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2023/4/30,1,【概述】,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组 织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合怔。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）：甲状腺腺体本身合成分泌的甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。,2023/4/30,2,（一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）80-85%2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲亢(母患Graves病TRAb胎儿生后2-3月消失）4.多结节性毒性甲状腺肿 5.自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，Plummer病）6.甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）7.碘甲亢（IIH）：8.HCG相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）9.垂体瘤（TSH瘤）或TSH细胞增生致甲亢（二）非甲状腺功能亢进类型：1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,2023/4/30,3,【Graves病】简称GD，又称Parry病、Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自免病。,2023/4/30,4,AITD：自身免疫性甲状腺病 GD 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎,2023/4/30,5,病因及发病机理,2023/4/30,6,（一）遗传因素：1.家族性发病：2.同卵双生儿共显率达30%-60%，异卵者3%-9%3.与特定HLA的遗传易感性有关：中国人与HLA-Bw46、HLA-B5,2023/4/30,7,（二）免疫学因素 1.体液免疫：在GD病人血清中可检出甲状腺特异性抗体 TSAb：TSH受体刺激性抗体TRAb TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TB）TGI：甲状腺生长免疫球蛋白 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体TgAb：甲状腺球旦白抗体NIS：抗纳碘转运蛋白的抗体,2023/4/30,8,2.细胞免疫：辅助性T淋巴细胞（Th细胞）：Th1：导致细胞免疫（GO）Th2：导致体液免疫（GD）Graves眼病（GO）：IL-2 干扰素 TNF 眶后成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的自身抗体（疾病活动标志）眶后脂肪组织细胞表达TSH受体（GO与GD的共同抗原）,2023/4/30,9,免疫异常发生机制：尚不清楚,1.免疫耐受系统障碍：清除自反应T细胞2.甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：HLA-DR、B7、ICAM-1成为抗原递呈细胞3.由遗传背景决定的特异性Ts细胞功能缺陷（Ts细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异 Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。,2023/4/30,10,（三）环境因素：,1.感染：又称交叉反应性抗原机理（耶尔森肠杆菌）2.性激素：3.应激：,2023/4/30,11,2023/4/30,12,病因 遗传 免疫 环境在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应T细胞、抗原递呈细胞异常表达、抑制性T细胞（TS）功能缺陷从而促使甲状腺内B淋巴细胞产生一种针对TSH受体的自身抗体（TRAb），导致GD的发生。,2023/4/30,13,病 理 解 剖,2023/4/30,14,肉眼：甲状腺弥漫性肿大（2-3倍），血管增生充血，外观呈鲜牛肉。镜下：1.滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺泡内胶质减少。2.胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质网发育良好，较多核糖体，线粒体增多。3.