最新：【医药健康】急性冠脉综合征治疗新进展文档资料.ppt

一.概述,流行病学,动脉粥样硬化血栓形成*是全球的主要死亡原因1 危险程度高过癌症,*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管病全球的定义是WHO各地区(非洲、美洲、东地中海、欧洲、东南亚和西太平洋地区)成员国1.The World Health Report 2001.Geneva:WHO;2001.,病死率(%),动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血性发作,心绞痛:稳定型 不稳定型,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病:间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,1.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:133363.2.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:3339.3.Wilterdink JI,Easton JD.Arch Neurol1992;49:85763.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:3816.,*猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病(CHD)引起仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI,第2次血管事件的危险性,动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1,*资料来源CAPRIE研究(n=19,185)1.Coccheri S.Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.,急性冠脉综合征定义：,急性冠脉综合征包括：不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗塞、急性Q波心肌梗塞 可分为两大类：ST段抬高，无ST段抬高 两者在病史、治疗和预后上有所不同，ST段抬高者常较年青，危险因素较少，常为首次发生心脏事件（MACE），无ST段抬高者较年老，有多种冠心病危险因素，常有明确冠心病史,急性冠状动脉综合征,ST 段不抬高,ST 段抬高,不稳定性心绞痛,NQMIQwMI 心肌梗死,NSTEMI,急性冠状动脉综合征的旧分型,急性冠状动脉综合征的新分型,1ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)CK-MB正常上限的2倍（旧）cTn（新）不稳定性心绞痛(UA),肌钙蛋白(cTnT和cTnI)的预后意义,敏感和特异的心肌坏死标志物一个判断ACS后临床预后的有用工具3040%的UAP高危病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍确定治疗方案（decision making）阳性患者，积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大,ACS 临床诊断,ACS的评价手段,病史体检心电图生化标志物运动负荷试验其他超声心动图核素检查,二、基础复习,冠状动脉解剖,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,脂质条纹,斑块破裂,血小板活化和聚集,非闭塞性血栓,急性症状:冠状血管脑血管外周血管,闭塞性血栓,愈合缓解,斑块生长,动脉粥样硬化血栓形成的发生发展:普遍的进行性过程,Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.,三、再灌注治疗 再灌注治疗原则 实现充分的心肌灌注是段抬高急性心梗（）治疗的首选非段抬高和不稳定型心绞痛（）临床治疗的关键则在于抗栓。,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,时间就是心肌！时间就是生命！,ACC/AHA 2005 GuidelinesSTEMI治疗策略-溶栓适应证,Class I适应证 STEMI在无介入条件，不能在就诊90分钟内迅速行介入治疗者，如无禁忌症均应进行溶栓治疗(证据A)溶栓治疗应用于发病12h内至少二个相邻胸前导联ST段或2个肢体导联ST抬高0.1mv的AMI患者(证据A)溶栓治疗应用于发病12h内的STEMI和新发生或怀疑新发生的LBBB(A),Class IIa适应证对发病12h 内的STEMI和12导联心电图符合正后壁梗死的患者，也可溶栓治疗(证据C）对发病12-24h仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者也可溶栓治疗(证据B）,Class III适应证,STEMI患者症状发生24小时，目前症状已缓解，不应采取溶栓治疗（证据C）STEMI患者12导联心电图段压低，如不考虑后壁MI，不应采取溶栓治疗（证据A）,段抬高的再灌注治疗 溶栓治疗冠脉灌注（分级）与患者急性期病死率相关。溶栓成功的病人，病死率降低。溶栓治疗过程中，为减少严重出血并发症，对高危患者（岁以上的老年人及低体重者），应将溶栓药物的剂量调整为正常的。,急性冠脉综合症的溶栓治疗,用于ST段抬高的AMI早期（-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗（每1000例可多救活10例）,当前的趋势是溶栓剂、血小板糖蛋白（）受体拮抗剂及抗凝剂联合治疗。试验提示：与依诺肝素联合使用可能成为最有临床价值的再灌注方法之一。对患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是今后工作的重点。