最新第0讲 骨科六诊PPT文档.ppt

第一节 损伤的症状The symptoms of injury,损伤 Injury,人体遭受外力作用发生损伤后，由于气血、营卫、皮肉、筋骨、经络、脏腑以及精津的病理变化，因而出现一系列的症状，这些症状对于诊断患以及了解其发展过程与预后等有重要的价值。,一、全身情况,轻微损伤一般不会出现明显的全身症状。一般损伤之后由于气滞血瘀，往往有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，舌紫暗或瘀斑，脉浮弦等全身症状。妇女可见闭经或痛经，经色紫暗有块。若瘀血停聚，积瘀化热，常有发热（体温一般在385以内5-7天后体温降到正常）、口渴、口苦、便秘、尿赤、烦躁不安，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄腻。严重损伤者，可出现面色苍白，肢体厥冷，大汗淋漓，口渴，尿量减少，血压下降，脉搏微细或消失，烦躁或神志淡漠等外伤性休克现象和内脏损伤的相应表现。,二、局部证候,(一)一般症状 1疼痛(Pain):是损伤最为常见的临床症状之一。无论骨折、脱位、筋伤、内伤，损伤后患处脉络受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，气伤痛。因此，临床上可见程度不同的疼痛。,若肝肾气伤，则痛在筋骨；若营卫气滞，则痛在皮肉。骨折除了局部有疼痛感觉、直接压痛外，还可见间接压痛，如纵轴叩击痛，骨盆、胸廓挤压痛等；关节脱位时，往往伤及附近韧带、肌腱、肌肉，也可引起疼痛，尤其在活动时痛甚，关节周围有广泛的压痛；急性软组织损伤，局部疼痛较为剧烈，慢性劳损则多表现为胀痛、酸痛，或与活动牵扯、天气骤变有关。若神经挫伤有麻木感或电灼样放射性剧痛。,2肿胀青紫(Swelling)患处络脉损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于皮肤腠理，因而出现肿胀，血有形，病故肿。若血行之道不得宣通，离经之血溢于皮下则成瘀斑。伤血者肿痛部位固定，瘀血经久不愈，变为宿伤。严重肿胀时还可出现张力性水泡，多见于骨折；脱位后，由于关节周围受损，毛细血管破裂或组织液渗出，充满关节囊内外，故在短时间内可出现肿胀。在瘀血的机化分解、吸收消散过程中，瘀血斑的颜色可由青紫-青黄-消失。,3功能障碍 临床上出现肢体功能障碍的原因主要有二：（1）损伤后疼痛性肌肉痉挛引起；（2）组织器官的损害，可引起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍。如骨折后，肢体失去杠杆和支柱作用；脱位后，关节解剖对合关系失常，导致关节不能屈伸；伤在手臂则活动受限，伤在下肢则步履无力，伤在腰背则俯仰阻抑，伤在关节则屈伸不利，伤在颅脑则神明失守，伤在胸胁则心悸气急，伤在肚腹则纳呆胀满。若组织器官仅仅机能紊乱，无器质性损伤，功能障碍可以逐渐恢复；若组织器官有形态上的破坏与器质性损伤，则功能障碍难以恢复。损伤后期发生功能障碍是由于创伤性严整造成机化、粘连、变性、萎缩所引起，可使关节的主动运动和被动运动均受限。,综上所述，疼痛、肿胀青紫、功能障碍是损伤较为普遍的一般症状。由于气血生理上互根互用，关系密切，故病理上也常相互影响，临床多见气血两伤，表现为肿痛并见，但有先后、偏重之分。,(二)特殊症状 1筋骨损伤的特征(1)畸形：发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨端移位，出现肢体形状的改变，而产生特殊畸形。如肢体骨折会产生缩短、成角、旋转、隆起、凹陷等畸形；肩关节前脱位出现方肩畸形，肘关节后脱位出现靴状畸形，髋关节后脱位呈屈曲、缩短、内收、内旋畸形等（粘膝征）。(2)骨擦音：是骨折的特征表现之一。完全无嵌插性骨折，由于断端之间相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部用手触摸时，可以感觉到。,(二)特殊症状 1筋骨损伤的特征(1)畸形：发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨端移位，出现肢体形状的改变，而产生特殊畸形。如肢体骨折会产生缩短、成角、旋转、隆起、凹陷等畸形；肩关节前脱位出现方肩畸形，肘关节后脱位出现靴状畸形，髋关节后脱位呈屈曲、缩短、内收、内旋畸形等（粘膝征）。(2)骨擦音：是骨折的特征表现之一。