最新第20章神经外科麻醉PPT文档.ppt

目的与要求,掌握：对颅内高压的预防和处理了解：常用麻醉用药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；颅脑手术的麻醉前评估、准备、用药和麻醉选择原则；颅脑手术病人麻醉管理要点；几种常见手术的麻醉处理要点,大脑神经外科和麻醉的-共同作用靶点：,神经外科的原发疾病外科手术 全身麻醉药物 而且是维持生命和意识的重要器官,大脑,第一节,麻醉对以下指标的影响:脑血流(cerebral blood flow,CBF)脑代谢率(cerebral metabolism rate，CMR)颅内压（intracranial pressure，ICP）,一、概念-脑血流量(CBF),定义：单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征：5070ml/min/100g(脑组织重量占体重的2，但CBF占CO的1215),静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值,脑血流量影响因素:,1、脑灌注压和脑血管阻力（cerebral perfusion pressure and cerebral vascular resistance,CPP and CVR）2、颅内压(intracranial pressure,ICP)3、化学调节,1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力,CPPMAPICP(颅内压)。正常生理状态下，ICP基本恒定。脑血管的自动调节机制:(Autoregulation mechanism)MAP在50150mmHg之间时，脑血流量可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定。,脑血流量影响因素,1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力2、颅内压3、化学调节,2、颅内压,内压升高时，通过柯兴(Cushing reflex)反射引起血压升高，心跳加速，以维持足够的脑血流量。但当颅内压超过3040mmHg时，脑血流量随颅内压升高而下降。（正常人平卧时颅内压为5-15mmHg）。,脑血流量影响因素,脑灌注压（CPP)和脑血管阻力颅内压化学调节,3、化学调节,缺氧和PaCO2升高时，脑血流量会增加。当PaCO2在25-80mmHg时，对脑脑血流量的调节最灵敏。,二、概念-脑代谢,高代谢是脑组织的另一显著特征：脑是机体代谢率最高的器官，无论睡眠或清醒，脑组织耗氧量占全身总耗氧量的20左右。对缺氧耐受性极差：氧和能量储备不足是脑组织的第三个显著特征。脑组织的能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化提供，其能量储备十分有限。,三、概念-颅内压,指颅内脑脊液的压力。正常人平卧时颅内压为5-15mmHg。正常情况下，脑组织、脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压的稳定。当颅内容积在5范围内变动时，可通过三者之间的相互代偿而不引起颅内压的显著变化。但当变动范围超过5%或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不畅)时,可引起颅内压剧烈变化。,影响颅内压的因素,1、颅内容物体积的改变2、PaCO23、PaO24、平均动脉压的影响5、体温的影响6、中心静脉压/胸内压的影响,1、颅内容物体积的改变,脑组织水肿脑血流量脑脊液循环障碍,影响颅内压的因素,1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响,2.PaCO2,当PaCO2在25-100mmHg范围内,PaCO2每增减1mmHg,可引起每100g脑组织血流量增减约2ml/min,相应的体积变化为0.04ml。超出此范围，脑血流对PaCO2的反应性减弱。降低PaCO2使颅内压下降所能维持的时间很短暂。即使是持续降低PaCO2，颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液的容量增加，使颅内压恢复正常。