间质内有大量淋巴细胞浸润：T细胞为主，伴少量B细胞和浆细胞,甲状腺,2023/4/30,15,球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死眶内压升高突眼。,眼球,2023/4/30,16,胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。骨骼肌萎缩变性，心肌变性，增大，肝脂肪浸润等。,其它,2023/4/30,17,临床表现,占甲亢80-85%，人群中患病率1%，,女多于男,女男=4-61，可见于任何年龄20岁-50岁多见，大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。老年患者小儿患者多呈不典型表现。,2023/4/30,18,（一）甲状腺毒症的临床表现：,2023/4/30,19,1.高代谢症群,能量代谢增加：怕热，多汗，低热，皮肤手心潮湿，多食易饥蛋白代谢增加：负氮平衡，尿肌酸增加，体重下降。疲乏无力.糖代谢增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病区别），空腹血糖正常(甲状腺素促进肠道糖吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）.脂肪代谢增加：血胆固醇降低。,2023/4/30,20,2.神经精神症状,中枢神经系统兴奋性增高：多虑，失眠，急躁等。神经肌肉兴奋性增高：双手平行伸出且手指分开时可见双手指出现细震颤，伸舌细震颤，膝反射亢进。,2023/4/30,21,3.心血管系统症状,（重症可发生甲亢心）症状：心悸，胸闷，气短。体征：心动过速（窦性，休息时或睡眠时仍快），S1亢进，心尖区SM（相对性）。脉压差增加（收缩压增高，舒张压降低，出现周围血管征），心律失常（房颤，早搏，多为房性），心衰，心脏扩大。,2023/4/30,22,4.消化系统症状：,食欲亢进：多食，易饥。但老年人多厌食，纳差。大便次数增多：3-5次/天，稀便（肠蠕动增加所致）肝大、肝功异常、偶有黄疸,2023/4/30,23,5.运动系统症状,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：原因不明，发作时血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年 青（20-40岁）男性病人，可伴重症肌无力（自免病）。诱因与剧烈运动、高碳水化合物摄入、注射胰岛素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。.慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以 近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为 重，故常引起行走困难。.急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：.骨质疏松：尿钙增加，血钙正常,2023/4/30,24,6.性功能异常：,女性：月经量减少，闭经，生殖能力降低。男性：阳痿，乳房增大，生殖能力降低。,2023/4/30,25,7.内分泌系统症状：,早期：应激性ACTH增加（17-羟增加）。晚期：反馈性抑制ACTH降低。,2023/4/30,26,8.造血系统症状,白细胞：白总下降，淋巴及单核细胞增加。血小板：寿命降低，出现紫癜。(可伴ITP)红细胞：血容量增多，代谢增加，出现轻度贫血。,2023/4/30,27,（二）甲状腺肿大,1 表现：.弥慢性，对称性，轻-中度肿大。.质软（久病者教韧），表面光滑，随吞 咽上下动，无压痛。上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（bruit）。2 注意点：.其肿大程度与临床症状轻重不成比例。注意胸骨后甲状腺肿。男性老年甲亢者可不肿大。,2023/4/30,28,2023/4/30,29,（三）眼征（突眼）,轻重不一，但与甲亢程度不平行，一般对称,2023/4/30,30,1.单纯性突眼（良性突眼 或非浸润性突眼）,.病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改 变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。.症状：自觉症状少，仅有眼胀感。.突眼度：18mm（正常16mm）.眼征：Dalrynple征：眼裂增宽。Stellway征：瞬目减少或凝视。Von Graefe征：上睑挛缩露 白。Joffroy征：上看不能皱额。Mobius征：内 聚欠佳。,2023/4/30,31,2023/4/30,32,2023/4/30,33,2023/4/30,34,2023/4/30,35,2.恶性突眼（浸润性突眼或内分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：,.病因：与眶后组织自身免疫炎症有关.症状：眼内异物感，畏光.流泪.