最新外科患者营养支持治疗原则与实践PPT文档.ppt

营养支持的功能,补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d）治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,Dudrick,Wilmore,et al.Surg Forum 1967,住院患者营养不良发生率,Pirlich M et al.Nutrition,2005,21:295,营养不良影响住院患者的临床结局,感染率增加至3倍,住院时间延长,院内感染率%,住院天数,Schneider SM et al BMJ 2004,Pichard et al.AJCN 2004,*IMS数据库资料（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,万人次,万人次,普通外科营养支持应用现状,朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11,（外科术后禁食3天以上患者600例）,任意使用PN增加感染并发症1991,RCT；对象：腹部和普胸手术患者Study Group:TPN;Control:5%GNS,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study.relative risk,2.20;95%confidence interval,1.19 to 4.05,P=0.01,p=0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525,营养支持相对有益,可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.,对象：重度营养不良（不足）患者,规范实施营养支持治疗的策略,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,营养状态评价结果决定营养支持,BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI)1991主观全面评定(SGA)实为筛查性。1987微型营养评定(MNA)适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST)适用于社区。2000营养风险筛查(NRS 2002)用于住院患者。2003,Guigoz et al.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65Vellas B et al.,J Am Geriatr Soc 2000;48:1300-1309cRubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M372,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,由三部分构成 营养受损状况(体重或营养摄入变化)得分；BMI18.5 记录3分（营养不足）疾病（包括手术）严重程度得分 年龄得分（大于70岁加1分）,Kondrup J,et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003,22(3):321336,营养风险筛查评分系统（NRS2002）,年龄因素评分：大于70岁加1分 NRS评分 3，存在营养风险，有营养支持适应证,当NRS 3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例,灰色：营养支持使患者受益 黑色：营养支持无益 即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的,Kondrup J et al.Clinical Nutrition,2003(With authors permission),我国13个大城市三甲医院住院患者的营养风险调查结果（15098例）,营养不足(BMI18.5),营养风险(NRS评分3),蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，2008，16（6）：335,全国老年住院患者营养状况调查,营养不足发生率：NRS2002 10.34%MNA-SF 15.50%营养风险发生率：NRS2002 46.42%MNA-SF 50.12%,NRS评分 3分 3984/8582 MNA-SF：0-11分 4301/8582,NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具；营养受损评分有明确量化指标；疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便尤其适合临床医师使用,CSPEN推荐对住院患者进行NRS,【国家基本医疗保险目录】2009年版-29,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,肠内营养的临床优势,降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,EN与PN的比较研究,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(17%和37%)Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J.BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J.Lancet,2001,358:1487.,外科危重症患者从早期EN获益,荟萃分析Marik等：早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组,平均ICU住院时间缩短2.2dHeyland等：早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义,VasKen等：机械通气，多中心大样本(4049例),RCT；早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组(1811%vs 2114%,P=0101;2817%vs 3315%,P=01001);28d病死率，APACHE 25EN组优势更为明显,Marik PE.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review.Crit Care Med,2001,29(12)Heyland DK,et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients.JPEN,2003,27(5).VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients.Chest,2006.,中国接受营养支持的比例（2010年 4.7:1）,2009年,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,PN 的适应症要规范,胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感染等；胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，或营养素供给不足；肠内营养提供能量60%，持续7d以上进食不足，不愿接受管饲的患者；,Schroeder D,Gillanders L,Mahr K,et al.Effects of imme-diate postoperative enteral nutrition on body composition,muscle function and wound healing