,影响颅内压的因素,1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响,3.PaO2,当PaO250mmHg时,脑血流量迅速增加并达到最大值,同时引起颅内压明显升高。氧分压增大对脑血流量影响轻微，仅在高压氧条件下可引起脑血流和颅内压轻度增加。,影响颅内压的因素,1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响,4.平均动脉压的影响,MAP在50-150mmHg内变动时，可通过脑血管自身调节机制保持脑血流量稳定于正常水平。超过此范围，颅内压随血压同向变化。,影响颅内压的因素,1.颅内容物体积改变2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响,体温 脑血流量 颅内压,5.体温的影响,影响颅内压的因素,1.颅内容物体积改变的2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响,6.中心静脉压/胸内压的影响,CVP/胸腔内压 颅内静脉压 颅内压,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药,（一）静脉麻醉药,1.巴比妥类:目前已知对脑代谢抑制作用最强的麻醉药，同时还能增强脑血管阻力。2.依托咪酯:能引起脑代谢、脑血流、颅内压剂量相关性下降。与巴比妥类不同的是，依托咪酯注射初期首先引起脑血流急速下降，即其引起的脑血流降低先于脑代谢率的降低。3.r-羟基丁酸钠:能引起脑血管收缩、脑血流、颅内压下降，明显抑制脑代谢。适合神经外科手术的麻醉，特别是颅内压升高或顺应性降低的外伤病人。,4.丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗，不影响脑管对CO2的反应性。可降低平均动脉压或脑灌注压，可降低兴奋性氨基酸的神经毒性，保护细胞膜，对脑缺血再灌注损伤有保护作用。丙泊酚靶控输注是神经外科麻醉较理想的维持用药。5.氯胺酮:唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药。能引起脑血管对PaCO2的反应性增加，直接扩张脑血管，从而引起颅内压显著升高。不推荐用于神经外科手术的麻醉，特别是颅内压升高或顺应性降低的外伤病人。,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药,所有吸入麻醉药均扩张脑血管，升高颅内压。扩张脑血管效应：氟烷恩氟烷七氟烷、异氟烷、笑气。部分吸入麻醉药还抑制脑血管自动调节，以氟烷、恩氟烷最为显著。氟类可引起脑代谢降低，笑气相反。,（二）吸入麻醉药,二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响,（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药,（三）麻醉性镇痛药,一般认为单独应用对脑血流、脑代谢、颅内压无明显影响。,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药,一般认为对脑血流、脑代谢、颅内压影响轻微。潘库溴胺可阻滞窦房结、交感神经节和交感神经末梢中的M受体，或通过抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的正常摄取而使交感活动增强，诱发暂时性血压升高。琥珀胆碱由于引起肌纤维成束收缩也可能使血压一过性升高。,（四）肌肉松弛药,第二节,颅脑手术的麻醉前评估和准备,、麻醉前病情评估,除了做ASA分级判断和了解重要器官、系统的功能外，还应着重对神经系统进行检查。,1.专科检查 详细了解患者CT或MRI检查结果，明确有无脑积水、脑水肿、中线移位以及占位性病变的性质和定位。对外伤病人要明确受伤部位及其对生命体征的可能影响，预计伤情的演变过程，以便于确定麻醉方案和相应的处理预案。术前对病人的意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底视网膜改变等情况做出全面判断，便于必要时与麻醉后、术后对比，以确定病情转归或及早对手术并发 症做出判断。,2.水、电解质变化 神经外科病人术前一般都进行了限制液体量和脱水治疗，容易发生水、电解质、酸碱平衡失调。某些特殊疾病如功能性垂体瘤可能会导致机体体液分布和排泄发生严重改变。,3.其他 评价患者的心肺肝肾等脏器功能，以了解其麻醉耐受性和麻醉风险。