完全无嵌插性骨折，由于断端之间相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部用手触摸时，可以感觉到。,(二)特殊症状 1筋骨损伤的特征(1)畸形：发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨端移位，出现肢体形状的改变，而产生特殊畸形。如肢体骨折会产生缩短、成角、旋转、隆起、凹陷等畸形；肩关节前脱位出现方肩畸形，肘关节后脱位出现靴状畸形，髋关节后脱位呈屈曲、缩短、内收、内旋畸形等（粘膝征）。(2)骨擦音：是骨折的特征表现之一。完全无嵌插性骨折，由于断端之间相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部用手触摸时，可以感觉到。,(3)异常活动：是骨折和伤筋的特有体征。其一是指在受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现类似关节一样的屈曲、旋转等不正常的活动，又称假关节活动，这是骨折的特征；其二是指关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于韧带断裂。(4)关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，致使关节盂空虚，关节头处于异常位置，这是脱位的特有体征。如颞颌关节前脱位，在耳屏前方可触及一凹陷；肩关节前下脱位，肩峰下关节盂空虚，可在喙突下、盂下或锁骨下触及肱骨头。,(5)弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上，对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力，被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种现象称为弹性固定。弹性固定也是脱位的特有体征。,在上述筋骨损伤的特征中,畸形、骨擦音和异常活动是骨折的三大特征，这三种特征只要有其中一种出现，在排除关节脱位、肌腱韧带断裂或其他病变引起肢体畸形时，即可在临床上初步诊断为骨折。但在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，以免增加患者痛苦，加重局部损伤或导致严重的并发症。骨折端移位明显而无骨擦音，则骨折断端可能有软组织嵌入。同样，畸形、关节盂空虚、弹性固定是脱位的三大特有体征，对临床脱位损伤的诊断具有非常重要的意义。,2脏腑损伤的特征,脏腑损伤后，因损伤部位的不同，常可出现一些特殊的症状。按损伤部位的不同，可分为头部损伤、胸胁部损伤、腹部损伤等。例如，颅底骨折可出现“七窍出血”，即颅前窝骨折的眼周围迟发性瘀斑、鼻孔出血或脑脊液鼻漏；颅中窝骨折出现的咽后壁粘膜下瘀血；颅后窝骨折出现的乳突后方瘀血及耳出血或脑脊液耳漏等；硬膜外血肿常有中间清醒期；多根多处肋骨骨折可见反常呼吸：胸部损伤出现气胸、血胸时，则见气逆、喘促、咯血，甚则鼻翼煽动、紫绀、休克；腹腔内脏破裂时常见腹肌紧张、压痛、反跳痛及等腹膜刺激征；肾脏损伤时可见到血尿等。脏腑损伤出现特殊症状一般多是急危重症，应及时作出定位诊断并积极采取抢救措施。,第二节 骨病的症状 Symptoms of Bone Disease,骨骼、关节及其周围软组织的疾病，称为骨病。它可因邪毒感染、先后天不足、代谢障碍等多种因素引起。骨病不仅会产生局部病损与机能障碍，而且可能影响整个机体的形态与功能。因此，骨病可出现一系列的全身与局部症状。,一、全身症状 Constitutional Symptoms,先天性骨关节畸形、良性骨肿痛、筋挛、骨关节退行性疾病等，对整个机体影响相对较少，故全身症状一般不明显。骨痈疽发病时可出现寒战高热（体温可达39-40）、出汗、烦躁不安、口渴、脉数、舌红、苔黄腻等全身症状；若感染严重者，有明显的中毒症状，可伴谵语、昏迷、甚至可出现死亡。3-4周脓肿溃破后体温逐渐下降，全身症状减轻。,骨痨初起时全身症状常不明显，到中期时可出现 面颊潮红、骨蒸潮热、盗汗、口燥咽干、舌红少苔或无苔、脉沉细数等阴虚火旺的症状；后期则呈慢性消耗性病容、消瘦、倦怠无力、纳差、舌淡苔白、脉濡细等气血两虚的症状。痹证可兼见发热、恶风、口渴、烦闷不安纳呆、消瘦等全身症状。,萎证多表现为面色无华、食欲不振、肢体萎软无力、或腰脊酸软、头晕、耳鸣、舌苔薄白或少苔、脉细等症状。良性肿瘤及恶性肿瘤的早期，一般无明显全身症状。恶性骨肿瘤晚期的病人可出现精神萎靡、面色晦暗、食欲不振、消瘦、贫血等恶病质征象。