J.J PEN,1991,15:376.,PN 的能量供给要规范,“拇指法则”:非蛋白热卡需要量=25-30kcal/kg/day氮热比：1：100-150;脂肪供热25-50,ESPEN指南建议,CSPEN指南建议,PN制剂选择要规范,循环是否稳定：创伤程度、合并严重感染；肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸；心脏功能：创伤；感染；输液；代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等；年龄因素:65岁 老年患者;80岁高龄患者肠外营养维持时间；,PN输注模式需规范：“全合一”（ALL IN ONE）,符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；有益于肝功能；减少监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；方便使用，减轻护理工作量,PN营养液分类：医院配置和即用型,硬件：层流房间、层流台 定期维护设备 空气细菌培养 软件：经培训的专业人员 无菌操作、规范配置(顺序和技术),“AIO”医院配置,个体化的PN处方是危重症患者的选择！,即用型PN（多腔袋）混合液：少污染和杂质，方便省时，减少差错,美国5家医院静脉药物配制的差错率,“全合一”模式国内外广泛应用,1995年以后，欧美国家的PN中，“AIO”超过90；2001年，即用型“AIO”在瑞士PN比例为832004年，即用型“AIO”在法国和比利时占全部成人PN患者的比例分别为：79和862011年，北京医院普外科PN中“AIO”为98，其中即用型40，医院配制60；,Pichard C,et al,.Clin Nutr,2001,20(4):345-350Parenteral Nutrition practices in hospital pharmacies in Switzerland,France and Belgium.Nutrition,2004,20：528535,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,完全EN临床上存在的现实问题,EN实施中遇到的问题：口服全量困难；需要管饲（很多患者不愿接受置管）胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过50%）危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好理论基础：30的能量需求由EN提供，可满足对维护肠屏障功能的要求,指南:EN60%的热量需要时，联合PN,危重症患者的肠内营养供给不足,2007 年全球208 个ICU2946例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，2009，16（5）：259,2008年国内15个省市，26个ICU443例,联合营养支持有益于危重症患者,PN+EN增加了感染风险(OR 1.66,95%;CI 1.092.51,P=0.02)病死率下降(OR 0.51,95%;CI 0.270.97,P=0.04),结 论：PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险,Simpson F.Parenteral VS.enteral nutrition in the critically ill patient:a meta-analysis of trials using the intention to treat p rinciple.Intensive Care Med,2005,31(1):12 23.,黎介寿院士：“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”,联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症,P0.001,P=0.07,回顾性研究；急性脑卒中774 例；EN+PN 组256 例，EN 组 287 例，PN 231 例,魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事医学，2011,35（3）。,改善老年接受Whipple手术临床结局联合营养支持（PN+EN）对比PN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,P0.05,感染并发症,总并发症,P0.05,P0.05,崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。中华临床营养杂志。2010，18（3）：153,P0.05,联合营养支持优化结直肠癌手术患者临床结局,优化营养支持：住院后先进行营养风险筛查，评分3分制定营养支持计划，术前3d完全口服肠内营养素作进行肠道准备 术后肠外联合肠内营养支持,唐大年，朱明炜等。有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响。中华临床营养杂志，2011,19(6):355-359.,规范实施肠外营养支持治疗的原则,遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症,药理营养素的营养治疗,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素氨基酸类：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；脂肪酸类：-3（鱼油脂肪乳）、-9(橄榄油)等其他：Vit E、膳食纤维等,谷氨酰胺的生理功能,维护/修复肠粘膜屏障功能（为肠粘膜细胞提供能量，约70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543,添加Gln-PN对临床结局影响的系统评价,文献：MEDLINE、EMBASE、Web of Science&Cochrane 对照临床试验注册数据库,纳入14 BRCT，n=587例对象：接受手术患者，比较Gln-PN和标准PN,结果：1.Gln能显著缩短住院时间，与Ala-Gln比较相差约4d（WMD=-3.84;95%CI:-5.40,-2.28;Z=4.82;P0.001）;与Gly-Gln比较相差约5d（WMD=-5.40;95%CI:-8.46,-2.33;Z=3.45;P0.001）2.Gln能显著减少手术患者感染并发症（危险比=0.69;95%CI:0.50,0.95;Z=2.26;P=0.02）,Wang Y,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN.2010,34(5):521-529,CSPEN指南：谷氨酰胺双肽(剂量达到或超过0.5g/kg.d对结局有改善),*对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)*接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A）严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益（B）中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南（2008 版）,严密监测，减少并发症,针对不同患者的功能和代谢特点,加强营养支持期间的监测：血糖血脂肝肾功能、心肺功能电解质营养支持相关感染并发症等,基于循证医学的“肠外肠内营养指南”和“应用规范”,谢谢关注！欢迎提问！,“营养风险筛查”是给予营养支持的依据；肠内营养是首选的营养支持手段“全合一”是肠外营养的推荐模式联合营养支持可优化营养支持效果药理营养素发挥治疗作用CSPEN指南指导临床规范化应用营养支持治疗,