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内 容,一 概述二 疼痛对生理的影响 三 慢性疼痛治疗四 术后镇痛,概 述,一、疼痛的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.,World Health Organization,WHO,1979International Association for the Study of Pain国际疼痛研究协会，IASP,1986,疼痛的定义,疼痛是一种主观感受，是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的体验；是身体某个部位或某些部位的感觉。同时还由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。不快的异常体验也可以是疼痛。有时无组织损伤和类似病理原因存在时，许多人也会诉说疼痛，这通常由心理因素所致，所以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯体原因，但疼痛通常还是一种心理状态。,疼痛的定义,疼痛是一种主观感受，因此不同个体对疼痛的感受是不同的，同一个体在不同时期对疼痛的反应也不一样。,消除疼痛是基本的人权！Pain relief is a basic human right 疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!,理念的共识：“疼痛-第五生命体征”,疼痛管理新标准：疼痛-第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；,二、疼痛的分类,1、按疼痛的程度:,无痛轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛,2、按起病缓急分类,急性疼痛（acute pain）慢性疼痛（chronic pain）,急性疼痛和慢性疼痛,其他疼痛分类1.反射性疼痛：常见于神经营养不良综合征2.心因性疼痛：如精神压抑导致的头痛3.躯体疼痛：可分为体表疼痛或深部疼痛4.内脏疼痛：如胆绞痛5.传入神经阻滞：如幻肢痛6.特发性疼痛：,特发性疼痛：剧烈疼痛至少6个月疼痛部位与神经支配不相符全身检查无相应的病理学发现,疼痛对生理的影响,一、疼痛对精神心理的影响；二、疼痛对内分泌系统的影响；三、疼痛对循环系统的影响；四、疼痛对呼吸系统的影响；五、其它：消化系统、凝血系统、免疫系统。,一、疼痛对精神心理的影响,1、急性疼痛：可引起兴奋、焦虑、烦躁不安2、慢性疼痛：可使人精神抑郁、表情淡漠,二、疼痛对内分泌系统的影响,疼痛引起的应激反应，促使体内释放儿茶酚胺、皮质激素等多种激素，导致机体内分泌代谢失调。,三、疼痛对循环系统的影响,疼痛兴奋交感神经，可引起血压升高，心动过速、心律失常等,四、疼痛对呼吸系统的影响,术后疼痛可引起低氧血症术后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易导致肺炎和肺不张,五、其它：消化系统、凝血系统、免疫系统。,消化系统：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐凝血系统：高凝、血栓形成免疫系统：免疫功能下降,慢性疼痛的诊断、评估和治疗方法,慢性疼痛的概念,慢性疼痛的定义：疼痛持续超过一种急性疾病的正常病程或超过损伤愈合的合理时间，或疼痛复发持续超过一个月。,慢性疼痛是一种疾病：对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。,早期积极控制疼痛可以,避免外周和中枢途径的敏化疼痛发展成为难治性神经病理性疼痛使疼痛更容易控制,疼痛程度,0,10,痛觉过敏,异常疼痛,Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001;63:1979-1984.,2,4,6,8,刺激强度,疼痛敏化,组织损伤引起疼痛反应放大,慢性疼痛诊治范围,头痛：偏头痛、丛集性头痛颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、LDH、腰肌劳损等四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎神经病理性疼痛：三叉神经痛、患肢痛、带状疱疹后遗神经痛风湿免疫性疼痛：类风关、强直性脊柱炎周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病足癌性疼痛痛风心理性疼痛,一、慢性疼痛的诊断,（一）、病史：1.疼痛部位2.疼痛时间3.疼痛性质4.可能改变疼痛的因素,（二）、体检、实验室检查和影像学检查：体检：注意颅神经、植物神经和躯体神经检查实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉等影像学检查：如X线、CT、MRI和超声检查等,二、慢性疼痛的评估,（一）疼痛强度评估的评估原则：1.