灼痛，导致视力下降。.突眼度:18mm甚至达30mm，左右可不对称，相差约2-5mm，有时仅一侧突眼。.眼征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼外肌麻痹，导致复视。眼球膨出眼睑不能闭合角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。,2023/4/30,36,2023/4/30,37,2023/4/30,38,GD眼征的分级标准（美国甲状腺学会 ATA）级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩.Stellway征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼18mm4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）,2023/4/30,39,（四）特殊的临床表现,2023/4/30,40,1.甲状腺危象,.原因：不明，可能有以下几点：a.血FT3明显升高，其中FT3的升高速度比其浓度更重要。b.机体内环境紊乱时，机体对FT3的耐受性下降。c.心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加.敏感性增高。.诱因:a.感染：是主要的，特别是肺部感染。b.应激:手术创伤(特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，过度疲劳。c.131I治疗早期：放射性甲状腺炎。.表现:a.原有甲亢症状急剧加重。b.超高热（390C以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。c.脉率在140-240次/分,血压升高,脉压增宽,心律失常(快速房颤或 房扑)d.呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。e.嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。f.白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清FT3升高（但 未必高于一般甲亢病人）。,2023/4/30,41,2.甲状腺功能亢进性心脏病,诊断：a.在甲亢基础上，出现房颤等心律 失常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。b.排除其他性质的器质性心脏病.c.甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者 甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。,2023/4/30,42,3.淡漠型甲亢：,多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，其特征为：.三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。.表现为淡漠.反应迟钝.嗜睡.乏力，明显消瘦，可呈恶病质。有时仅有厌食，腹泻等消化道症状。有时仅表现为不明原因的阵发性或持续性房颤。.年老者易合并心血管表现：心绞痛，心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。.由于长期甲亢未及时治疗易发展为甲亢危象。,2023/4/30,43,4.T3型和T4型甲状腺毒症,（1）T3型：5%见于：缺碘地区和老年人群，病因包括GD，毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤 表现：与寻常型相同，但一般较轻。可能原因：缺碘时T3合成较T4多。特征：TT4，FT4不高，只TT3，FT3升高，摄碘率高，但不受外源T3抑制。（2）T4型：见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的 甲亢 可能原因：与T4转换为T3减少有关 特征：TT4、FT4升高，TT3、FT3正常,2023/4/30,44,5.亚临床甲亢（216）,特点：T4、T3正常，TSH降低。病因：GD.结节性甲肿.甲状腺腺瘤 原因：可能是GD早期或GD经治疗后的暂时性临床现象，也可持续存在，少数可进展为临床型甲亢（410）。表现：可无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。诊断：排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，并需作出相应的病因诊断。治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。（与OP、心血管病有关）,2023/4/30,45,6.妊娠期甲亢：,（1）妊娠合并甲亢 诊断不易原因：.