最新抗菌药物临床应用评价和处方点评PPT文档.ppt

抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月公布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200848号文件 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 200938号文件三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011年4月公布 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案三好一满意量化指标抗菌药物临床应用管理办法（征求意见）,关于抗菌药物临床应用管理的文件,加强抗菌药物购用管理,三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（重点）,15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。,十五、药事和药物使用管理与持续改进,【C】1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2.召开抗菌药物管理小组会议4次/年。3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【B】符合“C”，并 1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。,【A】符合“B”，并 1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2.有干预前后分析报告，体现改进效果。,15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（重点）,15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。,【C】1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【A】符合“B”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。,15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（重点）,15.5.3落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。,【C】1.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。2.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【B】符合“C”，并类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。【A】符合“B”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。,15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（重点）,15.5.4加强抗菌药物购用管理。,【C】1.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【B】符合“C”，并对抗菌药物购用有专项监督。【A】符合“B”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。,抗菌药物临床应用评估,药物使用评价（DUE）的定义（指南 P85）,连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统可以帮助确定患者个体用药的合理性当发现治疗方法不合理时需要进行干预 DUE 应当完成确定适当的药物使用方案(根据评估标准)建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价发现处方中的用药问题给予反馈意见监督处方问题是否依照评估指标更正,问 题,需要评价的抗菌药物怎么样来评价？管理指标用药指标评价指标评价的目的是什么？探索建立信息化网络平台，加强合理用药评价,16,确立职责任务处方、医嘱的用药调查确定评价的范围与目标建立药物使用评价标准、设定目标实施动态监测、收集数据并整理结果数据分析反馈结果、干预、通报（超常预警）与制定行动计划检查评估结果与后续追踪,抗菌药物应用评价的步骤,17,建立标准,评价正确用药的指标(运用循证医学)使用：正确的药品适应证，无禁忌症选择：适合临床症状的药品剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程给药方式(尤其是注射)相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用准备：包括准备使用药品的步骤应用：包括调配和用药的步骤患者教育(书面指导和口头指导)监测用药(实验室检查)患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)药房管理指标(正确支出,记账),抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use),1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,临床应用评价,是否符合基本原则是否做到有样必采更改或继续使用是否有很好的临床分析是否考虑PK/PD参数要求是否考虑患者的生理、病理因素是否进行炎症指标的动态观察等等,怎样评价抗菌药物使用的合理？,明确是否有细菌感染或潜在感染存在？抗菌药物的选择是否恰当？抗菌药物的用量和用法是否正确？有无联合用药的指针？联合用药的配比是否合理？治疗过程管理是否合理？,22,治疗细菌感染的抗菌药物选择,最可能的病原菌什么？培养阴性时？多种菌种被培养出来时？对阳性结果的正确判定？耐药性的评估:是否为耐药菌？MDR、XDR、PDR机会有多少？病情的评估：是否重症感染？各种评估指标 CRP、PCT等 合理给药方案：PK/PD参数优化,23,严格参照专科指南,六项单病种质量管理改进评价指标（肺炎）病原学诊断 1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2.住院24小时以内，采集血、痰培养。抗菌药物时机 1.入院4小时内接受抗菌药物治疗；2.入院6小时内接受抗菌药物治疗；3.入院8小时内接受抗菌药物治疗。,24,严格参照专科指南,六项单病种质量管理改进评价指标（肺炎）起始抗菌药物选择 1.重症患者起始抗菌药物选择；2.非重症患者起始抗菌药物选择；3.目标抗感染药物的治疗选择。初始治疗后评价与处理抗菌药物疗程（用药天数）,严格参照专科指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006儿童社区获得性肺炎管理指南2007COPD 诊治指南2007年修订版血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南,26,细菌耐药监测结果指导经验用药,主要目标菌：耐药率30%的抗菌药,预警本机构医务人员。主要目标菌 耐药率40%的抗菌药,应慎重经验用药。主要目标菌 耐药率50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。主要目标菌 耐药率75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（检验科细菌耐药监测的资料提供；院感科细菌耐 药监测院内公示；医务处和药剂科如何干预？）,卫生部要求报告的多重耐药菌,对三种以上不同机制的抗菌药物同时耐药的细菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱酶细菌 ESBL 产金属酶细菌 NDM-1 多重耐药铜绿假单胞菌 MDR-PA 泛耐药不动杆菌 PDR-AB,革兰阳性菌天然耐药性,氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类,不选用 无法预防耐药性，但可预防感染,铜绿假单胞菌：1-2代头孢 厄他培南 法罗培南 替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类,-天然耐药，不选用,革兰阴性菌天然耐药性,“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表一、患者的基本情况（可以有很多的患者）,“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表二、用药指征,“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表三、治疗过程指标,“阿米卡星”的药物使用评价（DUC）数据表四、治疗结果指标,34,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）,1.药学：药学特点、药动学、药物安全性、药物PK/PD及给药方案设计、肾功能不全患者的应用、血药浓度监测（TDM）2.