最新病例讨论王伟副本PPT文档.ppt
患者，男性，30岁，因“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”于2013-09-06入院。,主诉,病例摘要,患者1周前无明显诱因下出现胸闷胸痛，呈持续性；稍感气促，不能行剧烈活动；伴有轻微咳嗽咳痰，痰稠难咳。无发热寒战，无恶心呕吐，无肩背放射痛，无心前区压榨感。未予重视，未予治疗。,现病史,病例摘要,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,16小时前（2013-09-05 21:30左右），患者情绪激动后感胸闷胸痛加重，气促较前明显，伴有头晕头痛，心悸、乏力，无恶寒发热，无恶心呕吐。前往我院下沙院区急救创伤中心就诊。,现病史,病例摘要,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,下沙院区予相关检查（2013-09-05 21:43）：血常规：WBC 6.5*109/L，NE%39.9%,LY%46.1%,CRP 1mg/L，RBC、PLT正常；凝血类：PT 14.2S，INR 1.18，FIB 1.7g/L，D-D 1.19mg/L；肌钙蛋白：0.01ug/L；血气分析：Ph 7.42，SPO2 97.9%,PO2 97mmHg,PCO2 27.8mmHg,HCO3-17.7mmol/L,BE-5.3mmol/L.,现病史,病例摘要,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,肺部CT平扫（下沙院区）：肺部感染，胸腔积液。,现病史,病例摘要,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,现病史,病例摘要,2014-09-06 10:24 心脏+双下肢静脉超声,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,现病史,病例摘要,2014-09-06 10:24 心脏+双下肢静脉超声,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,根据相关检查，考虑“急性肺栓塞可能”；予皮下注射“低分子肝素”4100u；为行肺动脉CTA检查，2013-09-06 13:00转入湖滨院区。,现病史,病例摘要,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,既往体质可，1岁时有“肺炎”病史；1岁左右行“左侧腹股沟疝气手术”；半月前因“胆囊炎”门诊抗炎治疗；否认“高血压、糖尿病及心脏疾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认其他手术史、外伤及输血史；否认中毒史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。,既往史,病例摘要,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,T 37.4，P 119次/分，R 24次/分，BP 105/53mmHgSPO296%,体格检查,神清，精神软，痛苦貌。巩膜无黄染，颈静脉怒张。右下肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心律齐，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝肋下2.5cm，肝-颈静脉反流征（+）。双下肢皮肤可见散在色素沉着斑，无水肿。NS（-）。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,心电图,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,心电图,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,血气分析,2013-09-06 13:33,结论：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，乳酸升高；,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,凝血类,2013-09-06 13:50,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,血常规：WBC13.1*109/L，NE%77.8%,LY%5%,CRP 9mg/L；RBC、PLT正常；肌钙蛋白：1.54ug/L；生化类：,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,肺动脉CTA,1.肺动脉CTA示未见明显管腔狭窄征象；2.右肺下叶炎症，建议治疗后复查；3.两侧胸腔积液，右侧明显，右肺下叶部分肺不张；4.附见肝周积液。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,初步诊断,本病初步诊断？进一步的检查及治疗方案？,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,辅助检查,床边心脏超声,1.右心增大；2.三尖瓣赘生物可能；3.三尖瓣中度反流；4.肺动脉压增高。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,讨论,初步诊断 1、胸闷待查2.右下肺炎3、肺动脉高压：急性右心衰竭4、急性肾功能不全5、肝功能不全6、型呼吸衰竭 代谢性酸中毒,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,讨论,病因诊断是什么？是肺梗死吗？为何肺动脉CTA示未见明显管腔 肺动脉CTA（-）是否也可以诊断肺梗死？右下肺实变的原因：肺不张、肺梗死、肺炎，细菌还是病毒感染？三尖瓣赘生物如何解释？肺动脉高压的原因？乳酸为何这么高？为何这么快进入 多脏器功能不全？需要与哪些疾病鉴别？下一步检查手段？治疗措施？,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,治疗方案,1.呼吸科、心内科会诊：考虑肺栓塞可能性大，建议溶栓；14:08，爱通立100mg 2小时溶栓方案开始溶栓；2.舒普深抗感染；3.伊诺舒化痰；4.泮立苏抑酸护胃。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,血气分析,溶栓后2013-09-06 15:22,结论：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，乳酸升高；,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,17:00心电监护示：HR 117次/分，R 30次/分，BP 108/57mmHg，SPO299%转入湖滨院区后，导尿管引出200ml。患者自诉胸闷气急仍持续不能缓解，为求进一步治疗，转入ICU病房。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,转入ICU病房 鼻导管吸氧 3L/分 T 37.5 HR 129次/分,BP 91/42mmHg,R 27次/分,SO2 97%.,神志清，烦躁，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，对称，心律齐，三尖瓣听诊区3/6级收缩期杂音。肝肋下2.5cm，肝-颈静脉反流征（+）。NS（-）。,舒普深3.0 q8h抗感染，乌司他丁20万u q8h抗炎，易善复697.5mg qd、阿拓莫兰1.2g qd护肝，耐心40mg q12h抑酸护胃。行PICCO监测血流动力学，以维持血流动力学稳定。,2014-09-06 17:30,生命体征,查体,治疗方案,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,BP 87/45mmHg，予多巴胺200mg iv-vp，根据血压调节。,17:36,颈内静脉置管，PICCO导管置入。,18:05,19:00,行PICCO血流动力学监测，提示容量不足，予羟乙基淀粉500ml补液。,鼻导管吸氧 5L/min，HR 138次/分,BP 133/39mmHg,R 28次/分,SO2 98%.,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,血气分析：PH 7.02,碱剩余-22.2mmol/L。