,二、局部症状 Local Symptoms,(一)一般症状 1 疼痛(Pain)骨病患病部位常发生疼痛自觉症状，但不同类型或不同病期，其疼痛表现各异。如骨关节痹证中行痹表现为游定性关节疼痛，疼痛部位走窜不定，或伴麻木；痛痹则疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒加重；着痹者关节酸痛、重着不移，痛有定处，缠绵难愈；热痹者局部热痛，痛不可触，得冷稍舒，得热痛剧。骨痈疽发病时疼痛彻骨，痛如锥刺，病变的骨端有明显的压痛和叩击痛。脓溃后疼痛减轻。,骨痨初起时患部仅感酸痛隐隐，有叩击痛。继而疼痛加重，尤其夜间或活动时较明显，因夜间熟睡，肌肉松弛，失去对受累关节的保护作用，无意的转动可激发剧烈的疼痛，成年人常在夜间痛醒，儿童常有夜啼或夜间惊叫。,某些部位的结核，由于病变刺激神经，通过神经传导而出现远处疼痛。如：髋关节结核的早期，病人常常反映膝部疼痛。一些劳损性疾患，疼痛在活动时加重，休息时减轻，所以又称活动痛。脊柱退行性疾病可出现颈肩或腰腿放射性疼痛。骨质疏松患者主要表现为局限性疼痛，部位多见于胸段及下腰段，尤其在登楼、体位改变以及震动时患部疼痛加重。恶性骨肿瘤后期呈持续性剧痛，夜间加重，止痛剂不能奏效。,2肿胀(swelling)骨痈疽、骨痨、痹证等局部常出现肿胀。骨痈疽者局部红肿，发病一周候软组织间脓液增多，可触及波动感；骨痨局部多见梭形肿胀，出现白肿，即肿而不红；各种痹证如风湿性、类风湿性、痛风性、血友病性关节炎等，关节部位也常常出现肿胀。,3功能障碍 骨关节疾患发生后，常引起肢体功能障碍。早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致，而后期则多因骨与关节结构的破坏，筋肉挛缩引起。关节本身疾患，主动和被动运动均有障碍；如强直性脊椎炎后期出现关节间隙变窄，韧带钙化或骨化，使脊柱呈竹节样改变，造成骨性强直，严重影响脊椎的功能活动。神经疾患引起肌肉瘫痪者，不能主动运动，而被动运动一般良好。,(二)特殊症状 1 畸形(Malformation)骨关节疾患，可出现一些典型的畸形。临床上通过这些特殊畸形的检查，有利于疾病的诊断。如脊柱结核后期常发生后凸畸形；类风湿性关节炎可表现腕关节尺偏畸形、手指鹅颈畸形和扣眼畸形等；强直性脊柱炎可引起圆背畸形；特发性脊椎侧凸症在青春期可出现脊柱侧凸畸形；先天性肢体缺如、并指、多指、巨指、马蹄足等均呈现明显手足畸形。,2 肌萎缩(Amyotrophia)肌肉萎缩是痿证最主要的临床表现。有肌源性、神经源性、废用性等三种起因。小儿麻痹后遗症出现受累肢体肌肉萎缩；多发性神经炎表现两侧手足下垂与肌肉萎缩；进行性肌萎缩症出现四肢对称近端肌萎缩；肌萎缩性侧索硬化呈双前臂广泛萎缩，伴肌束颤动等。,3 肌肉挛缩（Contracture)身体某群筋肉持久性挛缩，可引起关节畸形与活动功能障碍。如前臂缺血性肌挛缩，呈特有畸形爪形手；掌腱膜挛缩症发生屈指挛缩畸形，首先始于环指远侧掌横纹处，逐渐发展累及环指近侧和小指；髂胫束挛缩症呈屈髋、外展、外旋挛缩畸形等。4 肿块(bump)骨肿瘤、痛风性关节炎、骨突部骨软骨病等，局部可触及肿块。如关节游离体，肿块忽隐忽现；骨肿瘤者，肿块固定不移，质较硬。,5疮口与窦道 为骨痈疽和骨痨的特有体征。骨痈疽的局部脓肿破溃后，疮口流脓初稠候稀，有时夹杂小块死骨排出，疮口周围皮肤红肿；慢性附骨疽反复发作者，有时可出现数个窦道，疮口凹陷，经久不愈，边缘常有少量肉芽形成。骨痨的寒性脓肿可沿软组织间隙向远处流注。如腰椎结核，其寒性脓肿可沿腰达肌流向大腿内侧。寒性脓肿破溃后，即形成窦道，日久不愈。疮口凹陷、苍白，周围皮色紫暗。开始时可流出大量稀脓和豆腐花样腐败物，以后则流出稀薄脓水，或夹有碎小死骨。,第三节 骨科六诊,一、问诊 Interrogation Enquiry 问诊是诊治之要领，临床之首务（明代张景岳），是疾病诊断过程中的一个重要环节，是取得完整病史资料的重要步骤。在骨伤科疾病的诊断和治疗过程中，问诊同样也是不可缺少的。问诊时应首先抓住患者自诉的主要症状，然后围绕这些主要症状和体征，详细分析有关的病情资料，找出主要矛盾，为判定病位、掌握病性及辨证治疗提供可靠的依据。骨伤科问诊除按诊断学的一般原则和注意事项外，还需结合骨伤科的特点，注意既要做到全面，又要有所侧重，骨伤科的问诊内容主要有以下几点：,（一）一般情况 了解患者的一般情况，主要包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期、病历陈述者等等。