCs,AMPLE,111,1,谢 谢！,