,溶栓对病死率的影响,药物 距起病（h）ASA 肝素 例数病死率（%）治疗组 对照组GISSISK12无无1180610.713.0ISIS-2SK24有无171879.212.0ASSETt-PA5无有50107.29.8AIMISAPSAC6无无10046.312.1ISAMSK6有有17413.16.5,静脉溶栓治疗的不足,仅33%-50%AMI患者接受溶栓治疗不能溶栓者病死率高不论剂量如何，再通率60-85%TIMI 3级 55%15-30%缺血复发0.5-1.5%颅内出血不能精确判断是否再通,2 急性冠脉综合症的抗凝治疗,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,3 急性冠脉综合症的抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,环氧化酶抑制剂：阿斯匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗，替罗非班,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格昂贵，目前在国内尚未广泛应用临床,急性冠脉综合征抗血小板治疗总结,对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。,急性冠脉综合征抗血小板治疗总结,多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗,4 急性冠脉综合征的抗缺血治疗,硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,急性冠脉综合征的抗缺血治疗,ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,5 急性冠脉综合征的血脂干预,他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,急性冠脉综合征的血脂干预,他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗,急诊治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（）试验提示，急诊能降低病人的病死率对介入时间延迟的转诊病人，组死亡率仍然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊研究均表明，与溶栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发生。,2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接PCI的适应证,Class I 适应证一般考虑：直接PCI适用于在发病12内能被有经验的术者 在有条件的医院进行PCI的STEMI患者（证据A）术者75例/年医院200例PCI/年，36例直接PCI/年 有心外科支持,特殊考虑：应尽快进行PCI，要求D-B 时间90 分（证据B）如症状出现3小时，且预期（D-B）-（D-N）：1小时，一般选择直接PCI（证据B）1小时，一般选择溶栓治疗（证据B）如症状出现3小时，一般选择直接PCI，要求D-B 时间90 分（证据B）,Class I 适应证在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI。（证据级别：A）当STEMI或出现新的LBBB的MI在36小时内发生心源性休克，年龄75岁，血运重建可在休克后18小时内进行。（证据级别：A）在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的CHF或/和肺水肿（Killip 3级）时，应行直接PCI。（证据级别：B）,JACC August 4,2004;44:671-719,Classa适应证1有选择的年龄75岁的STEMI或LBBB，在AMI发病36小时内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑进行直接PCI（证据水平B）。2对发病12-24h的患者如出现下列一项或多项时应考虑直接PCI（1）严重心力衰竭（证据水平C）（2）血液动力学或心电不稳定（证据水平C）（3）持续缺血症状（证据水平C）,Classb适应证,对适于溶栓的STEMI患者，当直接PCI由经验少的术者（75例PCI/年）进行时，其是否获益尚不能确定（证据C）ClassIII适应证患者血液动力学稳定时，不应在直接PCI时干预非梗死相关动脉（证据C）患者血液动力学和心电活动稳定，STEMI症状出现已12小时，患者已无缺血表现，不应直接PCI（证据C）,对在无PCI条件的医院就诊的患者，转院行PCI是否可行？,5项比较溶栓和转院PCI的试验,LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials,转院的可行性和安全性 PRAGUE 1+2试验,共转运626 例病人转运距离:5 120 km共死亡2 例(0.3%)转运期间共5例 发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的,转院PCI,建立转院机制，构建合理医疗网络高危患者转院PCI价值大血液动力学不稳定大面积心肌梗死再梗死发病时间3 h,易化段抬高患者到达导管室时，梗死相关动脉达 级者，预后较好。应用半量溶栓剂阿昔单抗，联合治疗，可获更早、更高的心肌组织灌注，而再梗死和再介入治疗率较低。,易化PCI,高危患者当PCI不能立即进行而出血危险性很低者，可考虑易化PCI(IIb适应证，证据B)。