这些资料不仅可以建立完整的病历档案，利于查阅、联系和随访，而且对于那些与职业、地域、性别有关的骨疾病的诊断有重要参考价值。,（二）发病情况 发病情况是骨伤科问诊的重点内容，包括主诉、发病过程和伤情。1主诉 询问患者现在的主要症状及该症状的出现时间。主诉是促使患者前来就医的主要原因，提示病变的性质，是辨证的主要依据。骨伤科患者的主要症状有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、挛缩等。注意：主诉的记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。,2发病过程 详细询问受伤及发病的原因和情况，暴力的性质、强度及受伤时的体位；当时有无昏厥，持续时间长短，及醒后有无再昏厥；有无出血，出血量的多少；当场有否抢救，效果如何；目前还存在哪些症状及其程度等。一般生活损伤较轻，工业、农业、交通事故损伤较为严重，常为复合伤或严重挤压伤等，要仔细询问，有助于损伤情况的判断。,3伤情 即了解受伤的部位及局部的症状、体征（1）疼痛(pain)详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度，以及影响疼痛的有关因素。一般骨折、急性伤筋多表现为锐痛、剧痛；筋肉劳损以酸痛多见；化脓性感染多见跳痛或胀痛；骨、关节结核多表现为隐痛；若神经根受到刺激则常见刺痛或灼痛。服止痛药物后能否缓解，疼痛加重与哪些因素有关（如：负重、咳嗽、喷嚏、排便、气候变化、劳作休息、昼夜变化等）。是否有窜痛、放射痛及麻木等。,（2）肿胀(Swelling)询问肿胀出现的时间、部位、程度、范围。损伤性疾患多是先痛后肿；感染性疾患常是先肿后痛，并可伴有局部发热；如是增生性肿物，应认真了解肿物与疼痛出现的先后，有否增大，增长速度如何。（3）肢体功能(Function of limbs)要询问是否有功能的障碍。如有功能障碍，应问明是受伤后立即发生，还是伤后经过一段时间才出现。一般骨折、脱位后，肢体功能会立即出现障碍或丧失，而软组织损伤常随局部肿胀的逐渐加重，才影响肢体的功能，故要经过一段时间；骨病也往往在患病后一段时间才影响到肢体的功能。,（4）畸形(Malformation)询问畸形发生的时间和演变过程。一般外伤性骨折、脱位后会立即出现肢体的畸形，但也有经过几年后才出现；若无外伤病史出现畸形者，可考虑先天性、发育性畸形或其他骨病等。（5）创口(Wound)询问了解创口形成的时间、污染情况、处理治疗经过、创口出血情况，以及是否使用过破伤风抗毒血清等。,（三）全身情况 1寒热 恶寒发热除了指体温的升高与降低外，还包括患者的主观感觉，恶寒发热是骨伤科临床常见的症状。应询问寒热的程度、寒热是同时并见还是单独出现，以及和时间的关系。一般损伤初期，若无并发感染，多呈低热，属积瘀化热；中后期发热有邪毒感染的可能，或由于病久虚损发热；颅脑损伤可见高热抽搐；感染性疾病常常寒热并见；骨与关节结核多出现特征性的午后潮热；恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热。,2汗 通过对汗液疏泄情况的询问，可以了解患者机体脏腑、气血、津液状况和损伤的轻重缓急。自汗：常见于损伤初期或手术后，主气虚。盗汗：常见于慢性骨关节疾病、阴疽，主阴虚内热。大汗淋漓、四肢厥冷、或汗出如油多见于严重损伤或严重感染，密切注意亡阴亡阳证的出现。,3饮食 主要询问患者的饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。对腹部损伤患者应注意询问损伤是发生在饱食之后还是空腹之时，以估计胃肠破裂后腹腔的污染程度。4二便 脊柱、骨盆、腹部损伤一般都会影响到二便的正常排泄，故应特别注意二便的情况。老年患者多因体内阴液不足，损伤后常见肠燥便秘。较严重损伤的患者或由于积瘀化热，或由于出血、出汗后体内阴液耗损，可见伤后便秘。5睡眠 对颅脑损伤的病人，要关注其睡眠情况，昏睡不醒或醒后再度出现昏迷者，为颅脑损伤。,（四）其他情况 1过去史 主要询问过去疾病与目前病情有关的内容，特别是外伤、骨关节疾病的病史以及结核病、血液病、肿瘤、产伤等病史等。2家族及个人生活史 询问家庭成员或经常接触的人有无慢性传染性疾病，如结核等疾病。个人生活史方面应着重询问职业的改变情况，以及家务劳动、个人嗜好等。3医治过程 询问医治处理过程和效果，以及目前存在的问题，以便全面掌握病情的变化，分析已作的处理是否妥当，从而决定应当采用何种治疗措施。,二、望诊,望诊在诊断疾病过程中占有非常重要的地位，所谓望而知之谓之神。