对长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常及抗凝药的病人，术前不能轻易停止，并事先掌握其与麻醉药之间可能的相互作用。对外伤病人还要了解是否存在饱胃、酗酒、呼吸道梗阻等情况。对颅内动脉瘤病人，要尽力维持其血流动力学稳定,4.麻醉前用药 依病情而定，以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则。对已经存在呼吸功能不良，呼吸道没有保障或原发病位于呼吸中枢附近的病人，可不用或少用镇静药。对术前有烦躁、焦虑或不合作的患者可适当加大镇静药剂量，但要观察是否有呼吸抑制。麻醉性镇痛药一般仅用于有较明显疼痛症状的患者。抗胆碱药一般以东莨菪碱为宜。长托宁！,二、麻醉选择,1.麻醉方法 颅脑手术一般以全麻为妥。对于手术操作、创伤小、持续时间短暂而患者身体情况又许可的情况下，如脑室钻孔引流、颅骨修补术等，可在局麻下进行。严重颅脑损伤、脑疝晚期、生命垂危的患者，可不用或少用全麻药，或仅予小剂量肌松药即行气管插管，术中再依病情确定麻醉药的种类和用量。,2.药物 选择原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生麻醉苏醒后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对CO2的反应性和脑血流，至少不能使脑血流脑代谢;,选择原则：不破坏血脑屏障功能，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无残余药物作用；具体应用时，通过药物搭配来满足上述要求。,（一）吸入麻醉药 异氟烷对脑血流、脑代谢、颅内压影响小，配合过度通气还可降颅内压，是颅脑手术的首选药。恩氟烷作用类似异氟烷，但深麻醉时可能引起兴奋性脑电图改变，只宜作为不具备异氟烷时的替代措施。地氟烷和七氟烷也非常适合用于颅脑外科手术的麻醉，但价格昂贵。笑气升高颅内压，不推荐使用。,（二）静脉麻醉药 除氯胺酮外均不同程度地降低脑血流、脑代谢、颅内压，有的还能增加血管阻力。丙泊酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药复合组成的全凭静脉麻醉方案，配合肌松药用于颅脑手术麻醉，是临床上的不错选择。氯胺酮增加脑血流、颅内压，一般不推荐使用。,（三）肌肉松弛药 严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症，颅内压升高及下运动神经元疾病的病人，应避免使用琥珀胆碱。神经外科手术麻醉推荐选择非去极化肌松药。临床常用维库溴胺，它对颅内压、脑血流影响小。阿曲库胺用量过大时有组胺释放作用。脑干、延髓及上颈髓部位的手术，为便于术中监测呼吸功能或术后早期诊断手术并发症，可不用肌松药。,第三节 颅内高压的常见原因和处理,一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理,一、概念,健康成年人平卧时颅内压为515mmHg，大于15mmHg即为颅内高压。颅内压升高持续一分钟以上即具有临床意义。颅内高压是神经外科麻醉时最常遇见的问题，要求麻醉医师对其成因和处理熟练掌握。颅内高压“三联症”：头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿。,颅内高压分级:轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg 重度颅内高压将严重损伤脑血管的自动调节机制，严重时导致大脑中线偏移或形成脑疝。颅内高压主要危害：导致脑组织缺血缺氧 急性危害慢性危害,二.颅内高压的常见原因颅内因素 颅内出血、血肿、肿瘤、脓肿等。脑组织体积增加：创伤、炎症、重度及脑组织缺血缺氧导致的脑组织水肿、血流量增加。脑脊液循环障碍：脑脊液增多、循环通路阻塞或蛛网膜绒毛吸收障碍时即可因脑脊液增多而导致颅内压升高。,颅外因素颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症。动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：如长期进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤。医源性体位不当（头低）、缺氧、二氧化碳蓄积均可引起颅内压升高；某些能扩张脑血管或增加脑血流的药物如氯胺酮也可增加颅内压。,三.颅内高压的处理 根据具体情况合理选择,基本原则：,对慢性颅内高压要明确原发病因，对因治疗。对威胁生命安全的严重颅内高压必须采取紧急措施处理，同时要维持循环系统稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌注和充分给氧。要注意掌握降低颅内压的时机：急性颅脑损伤尚未考虑手术的病人，盲目降低颅内压可引起颅内血肿迅速扩大或使本已制止的颅内出血再次发作，进一步加剧颅内高压，甚至引起死亡。,（二）降颅压措施,1.药物降低颅内压 渗透性脱水剂 原理:通过提高血浆渗透压，使多余的细胞内水分进入血管，经肾脏而排出体外。代表:甘露醇。甘露醇输注后可引起一过性血容量增加，对心功能不全的病人应谨慎。此类药还有甘油、硝酸异山梨醇等。,袢利尿药 原理：抑制髓袢升枝粗段对原尿水分的回吸收，使达到远端肾小管和集合管的尿液增多而产生利尿作用。可与渗透性脱水剂 产生协同作用，脱水剂使细胞内多余的水分进入血管，而袢利尿药使其排出体外。代表：速尿。缺点：易引起电解质紊乱，因此要注意监测。,肾上腺皮质激素 原理：加强和调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液的产生。对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用，因此应在创伤早期或术前应用，效果较好。首选：地塞米松。一般10-30mg静脉注射或滴注。也可选择氢化可的松100-300mg静脉滴注。,高张液体：特点：晶体渗透压和胶体渗透压均较高 原理：输注后,较高的晶体和胶体渗透压使组织脱水，胶体渗透压使脱出的水分保留于血管内，经血液循环至肾脏排出 因安全性原因，目前临床上未广泛使用。白蛋白：有时也辅用于降低颅内压。,2.生理性降颅内压 过度通气 PaCO2每降低1mmHg,大约可使脑血流量减少2%-4%。临床上常用呼吸机实施过度通气,将PaCO2或PetCO2维持于25-30mmHg。脑梗死的病人由于梗死区附近的脑血管功能低下,对CO2的反应性消失,过度通气时这部分血管将不发生收缩反应,而正常脑组织区域的血管可因PaCO2降低而发生收缩。因此，在降颅压的同时，过度通气还有利于缩小梗死面积。,但是，长时间的持续过度通气或PaCO2降低可使乳酸产生增多，还有可能引起脑水肿加重或循环功能抑制。因此，一般认为不应使PaCO225mmHg，每次过度通气时间不超过1小时为宜，可采用间断过度通气措施。脑室外引流 多用于急性脑外伤,宜在伤后72小时以后进行。体位 头高足低位可降低脑组织的静水压和脑灌注压，从而降低脑血流量，对颅内压升高有辅助治疗作用。,低温疗法 低温可降低代谢率，体温每降低1度，脑氧耗量可降低5%，同时脑血流量减少，脑容积缩小和颅内压下降。低温还降低脑细胞通透性，从而减轻脑水肿。低温疗法最适用于严重脑外伤病人，可增加未被损伤的脑细胞对缺氧的耐受力，尤其是伤后早期（3小时内）就开始以头部为重点的降温措施疗效较好。,临床上用于治疗颅内压增高时的温度不宜过低，以32-35度为准。降温前先给予冬眠药以抑制机体御寒反应，避免代谢增加。降温措施常用降温毯或头戴冰帽并配以冰袋置于四肢大动脉处。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测,调控颅内压 主要任务：降低颅内压。措施：强调麻醉诱导平稳，确保呼吸道通畅、避免缺氧和二氧化碳蓄积。术前已存在颅内高压的病人，还应积极采取脱水、利尿、控制液体 入量和辅助调节体位等措施，使颅内压降至正常水平。本来颅内压不高的病人，要防止因过度脱水和控制液体 入量而致颅内压过低，引起神经损伤。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测,选择合适的呼吸方式 一般采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出CO2。同时还可通过适当的过度通气使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸。但同时要注意及时扶助，以免呼吸肌疲劳而影响术后恢复，或因自主通气功能不足而引起缺氧和CO2蓄积。对有心功能不良的病人，为防止正压通气对循环系统的不良影响和增加心脏负担，也可依情况选择自主呼吸。