相信患者的主诉2.全面评估疼痛3.动态评估疼痛,1.相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”,2.全面评估疼痛获得详尽可信的疼痛主诉病史全面体格检查及神经学检查评估病人的精神心理状况评估疼痛严重程度,3.动态评估疼痛：经常性评估，单次评估是绝对不够的疼痛是随疾病进展不断变化的动态评估的意义评价疼痛程度及疗效滴定用药剂量调整治疗方案,（二）、疼痛强度评估方法 数字分级法（Numeric Rate Scale,NRS）根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale,VRS)视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛强度评分“Wong-Baker脸”,数字分级法Numeric Rate Scale，NRS,程度分级法 Verbal Rate Scale,VRS,0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位,视觉模拟法 Visual Analogue Scale,VAS,划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划*的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度,Wong-Baker脸,解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观，适合于3岁及以上的儿童和认知障碍的患者,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,三、疼痛治疗的基本原则和常用方法,疼痛的规范化处理Good Pain Management,GPM,一、疼痛的规范化处理：规范化疼痛处理的基本原则包括：有效消除疼痛最大限度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小全面提高患者的生活质量,（一）明确治疗目的：缓解疼痛改善功能提高生活质量（二）疼痛的诊断及评估：掌握正确的评估方法定期再评价,NRS3或达到0；24小时内爆发痛次数3次；24小时内需要解救药物的次数3次,无痛睡眠；无痛静止；无痛活动,（三）制定治疗计划和目标：控制疼痛的标准为：,（四）采取有效的治疗：采取以药物为主的多种形式的综合治疗：,二、疼痛治疗的常用方法,（一）、药物治疗：80%非甾类抗炎药（NSAIDs）麻醉性镇痛药（Opioids）抗抑郁药（Antidepressants）镇静催眠抗焦虑药（Anxiolytics）激素（Steoids）抗癫痫药其他药物：曲马多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine）、可乐定（Clodine）等,（二）、神经阻滞,根、干、丛、末梢神经阻滞交感神经阻滞,（三）、微创介入治疗,射频激光臭氧水刀双极水冷旋切胶原酶,（四）、其它,患者自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）椎管、静脉、皮下中医中药和针灸、推拿、拔罐疗法手术疗法小针刀疗法物理疗法电刺激疗法心理疗法,癌症疼痛治疗,肿瘤侵犯,椎管内肿瘤,椎体转移,肿瘤压迫,肺癌脊柱、盆骨转移,垂死的狮像,癌痛的定义,癌症疼痛是由癌症引起的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。,癌痛的现状,WHO统计，全球每年至少有750万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,我国癌症及癌痛现状,前10位发病率（全国男女合计）：气管/支气管/肺癌L、胃癌G、肝癌H、食管癌E、乳腺癌B、结肠癌C、直肠癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、脑/神经系统肿瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B、L、G、H、E、C、R、子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌。前10位病死率（全国男女合计）：L、H、G、E、R、P、C、B、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、脑/神经系统肿瘤、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌临床治愈率（五年生存率）：从90年代起，西方发达国家、我国国家级专科医院50%以上；我国平均水平10%。