甲亢妇女受孕率低，流产率高。.妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢 增高症群与甲亢极相似。.甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。.正常孕妇血雌激素升高TBG升高TT3及TT4也可升高。怀疑者：.体重不随孕月增加者。.休息时脉率大于100次/分。.四肢近端肌肉消瘦者。诊断：.查FT3，FT4。.不作131I实验。.必要时查TsAb。（2）HCG相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，THHG）.原因：HCG与TSH有相同的a亚基，相似的亚基和受体亚基。.表现：甲亢轻重不一，FT3、FT4升高，TSH降低，TSAB和其他甲状腺自身抗体阴性，HCG显著升高。,2023/4/30,46,7.胫前粘液性水肿（5）,常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在，若有则对Graves诊断较明确。多见于胫骨下1/3部位，也见于足背，踝关节，偶见于面部。大多数皮损对称性。早期：皮损增厚，粗，变韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突出不平的斑块状结节，边界清楚。后期：如桔皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。,2023/4/30,47,8.Graves眼病（GO）（甲状腺相关性眼病，TAO）,定义：GD眼征达到4级（包括4级）以上者表现：多见于男性，以单侧（1020）或双侧突眼为主。43%与甲亢同时发生，44%于甲亢后发生甲功正常型Graves眼病（EGO)：少见，占5%以下，无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（TRH兴奋实验或T3抑制实验异常、TSH降低或TSAb阳性），诊断需排除眼部的其他疾病,2023/4/30,48,9.甲状腺功能亢进性周瘫(TPP）,表现：多见于亚洲成年男子，甲亢症状轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。.诱因：劳累、进食高钠或富含碳水合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。.预后：多自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重。,2023/4/30,49,实验室检查：,反映甲状腺功能的激素测定：TSH、T3、T4、rT3甲状腺自身抗体测定甲状腺影像学检查：吸碘、扫描,2023/4/30,50,（一）血清甲状腺激素测定 T4,T3和rT3的分子结构,2023/4/30,51,（一）血清甲状腺激素测定,1 TT4：判断甲功最基本的筛选指标。80-90%与TBG结合，受TBG的量和结合力变化的影响，妊娠、雌激素水平升高，病毒性肝炎、先天因素时升高，雄激素水平升高，低蛋白血症（肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。2TT3：与TT4改变平行，但甲亢与甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，而TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3为诊断Graves较为敏感的指标，对病初及治程中疗效观察与治疗后复发先兆，更视为敏感，是诊断T3甲亢的特异指标。应注意老年人淡漠型甲亢或久病者，TT3也可能不高。3FT3与FT4：不受TBG变化，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4。诊断临床甲亢的首选指标4T3：无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致。部分Graves病初期或复发早期仅有T3升高而作为较敏感的指标。低T3综合征时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）T3升高而TT3降低（甲低时T3及TT3均降低）。,2023/4/30,52,（二）TSH测定：,放射免疫法（RIA）免疫放射法（IRMA）可侧出正常水平的低限（高敏TSH，sTSH）：0.04mU/l。免疫化学发光法（ICMA）敏感性更高，又称超敏TSH（uTSH），0.001mU/l。（一般uTSH0.3mU/l可诊断甲亢）,2023/4/30,53,（三）TRH兴奋实验：,1 原理：T3.T4升高反馈抑制TSH降低，降低TSH 不受TRH兴奋而升高。2 方法：静推TRH 400ug后如TSH升高（有反 应）可排除Graves，如TSH不升高（无 反应）支持Graves。3 注意点：无反应需排除.甲功正常的Graves眼病。.垂体病伴TSH分泌不足（继发性甲减）。