先给予溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，或者 剂量rt-PA与GP IIb/IIIa受体拮抗剂联用，然后PCI或尽快转院PCI,STEMI再灌注治疗的选择,通常首选溶栓治疗发病时间短（3h）而介入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成导管室正占用血管入路困难无熟练的PCI中心介入治疗需延迟转运病人就诊球囊时间90min 介入治疗需等待1h而溶栓可立即开始,通常首选介入治疗有外科支持的熟练的PCI中心术者经验75例/年中心每年直接PCI36例就诊球囊时间90min高危的STEMI心源性休克Killip3对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者就诊晚发病3h诊断不肯定,挽救心肌的措施已显示出良好应用前景的方法有：低温：降温可缩小梗死面积，现已有小型静脉低温装置投入临床研究。抑制凋亡：应用细胞凋亡抑制剂可以保护心肌细胞。干细胞移植：修补坏死心肌，改善心功能，提高生存率。,AMI期间可能对心肌有保护作用的技术,改善组织的灌注(到目前为止还没试验支持)纤溶药+/-IIb/IIIa易化予处理从病变中吸取血栓预防远端栓塞预防损伤或改变代谢状况(多数试验不支持或结果不明确)阿糖腺苷(70 g/kg/min x 3 hrs)胰岛素 K+抑制补体冷却心肌高压氧疗损伤修复(小样本或非随机双盲试验)干细胞肌细胞,全身低温的原理,溺死 病例研究冷水溺死比温水溺死存活率高低温对心脏及小儿外科组织的保护作用心脏停博 随机对照研究低温麻醉 改善神经系统的治疗效果及存活率(Bernard NEJM 2002;346:557,Holzer NEJM 2002;346:549)休克 随机研究低温麻醉 改进存活率及神经系统的康复(Schwab Stroke 1998;Kreiger Stroke 2001低氧E型脑病 随机研究低温降低了新生儿的死亡率及致残率(NEJM 2005;353:1574),四、冠心病介入性治疗的回顾与展望1977年 Gruentzing 进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，开创了介入性心脏病学的新纪元 1987年 Sigwart首先将冠状动脉支架置入术应用于临床，是介入性心脏病学的一个重要进展2002年药物洗脱支架技术（DES）是冠脉介入治疗的又一次革命。,冠心病介入性治疗的回顾与展望,PTCA与CABG的近期和远期(1-5年)无MACE生存率相似，但合并糖尿病者PTCA组病死率高于CABG组PTCA组因再狭窄心绞痛复发多,血管再次血运重建者多(为CABG的3-10倍),冠心病介入性治疗的回顾与展望,PTCA主要问题术后3-6月再狭窄率高达30-50 冠状动脉支架置人术使管腔扩大更为明显，再狭窄率明显降低，由于支架可刺激平滑肌细胞增生，再狭窄仍在13-20,冠心病介入性治疗的回顾与展望,激光心肌血管重建术(TMLR)俗称激光打孔术，是对某些即不适合介入治疗也不适合CABG的弥漫性狭窄，或多次CABG后血管闭塞的晚期患者的一种替代治疗,冠心病介入性治疗的回顾与展望,血管内放射治疗(brachytherapy)：可减少支架内再狭窄发生，其机理主要由于抑制平滑肌细胞过度增生，其疗效将被今后较大规模临床试验进一步确定,冠心病展望：基因治疗,对再狭窄分子生物学机制认识的深入和分子生物学技术的发展，基因治疗未来有可能成为解决再狭窄的突破点之一 分子搭桥：基因治疗的另一途径是直接刺激心肌血管生成(angiogenesis)，促进冠状动脉侧支循环的建立，而对缺血心肌提供重要的血流来源，即所谓“分子搭桥”,五，药物洗脱支架技术（DES）,药物洗脱支架技术（DES）,目前用于支架涂层的药物有西罗莫司（，又名雷帕霉素）及其衍生物、紫杉醇及其衍生物和放线菌素一般药物涂层在支架置入-3个月后全部释放完,2004年药物洗脱支架,已被证实是安全有效的,药物涂层支架:,DES,国际上的几项大型临床研究注册研究注册研究试验、试验系列研究等针对西罗莫司涂层支架进行的研究规模最大.,DES,RAVEL试验共入选例患者，随机分为西罗莫司涂层支架组和裸支架组组，结果显示:个月造影时涂层支架组再狭窄率为零，而裸支架组为0001。,DES,2005年5月PCR公布RAVEL试验4年的随访结果,显示:随访期间无MACE发生率在Cypher支架组为78%(118例),对照组(金属裸支架)为65%(115例),P=0.04;靶病变血运重建率(TLR)分别为8.1%和26.6%(P0.001)。,DES,研究提示,Cypher支架的远期预后明显优于金属裸支架,然而在死亡率方面,Cypher支架组中死亡13例,对照组死亡7例(P=0.21),其中非心源性死亡前者10例,后者3例(P=0.10),非心源性死亡在Cypher支架组增加是否与雷帕霉素药物洗脱支架有关,目前尚无结论,有待更多的临床随访结果。,5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最基础的检查。1-2 疾病治疗很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断，强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的清除肿瘤组织，达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储备评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最佳的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果表明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应，效果还需进一步评价。1-3 疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP400 g/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和（或）磁共振成像（MRI）等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影（DSA）肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。