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测,控制性低血压和低温技术的应用 控制性低血压可减少手术出血，减少输血机会。尤其对于颅脑深部手术，可提供清晰的手术视野，有利于手术的进行。要注意长时间的低血压可能引起脑灌注压下降而导致脑组织缺血，因此要注意低血压的持续时间和程度，一般在关键操作步骤结束后即尽量使血压恢复至正常水平。,颅脑手术要想精确实现以头部为重点的控制性低温难度较大，全身性低温又可发生难以预料的并发症，所以一般不采用低温技术来降低颅内压。仅当要进行部分或完全阻断脑血流时采用。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测,特殊体位 某些颅脑手术术中要求变换体位，在肌肉松弛状态下要注意体位搬动时患者肢体损伤，尤其要保护好气管导管，在体位变动前后仔细检查，并妥善固定。后颅窝等特殊部位的手术有时要求病人取坐位，此时由于脑组织静脉血管压力降低，有形成气栓的可能。适当提高液体量和采用正压通气对之有预防作用。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测,输血输液 失血量大的手术，要积极备血输血，以免大量补液引起脑组织水肿，以及血液过分稀释引起的贫血性缺氧。术中严格记录患者的出入量，根据BP、CVP和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率。血液保护：血液稀释 血液回收 自体输血,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测,加强麻醉期间监测 除ECG、BP、SPO2外，有条件的应尽量监测CVP、PetCO2、颅内压、吸入药浓度。,第五节 常见颅脑手术的麻醉特点,一.颅脑创伤二.后颅凹手术三.脑血管手术四.垂体瘤手术五.脑膜瘤摘除术,一.颅脑创伤,颅脑创伤包括：软组织开放性损伤 颅骨骨折 脑实质挫裂伤 急慢性硬膜外血肿 颅内血肿等,颅脑创伤病人的特点：1.大多为急诊，术前准备时间短。2.患者多为饱胃，甚至有酗酒史，伤后部分患者已发生反流、误吸和呕吐，或麻醉诱导期反流、误吸可能性大。3.患者多伴有颅内高压和意识障碍，难以配合检查和麻醉。4.丘脑、脑干、边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时可能呼吸心跳骤停。5.可能伴随多器官系统的严重损伤，且致命伤害可能发生在其他器官系统。,术前评估：术前应到病房视诊病人，全面了解受伤经过、既往身体状况及近期情况。重点了解患者神志情况，有无肢体障碍及其意义，瞳孔对光反射是否正常和有无视神经乳头水肿。对意识不清的患者可采用Glasgow昏迷评分法对意识障碍程度做出正确判断。要对病人的伤情做出全面判断，对实质性内脏破裂、重要血管破裂、失血性休克等严重威胁生命的情况首先处理。,Glasgow昏迷评分表,术前准备、麻醉诱导和维持：对创伤程度轻、意识障碍不严重的病人按一般颅脑手术程序进行术前准备和麻醉诱导。对有颅内压明显升高的病人应保持合适的体位，如头高脚低位。及时予降压处理，可边降颅压边进行术前准备。麻醉诱导和维持尽量采用静脉用药，避免选择升高颅内压的药物。对意识不清者要加强监护，防止意外。,术前准备、麻醉诱导和维持 有躁动者可适当予镇静剂，并在麻醉诱导时适当增加用药剂量。但对于存在呼吸抑制或呼吸道不畅，或考虑用药后控制气道有困难者要谨慎 深昏迷病人可直接或仅在肌松药的辅助下进行气管插管，控制气道后依据情况选择用药种类和剂量。,单纯硬膜外或硬膜下血肿清除术时，麻醉诱导和维持时应选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物，以使病人术后尽快恢复意识状态，便于判断伤情和预后。在清除巨大血肿时，应警惕颅内压突然减低所致的低血压甚或心跳骤停。术后应严密监测，保持安静和呼吸道通畅，待病人完全清醒后方可拔除气管导管。对有反流、误吸的病人，要警惕肺部并发症的发生。,二.后颅凹手术,后颅凹疾病特点：多为肿瘤，如小脑半球肿瘤、小脑蚓部肿瘤、第四脑室肿瘤等。后颅凹接近脑干，与呼吸中枢、感觉运功传导通路、上行网状激活系统等结构紧密联系，该部位病变可引起生命体征不稳定或意识阻碍。小脑肿瘤还可累易累及第三脑室和中脑，阻塞脑脊液通路而导致脑积水和严重颅内压升高，甚至引起小脑扁桃体疝，晚期可发生阵发性去大脑强直和意识丧失。,后颅凹部位邻近生命中枢，手术大多属于显微操作，时间长，难度大，并发症多，死亡率高，麻醉风险也大。