同样对骨伤科患者的诊察，望诊也是不可缺少的一个步骤。在骨伤科的望诊中除了要对全身的神、色、形、态作全面的观察外，还应当重视对局部损伤区的观察，这对骨伤科疾病的诊断尤其重要。望诊时必须注意：（1）尽可能在自然光线下进行；（2）尽可能在温暖的检查室内进行；（3）应采取适当体位；（4）将需要的检查部位充分裸露。（5）顺序进行，全面细致。,骨伤科望诊包括望全身和望局部两部分内容，通过仔细的望诊，一般能初步确定损伤的部位、性质和轻重。,（一）望全身 1望神色 神色是人体生命活动的外在表现，又是脏腑气血盛衰的标志，前人有得神者昌，失神者亡之说，认为此生死之本，不可不察也。因此骨伤科的望诊，首先必须观察神色的变化，借以判断损伤之轻重，病情之缓急。如损伤后，患者精神状态、神色无明显改变者，一般伤情较轻；若面容憔悴、神气萎顿、色泽晦暗者，表示正气虚衰，伤情严重；当损伤失血较多时，可出现面色苍白，甚至土色或紫绀。若伤后神志昏迷、谵语、汗出如油、呼吸微弱、瞳孔大小不等或散大，是损伤危急证候。,2望形态 通过认真观察患者形体姿态的变化，可以初步了解损伤部位和病情的轻重。因为肢体受伤后，多出现形态的改变。如下肢骨折后，多数患者丧失站立和行走能力；锁骨骨折、肩关节脱位时，多见患者用健手扶托患臂的保护姿态；腰部急性扭挫伤时，病人身体多向患侧倾斜，且有用双手支撑腰部等姿势。对形态的望诊有助于损伤疾病的诊断，但必须与摸诊、动诊、量诊相结合，才能做出正确判断。,3望舌 也称为舌诊，是指观察舌质和舌苔的变化。望舌虽然不能直接判断损伤的部位及性质，但通过观察，可以了解病位的深浅以及机体变化的情况。如损伤早期，由于气血凝滞，积瘀化热，故多见舌质红，苔黄腻，这是瘀血化热的表现；若肋骨骨折或脊柱骨折合并内伤证候时，早期舌边多出现瘀斑。,4望眼 望眼诊伤是传统中医骨伤科特有的一种诊断方法。望眼诊伤的机理是：在患者眼部没有自觉症状情况下，根据眼结合膜与巩膜之间血管的改变，以及瘀血点的出现，来诊断受伤的部位，疼痛性质以及发病时间等。并根据瘀血点颜色、形状的不同进一步判断受伤程度的轻重和性质。,灵枢大惑论写道：五脏六腑之精气，皆上注于目为精，精之巢为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其巢气之精为白眼，肌肉之精为约束 灵枢的这些独特见解，为后世医家的望眼诊伤提供了理论依据。历代医家通过长期的观察研究，还提出了五轮八廓学说，进一步丰富了望眼诊伤的理论基础。,现在临床运用较多的是对眼神和瞳孔的观察。若患者两眼活动灵敏有神，示病情较轻；两眼直视无神，或目翻上视，瞳孔散大或缩小，则病情危重；若伤后出现一侧瞳孔散大，而神志清醒，为动眼神经损伤；若出现一侧瞳孔进行性散大，并有昏迷逐渐加深的症状，为颅内血肿或脑水肿所致的颅内压增高，颞叶脑疝形成；两侧瞳孔迟发性缩小或散大，对光反射消失，眼球固定，多为脑干损伤。,5望耳廓 古今医家从长期的实践经验证明，耳廓与人体有着较为密切的关系。当人体出现疾病时，在耳廓的相应部位和区域会出现不同程度的变化。肾主骨，开窍于耳，骨伤科疾患以筋骨损伤最为常见，所以骨伤科疾病与耳廓有着一定的关系。根据临床观察发现，当耳廓上出现鲜红或紫红的丝状小血管或瘀点时，多提示机体有损伤。有些骨质增生的患者，在耳廓上可出现点状凹陷或索状、结节状隆起等。故耳廓望诊对临床诊断有一定的参考价值。,（二）望局部 1望畸形 畸形是骨折、脱位的特有症状，望畸形对诊断骨折、脱位具有重要意义。骨折后，由于骨折端移位，在骨折局部会出现突起、凹陷、增粗、弯曲等畸形，患肢会出现短缩、延长、旋转畸形。有些部位骨折会出现典型的畸形，如桡骨远端伸直型骨折的餐叉样畸形，股骨中上段骨折有向前外方的成角畸形，腰椎压缩性骨折有后突畸形等。关节脱位后，由于骨端的移位，会使关节外形发生改变而出现畸形。如肩关节脱位出现的方肩畸形，肘关节后脱位出现的靴样畸形，髋关节后脱位，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形等。,2望肿胀、瘀斑 肿胀和瘀斑是骨伤科疾患中常见的症状。若瘀血滞于肌表，则为肿胀、瘀斑。如因脏腑之气受损，导致水液代谢紊乱，停积体内，也可形成水肿，但此时一般不伴有瘀斑。所以根据肿胀的程度及瘀斑的色泽，可判断损伤的性质。一般新伤者瘀肿较为明显；瘀斑青紫严重者，可能有骨折或筋伤较重；稍有瘀斑或无青紫者，常为轻伤。肿胀最甚处，多是损伤最重处。损伤早期有明显的局限性肿胀，可能有裂纹骨折或撕脱性骨折；肿胀严重、皮肤青紫者，为新鲜损伤；肿胀较轻，青瘀斑边缘出现黄色，一般为伤后十天以上。