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高血压(hypertension),指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。诊断标准 在静息状态下，收缩压（SBP）18.7kPa（140mmHg）和/或舒张压（SDP）12.0kPa（90mmHg）,抗高血压药又称降压药,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次报告：理想血压：120/80mmHg 正常血压：130/85mmHg 正常高限：130139/8589mmHg 高血压：140/90mmHg（18.7/12.0kPa),根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。,原发(高血压病)90%继发(症状性高血压)10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等 发病率：成人15%20%靶器官：心、血管、脑、肾等 临床研究表明：血压越高，将来发生脑卒中、充血性心力衰竭、心肌梗死、肾衰竭的概率越高。主要采取药物治疗。抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率,高血压,图,血压形成的条件,1.形成 循环血量 心输出量（每搏输出量，心率）外周血管阻力2.调节 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统(RAS),利尿药 氢氯噻嗪,肾素,血管紧张素,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利,受体阻断药 普萘洛尔,钙拮抗药 硝苯地平,中枢性交感神经抑制药 可乐定,神经节阻断药 美加明,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平,受体阻断药 哌唑嗪,直接扩张血管药 硝普钠,各类抗高血压药作用部位示意图,第一节 抗高血压药物的分类,（一）利尿药 氢氯噻嗪等（二）交感神经抑制药 1中枢性抑制药 可乐定等 2神经节阻断药 美加明等 3去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平等 4肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 哌唑嗪等 受体阻断药 普萘洛尔等（三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药 1血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂 卡托普利等 2血管紧张素受体阻断药 氯沙坦等 3.肾素抑制药 雷米克林等（四）钙拮抗药 硝苯地平等（五）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠等,第二节 常用抗高血压药物,（一）降压机制 1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量，导致 心排出量降低。2.长期应用:排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少 Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质,一、利尿药,(二)临床应用 一线药：中效利尿药 噻嗪类 高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药 呋噻米、布美他尼 剂量尽量小(建议25mg),否则增加不良反应(三)不良反应（1）电解质紊乱 单用 K+Na+Mg2+(P241)（2）血糖升高 糖尿病患者禁用（3）脂质代谢紊乱 TC G LDL（4）肾素活性,二、钙拮抗药,（-）心脏 Ca2+（-）血管 Ca2+,BP,机 制：,钙拮抗药 优 点：不易产生体位性低血压降压时不减少肾血流量不引起脂质和糖代谢异常反射性引起心率加快，肾素活性增加,硝苯地平(nifedipine)第一代,特点：扩张小A+受体阻断药（对抗心率加快）适用于各型高血压 踝部水肿为常见(与血管扩张有关),缓释剂,【临床应用】用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。【不良反应】常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。,氨氯地平(amlodipine)(络活喜)第三代长效(t1/2长)，起效和缓反射性作用小防止和逆转心血管重构；,尼群地平(nitrendipine)第二代,特点:松弛血管作用较强 降压作用温和而持久,三、肾上腺素受体阻断药,（一）受体阻断药长期用药特点:心率减慢,心排量减少 不引起体位性低血压 无钠水潴留 不易产生耐受性 血浆肾素活性降低 甘油三酯 高密度脂蛋白,机制:心脏1受体阻断：减少心输出量 肾近球小体1受体阻断：抑制肾素分泌 突触前膜1受体阻断：抑制正反馈，使NA释放减少 抑制中枢交感活性：中枢性降压促进前列环素的生成PGI2，扩张血管作用特点：降压作用缓慢平稳应用:基础降压药之一（轻度、中度）尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高血压患者。宜与利尿药合用。禁忌症：心衰、支气管哮喘,普萘洛尔(心得安),选择性1受体阻断药 美托洛尔/阿替洛尔/醋丁洛尔对心脏的1受体有较大选择性对血管、支气管的2 受体影响较小口服用于治疗各种程度高血压,（二）1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin)（P247）选择性阻断1受体，扩张小A、V，降低血压。对2受体作用弱，无由于负反馈引起的心率加快对肾血流无影响优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常 长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇，降低血脂 不良反应首剂现象：部分病人首次给药后0.51h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等。首剂减半，用0.5mg卧位或睡前,临床应用,治疗轻、中度高血压。适用于肾功能不良及高血酯的高血压患者。可用于妊娠、呼吸系统疾病及合并有糖尿病的高血压患者。合用利尿药或受体阻断药 可增加降压效果。,抑制RAAS药物,四、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达,药理作用及机制,1.