予5%碳酸氢钠125ml。,20:00,患者诉胸闷气急，口唇紫绀，心电监护示SPO2 92%,23:00,24:00,行气管插管，呼吸机辅助通气，吸氧浓度50%，SPO2 95100%。,血气分析：PH 7.05,碱剩余-20mmol/L。予5%碳酸氢钠125ml。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,血气分析：PH 7.15,碱剩余-22.3mmol/L，乳酸 14.6mmol/L。予5%碳酸氢钠250ml。,2014-09-0701:00,血气分析：PH 7.28,碱剩余-19mmol/L，乳酸 15mmol/L。予5%碳酸氢钠250ml。,03:00,05:00,血气分析：PH 7.34,PCO2 18mmHg，碱剩余-16mmol/L，乳酸 15mmol/L。,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,病情发展,患者自昨日17:30转入ICU病房，至该时间点，总入量3630ml，尿量350ml，总出量350ml。,07:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,呼吸机辅助通气，A/C模式，吸氧浓度50%。T 37.6。心电监护：HR 126次/分，R 27次/分，BP 103/35mmHg，SPO2 100%,病情发展,07:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,心肌酶谱,6566,6566,病情发展,07:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,BNP,病情发展,07:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,肝功能,AST,ALT,AST,ALT,病情发展,07:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,肝功能,病情发展,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,肾功能,病情发展,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,血气分析,病情发展,患者今晨07:0018:00，总入量800ml，尿量10ml，总出量10ml。,2013-09-0718:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,呼吸机辅助通气，A/C模式，吸氧浓度45%。T 37.9。心电监护：HR 135次/分，R 17次/分，BP 112/37mmHg，SPO2 98%,血培养、痰培养未见异常。,病情发展,2013-09-0718:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,患者转入ICU后，经血流动力学监测，根据PICCO结果调整补液量等对症支持治疗后患者心功能、肝肾功能等指标进行性升高。,病情发展,2013-09-0718:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,浙一医院潘辉医师会诊：患者心肺功能差，转浙一行ECMO治疗。,病情发展,2013-09-0811:00,患者，男性，30岁，“胸闷胸痛气促1周，加重16小时”入院,患者在浙一医院急诊科等待行ECMO治疗时，突发室性心动过速，抢救未成功，死亡。,病毒性心肌炎,定 义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括中毒、过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎病因,目前已知，几乎所有的人类病毒感染均可累及心脏而引起病毒性心肌炎，其中肠道病毒最常见，而肠道病毒中又以柯萨奇B组病毒占大部分；人类腺病毒也被认为是可能的重要病毒之一；巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。,病毒性心肌炎的损伤机制,1,病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤2,免疫反应 细胞免疫介导的心肌损伤：T淋巴细胞，NK细胞，巨噬细胞 自身体液免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤性T淋巴细胞及心脏反应性抗体的作用 病毒中和抗体的作用3,细胞因子和NO的作用 实验证明，白介素-I,-VI，IFN-及肿瘤坏死因子(TNF-)也参与心肌炎发病的免疫机制。,病毒性心肌炎临床病理,病理:间质炎症为主,严重时心肌受累 病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。成人病变多较轻。在显微镜下可发现细胞浸润，以单核细胞为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。可合并心包炎,常涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结、房室结、房室束和束支。,病毒性心肌炎临床表现,心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；成人病毒性心肌炎的临床表现大多较儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好，但暴发型与重型患者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全。-2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,病毒性心肌炎的诊断现状,病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。,ESC2013 欧洲心肌炎病因学、诊断和治疗共识,临床疑似心肌炎的诊断标准临床表现：急性胸痛，假性缺血。数日3个月新发生的心衰或心衰恶化。心悸及不能解释的症状性心律失常、晕厥或心源性猝死。不能解释的心源性休克。实验室诊断标准：12导联心电图/Holter/负荷试验出现新的异常改变。心肌细胞溶解标志物TnT/TnI升高。心脏影像学（Echo/CMR/造影）显示心脏结构和功能异常。CMR典型的心肌炎组织特征：心肌水肿和钆延迟增强（LGE）。疑似心肌炎的诊断标准：如果有1个临床表现以及符合1个实验室诊断标准，冠状动脉造影无冠心病，无基础心脏病和可解释目前症状的心外疾病（例如瓣膜病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进等），即应怀疑心肌炎。符合诊断标准的条件越多，可疑越大。无症状的患者怀疑心肌炎需符合2个实验室诊断标准。临床疑似心肌炎的患者住院进一步观察检查，在冠状动脉造影排除冠心病后应行EMB确定诊断。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,定义:由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。诊断标准一、病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,三、心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,四、病原学依据1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（如以132为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,3、病毒特异性IgM：以1320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。对同时具有上述一、二（1.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,重症病毒性心肌炎,如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎治疗,病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能痊愈。,Thank you！,