4 优点：副作用少，对冠心病或甲心病较T3抑制 实验更安全。,2023/4/30,54,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,2023/4/30,55,(四)甲吸：,1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因.甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，不被T3抑制。.非甲状腺功能亢进类型：降低。.缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，能被T3 抑制。2.缺点：.受多种食物及含碘药物（包括中药）的影响，如抗甲亢药物，溴剂，利血平，保泰松，水扬酸，甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。长期服用女性避孕药使之升高。故测定前应禁碘，并停用此类药物1-2月以上。.孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿及新生儿（甲减）。,2023/4/30,56,2023/4/30,57,（五）T3抑制实验：,1 方法:先测基础吸碘率。LT3片20ug tid 6天或干甲片60mg tid 7天 再测吸碘率。2 结果判断：正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降50%以上。甲亢者：吸碘率下降不超过50%。3.注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者（诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）4.意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别,2023/4/30,58,（六）TRAb测定,方法：碘标记TSH受体与TRAb结合抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)新诊断的GD7596阳性全部患者平均阳性率3040意义：1.鉴别甲亢病因。2.判断病情活动。3是否复发。4治疗停药的指标之一,2023/4/30,59,（七）TSAb测定,方法：TSAb与TSH受体结合采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞细胞培养液中测定cAMP水平新诊断的GD85100阳性意义：诊断GD的重要指标之一,2023/4/30,60,（八)眼部CT和MRI,排除其他原因的突眼测量突眼的程度评估眼外肌受累的情况随访病情变化和评估疗效,2023/4/30,61,（九）甲状腺超声及放射性 核素扫描,甲状腺的大小甲状腺血流情况甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和鉴别）,2023/4/30,62,（十）甲状腺细针穿刺 病理检查,甲状腺肿大的病因,2023/4/30,63,五、诊断与鉴别诊断：,诊断程序 临床征象 甲状腺毒症？甲亢？或非甲亢？定位定因,2023/4/30,64,（一）功能诊断（甲亢诊断）,1 甲亢高代谢症群和体征2甲状腺肿伴或不伴血管杂音3.实验室测FT3 FT4 升高，TSH降低注意淡漠型、老年或T3/T4型甲亢,2023/4/30,65,（二）病因诊断：Graves病,1甲亢诊断成立2.弥漫性甲肿3.伴浸润性突眼，4.TRAb或TSAb阳性，5.其它甲状腺自身抗体阳性，6.伴胫前粘液性水肿 具备1.2项诊断成立，后4项进一步支持,2023/4/30,66,（三）鉴别诊断：,1.甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别：.病史.甲状腺体征.甲吸降低,2023/4/30,67,GD 毒结节 腺瘤.1 生率 80%10%5%2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 GD的其他 表现 有 无 无,2甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：,2023/4/30,68,3.单纯性甲状腺肿：T3抑制实验4.神经官能症 5.其他 结核、癌症 慢性结肠炎 风心病、心肌炎及冠心病 眼眶内肿瘤,2023/4/30,69,治 疗,治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂。Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。,2023/4/30,70,一、一般治疗：1 精神安慰：避免激动，镇静剂，适当休息。2 高热量，高蛋白，高糖类，足量B族维生素，以补充消耗。3 不安，失眠者，予安定类镇静剂。4.