大面积肿胀，肤色青紫或伴有黑色者，多为严重挤压伤。肿胀肤色紫黑者，应考虑组织坏死；肿胀伴有皮肤发热皮色发红者，表明合并热毒感染。,3望创口 对开放性损伤，首先应注意观察创口的大小、深浅、创缘是否整齐、创面污染程度、色泽鲜红还是紫暗以及出血多少等，并做好详细记录。如伤口有暗红色带小油珠样的血液流出，为伤口直通骨折端的开放性骨折；若伤口有喷射样出血，为动脉损伤；伤口边缘紫黑、奇臭、有暗红色渗出液，且有秽气存在者，可能为厌氧杆菌感染引起的气性坏疽。如伤口已经感染，应注意脓液排出是否通畅，脓液的气味、色泽、稀稠等情况。如出现草绿色浓液，应考虑绿浓杆菌感染。,4望肢体功能 肢体功能障碍的骨伤科疾患中一个重要检查指标，望诊时应注意观察患肢功能活动情况，如上肢能否上举，下肢能否行走，再进一步观察关节能否屈伸旋转等。一般伤筋轻者，肢体活动功能基本不受影响；伤筋重者，在忍痛情况下可进行大部分的功能运动；骨折、脱位、筋断伤者，其肢体活动功能基本丧失。通过观察肢体活动情况，可以判断损伤的部位、轻重，并可通过连续观察发现病情的恢复及进展情况。,望肢体功能要注意：对四肢、关节的正常生理活动范围应洞悉在胸；应与摸诊、运动及测量检查相结合；要通过对比方法来测定其主动和被动活动的功能活动度。如：肘关节仅有屈曲和伸直的功能，但上下桡尺关节参与联合活动时，可产生前臂旋前和旋后活动。正常肩关节有外展、内收、前屈、后伸、外旋和内旋活动。凡上肢外展不足90，且外展时肩胛骨一并移动，说明肩外展受限；当肘关节屈曲、肩关节内收时，患者肘尖可接近人体正中线为正常，若此时肘尖不能接近正中线，说明肩内收活动受限制；若患者梳头的动作受限，说明肩关节外旋功能障碍；若患者手背不能置于背部，说明肩内旋功能障碍。,三、闻诊,（一）一般闻诊 闻诊包括听和嗅两个部分，一般闻诊中听主要是指注意听患者的语言、呻吟、呼吸、咳嗽等声音的高低轻浊，以分辨病情的寒热虚实；嗅是指嗅病人的病气、汗液、呕吐物、二便以及伤口等排泄物的气味，以辨别具体病情。一般来说，胸部内伤肺部有瘀血的患者，其呼吸中常常带有血腥味；外伤后气滞血阻导致肌肉坏死的患者，有一种特殊的恶臭气。骨伤科闻诊除了这些一般闻诊内容外，重点应检查局部闻诊内容。,（二）局部闻诊 1听骨擦音 骨摩擦音是骨折的特有体征之一。它是指无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生音响或摩擦感，称作骨擦音（感）。因此骨擦音不仅可以帮助骨折的诊断，而且还可以从骨摩擦音的不同音响，进一步分析骨折可能的性质。若骨摩擦音清脆短小者，则多见于斜形骨折；若骨摩擦音短小且较多而连续出现者，则多见粉碎性骨折；,若骨摩擦音响声较大，间或夹杂短小响声者，则多见于横断骨折。长骨干骨折其断端摩擦音较响，骨骺分离的骨擦音则较柔和。因此仔细辨认对于鉴别骨折的性质椰油一定的帮助。一般骨摩擦音出现处即为骨折处。骨擦音有时是患者告知、或医者触诊检查时感觉到的。骨擦音对完全骨折的诊断是一个十分确切的依据，如肋骨无移位骨折的早期，X线尚未发现时，若触诊检查中发现骨擦音或骨擦感即可确诊。,但必须注意：（1）裂纹骨折、劈裂骨折、嵌插骨折及分离骨折均无骨摩擦音。（2）检查时不能主动去寻找骨擦音而增加病人的痛苦和损伤。,2 听骨传导音 骨的传导音也是诊断骨折的标志之一，多用于长管状骨的检查。检查时，在骨折近端适当部位放置听诊器，用手在患肢远端叩击骨性突出处，如上肢叩及桡骨茎突，下肢叩内踝部，听其声音，若听到的是清脆而响亮的共鸣声，则表示无骨折发生；如果听到是声音低沉破裂感或声音消失，则为骨折特征。此法对完全性骨折诊断意义较大，而对于裂纹骨折，因健、患侧骨传导音差别较小而难以区别。,检查骨传导音时应注意：（1）与健侧对比；（2）伤肢应不附有外固定物；（3）健、患侧位置应对称；（4）叩诊时用力大小要相等；（5）需结合其它体征进行分析，以免贻误诊断。,3 听关节入臼声由于在复位时，关节面之间的互相碰撞，会发出特有的声音，所以在关节脱位整复成功时，多数可听到格得一声关节入臼声。当听到此声音时表示复位已经成功，不必再继续牵引，而应当给于作适当的位置固定，以利于肌肉、韧带、关节囊的修复，避免造成习惯性脱位。,4 听伤筋和关节音(1)关节摩擦音：其检查方法为：一手放在关节上，另-手移动关节远端的肢体，可检查出关节摩擦音，或感到有摩擦感。关节在正常屈伸时，偶尔可闻及不附加疼痛的轻微摩擦音，这是生理性摩擦音。如关节运动时，出现持续的碾米样摩擦音，则表示有肌腱、筋膜或关节软骨面的损伤。要认真听或感觉关节摩擦音的性质，以利于鉴别诊断。