在日常生活中要注意以下几点：1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动；2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,DES,SIRIUS:一项更大规模的临床试验，包括SIRIUS、C-SIRIUS、E-SIRIUS、New-SIRIUS,共入选1101例患者中期SIRIUS结果显示，个月支架内再狭窄率为，支架周围再狭窄率为，只有例病人发生亚急性血栓。,DES,这些试验中入选患者病变的筛选标准较RAVEL试验明显放宽,其中包括弥漫性狭窄病变、小血管病变和分叉病变以及多个支架重叠使用等,研究结果则更令人信服。,DES,New-SIRIUS研究结果显示:Cypher支架组9个月主要不良心脏事件(MACE)的发生率,包括死亡、心梗、靶血管血运重建率(TVR),以及再狭窄的发生率均明显低于金属裸支架MACE发生率:7.1%对21.6%,P 0.001;支架再狭窄发生率:5.1%对44.2%,P0.001.,DES:REALITY,2005年3月ACC年会公布了REALITY试验的研究结果。该研究比较了Cypher支架和紫杉醇洗脱支架这两种不同的药物洗脱支架的临床疗效结果显示,Cypher支架组和紫杉醇支架组8个月的MACE发生率分别为9.2%和10.6%,再狭窄发生率分别为9.6%和11.1%,但血栓形成发生率在Cypher支架组仅为0.4%,明显低于紫杉醇支架组1.8%,P0.0505),ACC 2006 会议综合报道,TYPHOON 研究,评价CYPHER雷帕霉素药物洗脱支架（SES）在急性心肌梗死患者球囊成型术中应用的多中心、随机、单盲研究,A Multicenter,Randomized,Single-blind Trial To Assess The Use of the CYPHER Sirolimus-eluting Stent(SES)in Acute Myocardial Infarction Patients Treated With Balloon Angioplasty,Christian Spaulding,Patrick Henry,Emmauel Teiger,Kevin Beatt,Ezio Bramucci,Didier Carrie,Michel Slama,Bela Merkely,Andrejs Erglis,Massimo Margheri,Ana Cebrian,Christoph BodeFor the TYPHOON Trial Investigators,TYPHOON,意向性治疗分析,360天主要研究终点（靶血管失败 TVF）,：TVF定义为因心肌缺血症状导致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相关的心源性死亡。,TYPHOON,意向性治疗分析,360天临床后果,：TVF定义为因心肌缺血症状导致的TVR，再次心肌梗死，或者和靶血管相关的心源性死亡。,MACE死亡，再次心梗或TLR,死亡,心肌梗死,TLR,TVR,TVF主要研究终点,结论,该研究为急性心肌梗死急诊PCI中使用SES和金属裸支架的随机对比研究。通过研究发现与使用金属裸支架相比，使用SES治疗的患者其主要研究终点（1年TVF）发生率显著下降（P=0.004）。该研究终点发生率的下降主要源于因临床症状而导致的TVR的显著减少（P0.001）。死亡率、再次心肌梗死发生率和支架内血栓形成率在SES组和金属裸支架组无差异。本研究中晚期管腔丢失和TVR下降的幅度和使用SES进行择期手术的研究结果相似。,TYPHOON,TYPHOON,小结,在急诊PCI中使用支架进行快速再灌注治疗的同时，联合使用GP IIB/IIIA抑制剂（70的患者）和氯吡格雷有利于降低死亡和再次心肌梗死的发生率。业已证明，急诊PCI在经验丰富的治疗小组进行时，是AMI最为有效的治疗方式。SES可以进一步增加急诊PCI治疗策略的长期临床疗效。,DES,TAXUS系列研究则采用紫杉醇涂层支架，结果发现，紫杉醇涂层支架组再狭窄率显著低于裸支架组。,PASSION 研究,紫杉醇药物洗脱支架与传统支架在ST段抬高心肌梗死中应用的随机对比研究,Randomized Comparison of PAclitaxel-Eluting Stent Versus Conventional Stent In ST-segment Myocardial InfarctION,Maurits T.Dirksen,M.D.I2 Summit 2006Abstract No.2402-7,PASSION,PASSION 研究：试验设计,2003-2004年在两个较大手术量的中心进行的前瞻性、随机、对照、单盲研究,1：1随机,Taxus紫杉醇药物洗脱支架（PES）N=309,Express 2/Liberte金属裸支架（BMS）N=310,主要研究终点：1年严重心脏不良事件（MACE）,Dirksen M.T.，Oral Presentation,i2 Summit 2006;Abstract No.2402-7.,6，12和24个月进行临床随访无冠脉造影随访,PASSION,1年MACE,MACE*,死亡或心肌梗死,TLR*,Dirksen M.T.，Oral Presentation,i2 Summit 2006;Abstract No.2402-7.,*MACE定义为心源性死亡、再次心肌梗死、或因心肌缺血导致的靶病变血运重建率（TLR）。*TLR定义为对靶病变（支架边缘5mm之内）进行PCI；对靶血管进行CABG。,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,时间就是心肌时间就是生命,Thank you,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,