抗菌作用与药敏监测：抗菌机制、药敏监测方法的选择、折点改变及在敏感范围内的金黄色葡萄球菌的MIC漂移、对革兰氏阳性细菌的耐药变迁及对临床的影响,（中国新药与临床杂志，2011年8月，第30卷 第8期）,35,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）,3.临床应用 呼吸系统感染 中枢神经系统感染 血流感染 肿瘤患者中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热 骨关节感染 感染性心内膜炎（IE）皮肤及软组织感染 艰难梭菌感染 儿科,（中国新药与临床杂志，2011年8月，第30卷 第8期）,“（去甲）万古霉素”的药物使用评价（DUC）数据表的内容,一、患者的基本情况（可以有很多的患者）二、用药指征：成人金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染万古霉素治疗与监测实践指南不宜使用万古（去甲万古）霉素、分级管理三、治疗过程指标：给药途径、溶媒的选择、给药剂量、给药间隔、滴注时间、联合用药、万古霉素血清浓度、老年人、新生儿、肾功能减退者及疗效不佳者都应进行血药浓度监测 四、治疗结果指标：患者医疗记录显示症状改善、72小时内体温降至正常、万古霉素治疗后是否出现耐药菌株,37,万古霉素DUE指标和评价标准,适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,38,注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,39,美国CDC万古霉素应用指针,治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。,40,不宜使用万古（去甲万古）霉素,选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；消除MRSA定植状态；抗生素相关腹泻的首选治疗；低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。,头孢吡肟DUE评价标准,一、使用理由：二、病程指征（一）用药前后实验室检查：（二）剂量及疗程：1常规剂量：2.肾功能损害患者用药剂量3.例外情况：（三）溶媒的选择和给药途径：1.静脉给药：2.肌肉内注射：（四）更换药品（五）药物相互作用（六）联合用药三.治疗结果的评价1使用头孢吡肟后72h内退热(至少比最高体温降低1)2用药前细菌培养阳性，用药期间和停药后细菌培养阴性3用药前白细胞数升高的病人恢复到正常范围内4临床症状明显改善,头孢吡肟DUE评价标准,四.药物不良反应（一）建立头孢吡肟不良反应收集、整理、分析、上报制度（二）采取有效手段预防和处理药品不良反应。主要情况如下：1.皮肤反应2.药物导致的静脉炎3.胃肠道影响4.假膜性肠炎5.对血液系统的影响,如何评价类切口手术预防用抗菌药物的合理性？,评价标准,抗菌药物临床应用指导原则普外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,45,手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,“指导原则”中唯一的具体用药方法的要求,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,类(清洁)切口手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,普外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,外科手术预防用药目的,预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。,一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药高危因素除外手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术2h、污染机会多手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等 异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等高龄(70岁)糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等,预防性应用抗菌药物的适应证,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高,普外科类(清洁)切口手术预防用药的选择,普外科类(清洁)切口手术预防用药的选择,对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51g静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8g静脉给药）预防感染。普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。,围手术期抗菌药物应用方法,切开皮肤(粘膜)前30min或麻醉诱导时开始给药 万古霉素或去甲万古霉素应在术前2h给药，在麻醉诱导开始前滴完。预防用药应静脉滴注，溶媒体积100ml，一般应30min滴完以达到有效浓度 万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素按药品说明书等有关规定。,围手术期抗菌药物应用方法,选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间3h，或失血量1500ml，应补充12个剂量手术结束后不必再用若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量,实施普外科类(清洁)切口手术的手术室空气洁净度级别 应达到1000级。需连台的普外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的外科手术部位感染预防指南中相关规定执行。,预防手术部位感染的其他措施,尽量缩短手术前住院时间，减少院内固有致病菌定植于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛或用电动剪刀剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。,预防手术部位感染的其他措施,严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。,预防手术部位感染的其他措施,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。,62,合理性评价,合理性评价的作用 清洁手术预防用抗菌药物的干预研究 现况（摸底）干预（措施）效果评估（单项 综合）合理性评价的环节 建立指标体系（问题的细分，定性指标，定量指标）培训评价人员（评价的标准化，不同的人同一尺度）评价实施数据处理（指标的综合，比较，效果评价）,63,合理性评价的项目判断是否有适应症-无：直接评为不合理 有：按下表继续评价,高危因素：手术范围大，手术时间，污染机会增多者；手术涉及重要脏器或大血管，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄（70岁）或免疫缺陷者等高危人群，如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等；经监测认定在病区内或手术室内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高时，除应针对性预防用药外，还应积极调查和处理感染原因。,判断是否有适应症有无高危因素,评价方法,效应指标 一般性指标 抗菌药频次排序，用药时间，品种数等 合理用药评价量表 量表，使主观评价（判）具有客观尺度的工具,评价方法,综合评价 综合评价的意义 半定量评价或定性评价 等级评价-基于分布 定量评价 指标的综合-将不同的性质的指标相加-加权平均-寻找权重 Delphi Weight v.s.Statistical Weight,67,定性评价,无适应症 未用药-合理 用药-不合理有适应症 按评价表细目 全部合格 合 理 1-2项不合格 基本合理 3项不合格 欠 合 理 4项以上不合格 不 合 理,68,定量评价,对有适应症的病历 综合评价 给各项目打分 定权重，加权平均权重的确定：专家评分法（特尔非法，delphi）统计学方法（主成分分析或因子）,69,专家法得到的平均权重,中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究,中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究,中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究,抗菌药物专项处方点评,第十一条：规定了专项处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,专项处方点评,根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。,76,谢谢,