,一般来说：柔和的关节摩擦音可在一些慢性关节疾患中听到；粗糙的关节摩擦音可在骨性关节炎时听到，尖细的摩擦音，则表示关节内有移动的软骨或游离体。,(2)肌腱弹跳声和捻发音：屈拇与屈指肌膜狭窄性腱鞘炎患者，在作伸屈手指运动时，可听到弹响声。这是由于肌腱通过肥厚的腱鞘产生的；桡骨茎突狭窄性腱鞘鞘炎时，当拇指内收对掌，腕关节同时向尺侧偏时，局部会产生明显疼痛。在前臂伸肌群、大腿股四头肌和小腿跟腱部出现捻发音（即捻干燥头发的声音），多因炎症渗出而致的急性肌腱周围炎。(3)关节弹响声：当膝关节作伸屈旋转运动时，出现清脆的弹响声，并伴有交锁性疼痛者，一般是半月板损伤或关节内有游离体。,5 听啼哭声 听啼哭声主要应用于小儿患者，以辨别受伤部位。由于小儿不能准确提供伤病病史，家长对受伤史有时又不尽了解，故医者在检查患儿时，应注意啼哭声的变化。若当触摸到某一部位，小儿发生啼哭或哭声加剧，则往往提示该处可能就是损伤的部位。,6 听创伤皮下气肿音 最常见的创伤皮下气肿是当肋骨骨折后，断端刺破胸膜和肺部，气体渗入皮下组织而形成，当把手指分开象扇形一样按压在肿胀部位时，就有一种特殊的捻发音或捻发感，称为皮下气肿胀音。这种摩擦音还可在创伤气性坏疽或手术缝合后的切口周围出现。,四、切诊,骨伤科的切诊包括两大内容，一为脉诊，一为摸诊。（一）切脉 切腕后部寸、关、尺脉，脉证相参，以辨脏腑、经络、气血等整体的虚实、寒热，结合其他检查，作为损伤辨证治疗的依据。损伤之脉象与其他各科疾病的脉象有许多不同之处，常见的脉象有十二种：浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、弦脉、濡脉、洪脉、细脉、芤脉、结代脉等。清朝钱秀昌伤科补要脉诀中的伤科脉诀具有一定的临床参考价值，根据损伤疾病的特点，损伤脉法纲要可以归纳成以下几点：,1 瘀血停积者多系实证，故脉应坚强而实，不宜虚细而涩；洪大者顺，沉细者逆；2 亡血过多者多是虚证，故脉宜虚细而涩，不宜坚强而实，故沉小者顺，洪大者逆；3 六脉模糊者，证虽轻但预后必恶；4 外证虽重，而脉来缓和有神者，预后良好；5 在重伤痛极时，脉多弦紧，偶尔出现结代脉，是疼痛而引起的暂时脉象，并非恶候。,为了便于记忆，有一骨伤科脉证口诀，可供参考。六脉模糊症非轻，症重脉和尚安宁；失血虚证忌洪大，浮芤缓涩总顺情；伤重痛极脉弦紧，偶见结代莫须惊；瘀血停蓄多实证，洪大沉涩必分明。此外，伤肢远端脉搏的切诊，应该列为损伤的常规检查之一，必须予以重视。检查部位：上肢为腕关节后的桡、尺动脉，下肢为腘动脉、足背动脉和内踝后方的胫后动脉，切摸有无搏动和搏动的强弱，以便及早发现和及时处理患肢血管损伤并发症。,（二）摸诊（触诊）Palpation,摸诊是骨伤科诊断中极为重要、不可缺少的方法之一。它是通过医生者用手触摸、按压损伤局部或全身的一种检查方法。通过医生的双手对损伤局部的认真触摸，可以帮助了解损伤的性质，有无骨折、脱位或筋伤，以及骨折、脱位的移位方向，复位的正确与否，还能帮助了解损伤恢复情况，有否再移位，骨折愈合的程度等等。在没有X线设备的情况下，依靠长期临床实践积累的经验，运用摸法，亦能对许多损伤性疾病获得比较正确的诊断。摸诊应争取患者的配合，根据望、闻、问三诊所获得的情况，有目的、有步骤地进行全身或局部的检查。,1摸诊的主要内容（1）摸压痛：即触摸疼痛点和压痛部位。根据压痛的部位、范围、程度，可以鉴别损伤的性质-是骨伤还是筋伤。一般软组织损伤以局部压痛为重，且范围广泛；骨折压痛明显而尖锐，且除了局部压痛外，还伴有间接压痛(如纵轴叩击痛)。长骨干完全骨折时，在骨折部多有环状压痛，骨折斜断时，压痛范围较横断为大。骨折压痛点消失慢，筋伤压痛随着肿胀消退而消失。初诊时应分清主要痛点和次要痛点，在治疗过程中主要痛点和次要痛点会互相转化，所以不许反复定期摸查，才能正确地知道临床的治疗。,（2）摸畸形：通过医生之手认真触摸体表骨突的变化，或高凸，或凹陷，可以判断骨折和脱位的性质、位置、移位方向，以及出现重叠、成角或旋转畸形等情况。若关节部位有凹陷，并在其旁有骨性圆形突起者，常常是脱位；关节周围有一个骨突移位者，多是骨折；骨干部位若有骨性凹凸不平者则为骨折。,（3）摸肤温：对伤肢皮肤温度的检查，可以辨识病性之寒热，以及了解患肢血运情况。一般刚刚损伤局部温度不变，二三日后局部温度可稍高；伤肢温暖，与健侧无差异者，表示血运正常；若局部灼热，多为积瘀化热或邪毒感染；若伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，则表示血运严重障碍，要特别引起注意。