后颅凹手术麻醉特点：1.麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等引起颅内压升高的因素。,2.后颅凹手术常用体位有坐位、俯卧或侧卧位。空气栓塞表现为：PetCO2突然降低，听诊心前区有特殊的“磨轮音”，或压迫颈静脉时手术野开放血管有泡沫溢出。空气栓塞处理:首先封闭术野血管的断端,适当加快输液和提高静脉压力,尽量将患者改为平卧位或左侧卧位,保证充足氧供,必要时可尝试从右心房抽出气泡。近年来提倡侧卧位下行后颅凹手术。,3.后颅凹手术常要求保留病人的自主呼吸，以便在分离肿瘤和脑干粘连时，及时发现手术操作是否涉及呼吸中枢，避免造成脑干损伤。对保留自主呼吸的病人还应注意监测呼吸功能的有效性，尤其是潮气量、呼吸频率、PetCO2。,4.在排除体温升高、缺氧、CO2蓄积及血容量不足等因素的情况下，手术过程中出现的心律及心率变化，常见的原因为脑干受牵拉引起，暂停手术即可复原。5.术后保持头位相对固定，特别是术前 脑干已被肿瘤挤压移位的病人，术后短期内应保持与术中相同的头位。在搬动病人的过程中，若头颈部活动幅度过大，可能导致脑干移位而出现呼吸心跳骤停。,三.脑血管手术,1.高血压动脉硬化性脑出血 临床表现为剧烈头痛，呕吐和不同程度的意识障碍。脑出血常需实行紧急手术。术前要注意患者是否饱胃及反流误吸，搬动时动作要轻柔。对术前有高血压的病人是否降压要依具体情况而定。一般收缩压200mmHg者可不进行降压处理，否则可因为血压降低而导致正常脑组织缺血，或因降压引起的颅内压降低加重颅内出血。,麻醉诱导力求平稳，避免血压大幅度波动，以免加重出血或使脑血管二次破裂。术中要尽量维持血压平稳，为防止正常脑组织缺血，一般不主张术中采用控制性降压。若因手术需要必须施行时，也不能降得太低，并应尽量缩短低血压持续时间。,2.颅内动脉瘤 常以自发性蛛网膜下隙出血为首发症状。麻醉诱导力求平稳，避免呛咳等使颅内压升高的因素，以免瘤体破裂或本已破裂的瘤体出血加重。术中分离瘤体时为便于手术操作和清晰暴露视野，常要求控制性降压。但目前临床上为防止脑血管痉挛多不主张控制性降压。,术中可能出现大出血，为减少出血和暴露术野，有时还可能暂时阻断部分或全脑血液供应。此时除配合控制性降压外，必要时还应实行人工低温，以降低脑代谢，同时要注意尽量缩短缺血时间，避免缺血性脑损伤。术后应采用尼莫地平、婴粟碱等扩张脑血管的药物治疗，防止脑血管痉挛。返回,四.垂体瘤手术,垂体瘤分为有功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤。有功能性垂体瘤患者常有下颌突出、舌体肥大等体征，可发生气管插管困难，甚至难以暴露会厌。术后待病人完全清醒后方可拔除气管导管，拔管同时应做好重新插管或气管切开等急救措施。,无功能性垂体瘤的麻醉操作处理和一般颅脑手术类似。但若瘤体较大，可引起脑脊液循环通路阻塞，出现明显颅内高压时，应按颅内高压原则处理。垂体瘤手术的路径有二种，开颅手术对脑组织的牵拉易使患者发生呼吸循环紊乱；经蝶窦入路出血量少，手术不牵拉脑组织，术后恢复也快。但出血易积聚于口鼻腔内，应严密观察。尤其拔除气管导管后，要防止出血进入气道或血块引起上呼吸道阻塞。返回,五、脑膜瘤摘除术,脑膜瘤最显著的特点：血液循环丰富，术中出血量大。为减少出血，一般在术前可结扎或暂时阻断颈外动脉，在处理肿瘤时辅助实行控制性低血压。麻醉过程力求平稳，切忌血压波动过大。脑膜瘤一般病程较长，病人全身情况较差，对手术和麻醉耐受力较差，应仔细选择麻醉药和调节麻醉深度，术中监测直接动脉压、CVP、出入量。大出血病人必要时还可实行控制性低温，以避免损伤脑组织损害。返回,第六节 脊髓手术的麻醉特点,常见脊髓手术：脊髓外伤、椎管内肿瘤和脊髓血管畸形。手术体位：常采用侧卧位或俯卧位，对病人的呼吸循环管理难度较大。麻醉选择：推荐全身麻醉。硬膜外穿刺时特殊体位对原发疾病和损伤会造成不良影响。,脊髓手术操作精细，时间较长，术中麻醉维持应保证一定深度，避免呛咳和体动，以免妨碍手术进行或导致意外损伤。对出血量大的病人应及时输血，防止 血压降低，保证脊髓灌注。对于脊髓损伤或病变部位在胸段或以下，颈部活动不受影响，没有呼吸困难者，麻醉诱导和气管插管同一般全麻。但要注意避免使用琥珀胆碱，以免引起血钾升高。颈段脊髓损伤或病变的病人，麻醉诱导期应保持原有位置，禁止使前颈部前倾或后仰，否则可能加重原有损伤。必要时可在纤维支气管镜引导下进行。,谢谢,