原因：早诊及规范化治疗远远不够癌症如此，癌症疼痛亦如此：诊断与规范化治疗远远不够。,癌性疼痛的原因,癌症相关(78左右)骨 神经压迫/浸润 软组织浸润 血管 肌肉痉挛 淋巴水肿 颅内高压治疗相关(10左右)手术:神经损伤、术后疤痕、术后粘连 放疗:灼伤/纤维化 化疗:神经病变,与癌症/虚弱相关的伴随症状/疾病 便秘 褥疮 膀胱痉挛 关节强直 带状疱疹/带状疱疹后神经痛癌症无关 关节炎 心绞痛 创伤 原有疼痛,化疗药物相关的:神经病变,感觉硼替佐米Bortezomib卡铂Carboplatin 顺铂Cisplatin 依托泊甙Etoposidea吉西他滨Gemcitabine异环磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼Procarbazine奥沙利铂Oxaliplatin,感觉和运动多西他赛Docetaxel埃博霉素Epothilones紫杉醇Paclitaxel长春碱Vinblastine 长春新碱Vincristine 长春地辛Vindesine 长春瑞滨Vinorelbine,脱髓鞘和轴索病变苏拉明Suraminb,癌症疼痛的治疗方法,药物治疗：三阶梯疗法微创介入治疗：神经毁损、鞘内吗啡泵放疗、化疗和激素疗法其它,癌痛需要综合治疗,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服/无创给药2、按时给药3、按阶梯给药4、个体化给药5、注意具体细节,1、口服,止痛药最好的给药途径是口服。这是最方便、经济实惠无创的用药方法。,2、按时,按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，以持续的解除疼痛，不得拖延给药时间，晚上睡前可增加药物剂量的50100，以保证无痛睡眠。,3、按阶梯,按阶梯给药，指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。首先要选择非阿片类药物，如果推荐的药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加剧时，则进入第二阶梯加入弱阿片类药物；若非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效控制疼痛，或疼痛继续加剧则应进入第三阶段；使用阿片类药物如首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗应从第二或第三阶梯开始。,4、个体化给药,阿片类药物无理想标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量。,5、注意具体细节,有效的疼痛控制取决医生、护士、病人的共同合作。对使用止痛药的患者，应密切观察疼痛缓解程度和身体反应及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。,药物耐受性,是正常的生理反应，是指重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。临床表现为服用原有剂量时止痛时间缩短或止痛疗效下降，应不断进行剂量调整来解决耐受性问题。但耐受性的产生，会使随之用药时延长所需的药量越来越大，药物不良反应也随之加重，病人生活质量受影响而下降，导致不能生活自理。克服耐受性的方法，可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。,身体依赖性,也是正常的生理现象，是指用药者突然中断用药之后，发生一系列严重的全身反应(称戒断症状)。一般前24小时期间可出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或渴望和瞳孔扩大等，并在以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。由于出汗、呕吐、腹泻、使体重减轻，酮症，酸碱平衡紊乱和心血管性晕厥。这些症状不经治疗多数在514天内消失。但有的表现为继发性或慢性戒断相，以失眠，易激动和肌肉疼痛为特征，可持续26个月。身体依赖性使停用吗啡或减少吗啡用量，或撤除吗啡改上其他缓解疼痛的措施变得困难。临床上可通过逐渐减量的方法来做到减少停用吗啡，防止戒断症状发生。以出现戒断症状为特征的身体依赖性，在过去往往视与“成瘾性”等同，实际上成瘾性仅指毒品所具有的精神依赖性。,精神依赖性,是一种行为表现，指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感(追求不断地反复用药的强烈欲望)，这是真正意义上的成瘾性。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段，用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。但癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡可使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。因此，阿片类口服用药极少产生精神依赖性，国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。,行之有效的 癌痛微创治疗方法,射频神经毁损治疗晚期癌痛,我院在省内最新引进的疼痛射频治疗系统可选择性毁损痛觉神经纤维，影响痛觉信号的传导，而很少引起运动神经的损伤，从而达到消除疼痛而保留神经功能的目的。因此可以十分安全地治疗脊椎小关节痛、腰椎间盘源性痛、交感神经性痛和其它神经源性痛（如癌性疼痛、三叉神经痛及带状疱疹后神经痛等）。疼痛射频治疗的优势 门诊手术室即可操作 术后恢复快 疗效肯定，持久，可重复治疗 术后并发症及风险极低 治疗定位及控制精确疼痛射频治疗的适应症 长期慢性疼痛并影响正常生活 药物治疗无效或副作用太大 患者无精神相关疾患 诊断性神经阻滞成功者 头、枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛,射頻損毀温度,損毀温度与半径增加成反比損毀温度 45C 即可造成神经损毁少部分的神经损毁是可逆的,75C,40C,60C,套管针绝缘部分,套管针裸端,射频治疗神经痛的理论依据：神经纤维的粗细与其传导速度密切相关，感觉神经纤维分有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维两种。A纤维按粗细又分为：四种，它们的传导速度、刺激阈等各不相同。在外周神经纤维里，只有传入与传出的有髓鞘A类纤维和传入的无髓鞘的C类纤维。一般认为传导痛觉传入冲动的是A和C类纤维，传导触、温感觉冲动的是直径较大的A、A纤维。,现已证实较细的A和C纤维对射频电流和热的刺激比粗的A、A纤维敏感。在射频电流影响下，一般在70-75发生变性，停止传导痛觉冲动，而粗的有髓鞘纤维在这一温度下一般不会被破坏。因此，利用射频和逐渐加热的方法，可选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维而相对的保存触觉纤维。即可以解除疼痛，又可部分或全部保留触觉。,Sluijter-Mehta Kit(SMK),椎管内植入式输注系统,随着世界卫生组织（WHO）三阶梯癌痛治疗原则的推广与普及，吗啡类药物治疗癌症疼痛已广泛应用于临床，当口服吗啡类药物不能充分控制疼痛或由于副作用而无法耐受治疗时，通过椎管内（硬膜外或鞘内）应用，可有效地提高疗效及降低此类药物的不良反应。,椎管内给药方法通过微创介入植入镇痛泵行靶向药物输注，根据患者疼痛的程度编制给药程序，将少量止疼药物直接送达疼痛靶心，就可有效控制疼痛。相对于口服及注射（肌注和静脉注射）等全身用药的方法，靶向药物输注属于局部给药，因此止痛更有针对性，效果更确切。且同等疗效下，这种疗法所使用的药量只有口服药量的1/300，可大大降低使用止痛药物的副作用。在国外疼痛学领域，对恶性肿瘤和非恶性肿瘤患者的顽固性疼痛治疗，使用药物输注系统进行椎管内吗啡类药物给药，已受到普遍认可。,成人癌痛临床实践指南2012（中国版）PAIN-M：（节选）,针对难治性、顽固性疼痛的常用介入手段：局部输注（需要输液泵）1、硬膜外：易于放置，需要大容量和外置导管；可以输注阿片类药物、局部麻醉药以及可乐定，适用于急性术后疼痛2、鞘内：输液泵易于内置；可以输注阿片类药物、局部麻醉药、可乐定以及齐考诺肽3、局部神经丛：用于输注局部麻醉药进行单个肢体麻醉,鞘内或硬膜外药物输注系统植入术治疗顽固性癌痛,优点：1、OPIOID类药物用量少，副作用也相对较少。如鞘内1mg吗啡相当于硬膜外10mg、肌注100-200mg或口服300mg吗啡的止痛效果。2、病人的日常活动（例如：洗澡、穿衣、摆动等）不受影响。3、注射方法简便，可以在家里用药。4、止痛更完善，效果更确切。,鞘内药物输注治疗的优势,用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内 300:100:10:1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式,可植入药泵,可植入输注港,优点感染机会少不依赖外部设备行动方便缺点价格昂贵容量受限（20ml、40ml）,优点简单价格适宜容量大(视外接输入泵容量)缺点依赖外部设备增加感染机会便利性差需要精心管理和护理,鞘内镇痛装置的适应症,鞘内常用药物阿片类吗啡氢吗啡酮二醋吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类局麻药布比卡因罗哌卡因齐考诺肽可乐定巴氯芬氯胺酮咪达唑仑,术后镇痛,一、镇痛药物,阿片类药局麻药镇静催眠药解热镇痛药,二、镇痛方法,单次给药法：口服、肌注、静注等持续给药法：患者自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）椎管、静脉、皮下,单次给药法与PCA比较,结束！,