尤其在前臂或小腿处上小夹板或石膏固定后，要特意留心检查伤肢远端的肤温和肤色，预防肌膜间隔室综合征的出现。注意：摸肤温时一般用手背测试最为适宜，且要与健侧对比。,（4）摸异常活动：在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动，多见于骨折和韧带断裂。如四肢长管状骨骨折，多在骨干部位出现异常活动；在骨折愈合过程中，若断端仍有异常活动，则提示骨折尚未达到骨连接。检查骨折病人时，不要主动寻找异常活动，以免增加患者的痛苦，加重局部的损伤。,（5）摸弹性固定：脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力，这是关节脱位的待征之一。另外，关节损伤后发生粘连，摸拉时也会有弹性活动感，可用手法使粘连得到松解。,（6）摸肿块：首先应区别肿块的解剖层次，是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织中，是骨性的或囊性的、还须触摸其大小、形态、硬度、边界是否清楚，推之是否可以移动等。若肿块较深，质地坚硬，边缘不清，推之不移动者，多为骨性病变；若肿块较浅，质软，边缘清楚，推之移动者，多为软组织病变，如脂肪瘤、囊肿等。,2常用手法 摸诊常用的手法有六种：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法等。（1）触摸法：是摸诊中常用的方法。用拇指、食指和中指三指置于损伤处，稍加按压之力，细细触摸，以辨明局部情况。先轻轻触摸肌肉软组织，使病人逐渐适应，不感到突如其来的痛苦，后稍重触摸到筋骨部分。如骨折部位表浅时可做很轻巧的触摸，骨折部位软组织丰厚时，可从肌肉间隙处稍用力触摸。触摸时，先在远离骨折处开始，逐渐摸向骨折部位，患者的痛感和术者的异常感觉也随之逐渐加强。触摸时仔细体验指下感觉。,（2）挤压法：用手掌或手指挤压患处上下、左右、前后，根据力的传导作用来诊断骨骼是否折断。如检查肋骨骨折时，常用两手分别按着胸骨及相应的脊骨，进行前后挤压，引起疼痛者，表示有肋骨骨折存在。检查骨盆骨折时，常用两手挤压两侧髂骨翼，引起骨盆内疼痛者，表示有骨盆骨折；检查四肢骨折时，常用手指挤捏骨干。此法有助于鉴别是骨折还是挫伤。,（3）叩击法：本法是以掌根或拳头施以冲击力，利用对肢体远端的纵向叩击所产生的冲击力来检查有无骨折的一种方法。检查下肢股骨、胫、腓骨骨折时，可以采用叩击足跟部；检查脊椎骨折时，可在头顶部叩击，若叩击时患部疼痛加重，则提示有骨折。另外，利用这一原理，还可以测试四肢骨折愈合程度，若纵向叩击痛消失，则表示骨折已达临床愈合。,（4）旋转法：用手握住伤肢下端，作轻轻的旋转动作，以观察伤处有无疼痛、活动障碍及特殊的响声。旋转法常与屈伸法配合应用。（5）屈伸法：本法与旋转法是运用于关节处损伤，术者用手握住患处邻近的关节作生理范围内的活动，根据屈伸的度数作为测量关节活动功能的依据。屈伸法、旋转法常常与患者主动的屈伸与旋转活动进行对比。,（6）摇晃法：一手握于伤处，另一手握伤肢远端，作轻轻的摇摆晃动，结合问诊与望诊，根据患处疼痛的性质、异常活动、摩擦音的有无，判断是否有骨与关节的损伤。,在进行上述摸诊检查时，必须重视对比方法。要善于将患侧与健侧对比，才能正确分析通过摸诊所获得资料的临床意义，从而做出正确判断。否则，由于其先天畸形等因素可影响和迷惑你的诊断；在治疗后的检查时，还应当与治疗前对比，才有利于作进一步的治疗准备。其实，应用四诊进行辨证时也是经常运用对比的方法来帮助诊断。如望诊和量法主要是患侧与健侧比形态、比长短、比粗细、比活动功能等；问诊与摸诊也是通过比较来发现问题。,3摸诊注意事项（1）摸诊时要认真、细致、操作时手法要轻巧，不要粗暴草率，以免增加病人痛苦和误诊。冬天寒冷季节手尽可能要温暖，取得病人的主动配合，提高检查效果。（2）平时多练习摸认正常肢体的筋骨，提高临证时对异常骨骼摸认的准确性。即医宗金鉴正骨心法要旨所说：必须素知其体相，才能达到以手扪之，自悉其情。,（3）要多比较，必要时将健肢放在与患肢对称位置，左右手各摸一侧以便对比，易于发现骨骼异常处，名两侧对比摸法。若为中间部位如脊柱疑有骨折时，亦可找一体形相似的健康人，在相同的体位上对比摸认，名两人对比摸诊法。（4）肢体摸诊要在软组织较薄处如胫骨骨嵴、尺骨峙和肌肉间隙处摸认，这样较为正确。,（5）采取适当体位：检查时医生和患者都必须采取适宜的位置，才能获得满意的效果。（6）手脑并用：触摸时医生应手脑并用，边触摸边思考，密切结合解剖部位、比邻关系，才能明确病变性质，做出正确诊断。,湖北省中医院光谷院区骨伤科,谢谢！,