减少碘摄入：避免加重和延长病程，增加复发的可能性,2023/4/30,71,二、抗甲亢治疗：（一）、抗甲状腺药物（二）、放射性131I治疗（三）、手术治疗（四）、其它治疗,2023/4/30,72,抗甲状腺药物（ATD）：,甲亢的基础治疗 甲基硫氧咪啶（MTU）一、硫脲类 丙基硫氧咪啶（PTU）药物种类 咪唑类 他巴唑（甲硫咪唑MMI）甲亢平（卡比马唑MZ）,2023/4/30,73,二、作用机制：,1抑制过氧化物酶活性（主要作用）：无机碘转化为有机碘减少酪氨酸残基碘化TH合成。对体内已合成TH无作用，故口服起效需10-14天左右 2抑制碘化酶及偶联酶活性：使单碘酪氨酸碘化为T2以及碘酪氨酸偶联形成T3，T4减少。3PTU在外周组织抑制5-脱碘酶使T4变T3减少，减轻甲亢的临床症状，可用于严重病例或甲亢危象 4.近年发现ATD可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺内淋巴细胞减少，血循环中的TSAb下降（长期用药可影响甲亢的自然病程）。,2023/4/30,74,三、适应症,1病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。2.20岁以下青少年儿童，孕妇，年老体弱或合并严重心肝肾病而不能手术者（禁用于哺乳妇可造成小儿甲减）。3.术前准备。4.术后复发，不宜用131I治疗者。5.作为131I治疗前后辅助疗法。6.恶性突眼。7.孕妇：谨慎使用PTU。,2023/4/30,75,四、剂量与疗程：,疗程：时间超过1年半2年，对轻中度患者的缓解率约为60%。治愈率约为40%复发率5060,2023/4/30,76,逐渐减量方式1 开始治疗阶段或症状控制阶段：1月半-2月。药物：PTU 50mg片，300-450mg天。2-4周才起作用，到症状缓解或T3，T4恢复正常。每4周复查一次甲功2 减量阶段：34月。方法：2-4周减量一次，每次PTU 50-100mg，越到后量越少，间隔时间应越长，以防反跳，待症状完全消除，体征明显好转后再减量至最小维持量阶段3 维持量阶段：时间超过1年-1年半。剂量：PTU 50-100mg天（有个体差异）总疗程：1年半-2年，还可在停药前将维持量减半。,2023/4/30,77,注意点：1.应避免不规则用药，过早减量或随便停药，并定期随访疗效。2.忌服含碘较多的食物。,2023/4/30,78,五、停药指征,1.临床症状完全缓解：甲亢症状消失，甲肿消失，突眼减轻。2.维持剂量很小：MM 5mg天，PTU50mg天。时间超过18月3.甲吸随高，但T3能抑制，TRH能兴奋，TSH正常（此时不易复发）。4.TSAb阴性或明显下降：是停药后是否复发的最好指标。,2023/4/30,79,注意：,复发是指完全缓解停药半年以后又反复者，主要在停药后第1年内复发率高，3年后则明显下降。,2023/4/30,80,六、副作用（药物反应）,甲基MMPTU。1.粒细胞减少（10）：多见于最初2-3月内或再次服药1-2周内，也可见于任何时间，故应用药前查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查1次。白总3000-4000ml时，加利血生10mg tid或鲨肝醇50mg tid白总3000ml或中性1500ml时，则应停药并应加强观察，同时应用升白细胞药和激素。2.皮疹：较常见。搔痒或丘疹时加扑尔敏，不必停药，但应严密观察。剥脱性皮炎或中毒性肝炎.胆汁淤积性黄疸，则应停药抢救。.,2023/4/30,81,七、优缺点,价廉，方便，应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，顺从性差。停药后复发率较高（1年内），药物的副作用时有发生.并存在继发性失效可能,2023/4/30,82,放射131I治疗（RAI）：,机理：甲状腺高度摄碘，131I释放射线，射程2mm，能破坏甲状腺组织细胞,2023/4/30,83,一、适应症：,1.年龄25岁，中度甲亢。2.对抗甲亢药过敏而不能继续服用者或无效或复发者。3.术后复发者。4.有手术禁忌症者（合并心肝肾等疾病）或不愿手术者。,2023/4/30,84,二、禁忌症,1.孕妇，哺乳妇：2.年龄25岁者：3.有严重心肝肾等功能衰竭或活动性肺结核者。4.白总3000或粒细胞1500者 5.重度恶性突眼者。6.甲状腺危象者。,2023/4/30,85,三、剂量与疗法：,剂量：根据甲状腺估计重量及最高摄131I率计算：每克甲状腺3.0MBq（80Ci）。疗法：1次口服，2-4周后见效，6-12周甲功恢复正常，再次用药必须观察半年后,2023/4/30,86,四、并发症,1.近期放射性甲状腺炎：用药后7-10天出现，由于甲状腺素释放增加使第1周症状加重，甚至诱发危象（故重症先抗甲亢MMI药物准备并在治疗第1周内避免作甲状腺手法检查）2.远期甲减：4.6%-5.4%，每年递增1%-2%，与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关，表现为一过性和永久性 3.突眼症状加重：但对此看法不一（恶性突眼禁用）,2023/4/30,87,手术治疗,甲状腺次全切除术,治愈率70%。奏效迅速，抑制免疫反应。,2023/4/30,88,一、适应症：,1.甲肿明显，出现压迫症状。2.结节性甲肿伴甲亢（防癌变）。3.中度以上甲亢经药物治疗无效或复发或过敏或不能坚持用药者。4.胸骨后甲肿伴甲亢。,2023/4/30,89,二、禁忌症：,1.严重恶性突眼者。2.合并其它病手术禁忌者（较重心肝肾肺等合并症，全身状况差不能耐受手术者）3.妊娠早期（6月）。,2023/4/30,90,三、术前准备,1.抗甲亢药物治疗症状好转，体重增加，心率80次/分，T3。T4正常。2.术前7-10天用复方碘液（卢戈氏液）3-5滴/次qd-tid2周。目的：缩小甲状腺体积,使之硬结，充血减少便利手术，减少术中出血和术后危象（碘液的作用机理：a.抑制甲状腺球蛋白分解。b.减少甲状腺激素释放）,2023/4/30,91,四、手术并发症：,1.术后出血：导致窒息，感染，甲状腺危象.2.损伤喉返神经：导致声嘶。3.损伤甲旁腺：导致手足抽搐症（低钙）。4.甲减：发生率1015%.5.突眼加重：,2023/4/30,92,总结：三种疗效选择,2023/4/30,93,其它药物：,1.受体阻滞剂：在治疗早期较快减轻症状。（阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用以及外周组织T4向T3转化）2.甲状腺片：避免TSH升高从而减轻甲状腺肿大和抑制甲状腺自免过程（有争议）3.碘剂：不单用，危象和术前准备时用，减少充血，抑制释放。,2023/4/30,94,三、甲状腺危象防治：,（一）预防危象的诱因：1.防感染 2.术前及131I治疗前充分准备（二）认识危象,2023/4/30,95,（三）甲状腺危象治疗：,降低血循环中甲状腺激素的浓度降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应拮抗应激其他对症,2023/4/30,96,抑制甲状腺素合成：大剂量抗甲亢药物：首选PTU（可抑制T4转为T3）：首剂 600mg口服或胃管注人，以后250mg qid 缓解后改一般剂量。抑制甲状腺激素的释放 服PTU1小时后再给复方碘液：5滴tid，缓解后减量停药。若无碘液可用碘化钠1g+10%GNS ivgtt/24h3-7天。碘过敏改碳酸锂0.5tid.降低周围组织对甲状腺素的反应：-受体阻滞剂：心得安20mg-40mg q6-8h或1mg稀释后缓慢静注（心衰者不能用），且有抑制T4转为T3的作用,2023/4/30,97,.拮抗应激糖皮质激素：氢考50-100mg/次+5%-10%GS ivgtt/q6-8h.作用：拮抗激素，补充危象时肾上腺储备不足，同时抑制甲状腺素释放。.降低和清除血浆甲状腺激素浓度：腹透，血透，血浆置换.纠正失水及对症支持治疗：补充热量，维持水，电解质平衡，补充Vit B。给氧,物理降温或药物降温(异丙嗪或派替啶50mg静滴，避免用乙酰水杨酸类),镇静,强心。.针对诱因治疗：抗感染等。,2023/4/30,98,五、浸润性突眼的治疗：,1 在选择治疗方案时，最好药物治疗（不加重突眼），手术及131I均不宜，易加重突眼。,2023/4/30,99,2 局部治疗：戴墨镜，避免强光或灰尘刺激，为减少复视可戴单侧眼罩。涂抗菌消炎眼膏（氢考），纱布或眼罩防结膜炎，角膜炎。,2023/4/30,100,3调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能：方法：小剂量抗甲亢药+甲状腺干制剂60-180mg。目的：反馈抑制TSH致突眼物。,2023/4/30,101,4减轻球后及结膜水肿：高枕卧位：糖皮质激素：强的松10-20mg tid,见效后维持一段时间则逐渐减量或停药（10-20mg/天），总疗程2-3月。利尿剂并限制钠盐摄入：双克塞25mg Bid,2023/4/30,102,5.抑制免疫反应：环磷酰胺100mg/天，总剂量6-8g。6.眶内减压术或局部眼放疗（球后放疗），可减轻眶内及球后浸润。,2023/4/30,103,六、妊娠期甲亢的治疗,1 禁用131I治疗：选择内科药物治疗为佳。2 抗甲亢药物剂量不宜过大，首选PTU（不易通过胎盘），维持甲功（FT4）稍高于正常水平（防母亲或胎儿甲减，合用LT4不能预防胎儿甲减）。妊娠后6月剂量减少。新生儿甲亢：轻者不需处理，重者给予PTU3 产后可哺乳：首选PTU（300mg天安全）4 心得安应慎用或不用：心得安使子宫持续收缩，致胎盘较小及胎儿发育不良，心动过缓，早产及新生儿呼吸抑制等。5.一般不手术治疗,若计划手术宜在中期(孕4-6月)进行。6.妊娠期甲亢或已缓解的Graves甲亢，产后数月易复发，应注意。,2023/4/30,104,七、甲亢性心脏病的治疗,1.尽快使甲功恢复正常：首选RAI治疗或ATD治疗2.受体阻断药：控制房颤3.抗心衰治疗：洋地黄和利尿剂,2023/4/30,105,复习思考题,1.Graves病的诊断和治疗原则？2.Graves病的病因和发病机制？3.有哪些特殊临床表现的甲亢？4.甲状腺危象的诊断和治疗？,