抑制循环RAS 初期降压 直接作用：血管、肾 间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌2.抑制局部组织RAS 长期降压 与组织ACE结合较持久3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解促EDHF（NO）释放：扩血管及抑制血小板聚集粘附 促PGI2合成：增加扩血管效应 首选药:p243,降压作用机制：抑制ACE,（1）减少 Ang的生成，舒张动脉与静脉，降低外周血管阻力。（2）减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平，促进NO和前列腺素生成，产生舒血管效应。（3）减少去甲肾上腺素释放，并能抑制中枢RAS，降低中枢交感神经活性，使外周交感神经活性降低。（4）防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性。（5）减少肾脏组织中Ang,减弱Ang的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留。,ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点：降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；可预防和逆转心肌与血管构型重建；增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。,血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药作用环节,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,激动,AT 受体,转化酶,血管收缩,外周阻力增加,血压升高,醛固酮,保钠保水排钾,激肽原,缓激肽,血管平滑肌松弛,外周阻力下降,血压下降,降解产物,激肽酶,ACEI,抑制,抑制,ATRB,阻断,血管紧张素,AT 受体,ACEI,ATRB,卡托普利(巯甲丙脯酸)依那普利等 不良反应:血管神经性水肿 顽固性咳嗽,氯沙坦缬沙坦坎地沙坦等,平滑肌细胞增殖肥大,心血管重构,临床应用,各型高血压+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、肾病者肾小球损害不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，预防和逆转心血管重构,不良反应,低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾胎儿：持续应用有致畸作用其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低,五、AT1受体阻断药(p244),AT1：血管平滑肌、心、脑 AT2：神经系统 在受体水平抑制RAAS与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统无血管神经性水肿 顽固性咳嗽2.对AT拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AT均有作用,血管紧张素受体,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药,2R NA,R ISO,交感,负反馈,交感,正反馈,咪唑啉I1-R,CNS,交感,莫索尼定（moxonidine）,可乐定（clonidine）,延脑孤束核2受体,延髓嘴端腹外侧区咪唑啉-受体,抑制交感神经活性外周血管扩张,血压下降,1.降压,2.抑制胃肠分泌,3.激动阿片受体,药理作用,可乐定（clonidine）,1.降压作用 机 制：A.激动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体，B.激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体 D.降低肾素和醛固酮水平 E.促内源性阿片肽的释放 2.抑制胃肠分泌及运动 3.中枢抑制(激动中枢2受体 镇静),可乐定(clonidine),中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者重度高血压,与利尿药合用有协同作用戒毒，用于缓解阿片类药物的戒断症状开角型青光眼,不良反应,嗜睡、便秘等停药反应（反跳）：心悸、出汗、BP突然升高 等交感神经功能亢进现象 反跳机制：突触前膜2-R下调，NE过多释放，用酚妥拉明取消,临床应用,莫索尼定(moxonidine)第二代中枢性降压药,选择性激动1咪唑啉受体，降压效能略低于可乐定 由于选择性高，莫索尼定的不良反应少无明显的镇静作用亦无停药反跳现象长期用药也有良好的降压效果并能逆转高血压患者的心肌肥厚,特点,二、血管平滑肌扩张药,肼屈嗪 扩张小A外周阻力血压 反射交感 扩张小A 外周阻力 扩张小V回心血量 心排出量反射交感缺 点：1.激活交感神经，增加心肌耗氧 2.增强肾素和醛固酮分泌 3.久用易产生耐受性+利尿药及受体阻断药,硝普钠,肼屈嗪(hydralazine)特点 1、主要通过促进血管内皮释放NO，松弛血管平滑肌而降 低血压。2、能反射性增加交感活性，增加心排出量和心肌耗氧量。3、使醛固酮分泌增加引起水钠潴留、血容量增加。4、宜与利尿药、受体阻断药合用治疗中度高血压。5、长期服用易引起药物性SLE(全身性红斑性狼疮综合征),硝普钠硝基扩血管药 Na2Fe(CN)5NO2H2O,1、强效、速效的血管扩张药2、与血管内皮细胞接触，释放NO，舒张平滑肌 对小动脉及静脉血管均有直接舒张作用，产生迅速的 降压作用。3、用于治疗高血压危象、外科麻醉时控制性血压及心功能不全、急性心梗。,特点,五、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,利舍平(reserpine)与囊泡膜结合 阻止多巴胺进入囊泡，去甲肾上腺素合成减少 原来贮存在囊泡中的去甲肾上腺素漏出 再摄取回来的去甲肾上腺素不能进入囊泡 最终使去甲肾上腺素耗竭,六、钾通道开放药,降压机制：激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+通道，K+通道开放，促K+外流，使细胞膜超极化，Ca2+通道失活，Ca2+内流减少，导致血管扩张，外周阻力下降，血压下降。缺点:反射性心动过速和水钠潴留克服上述缺点:+利尿药及受体阻断药,常用药物：米诺地尔（minoxidil）吡那地尔（pinacidil）尼可地尔（nicorandil）,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,首选抗高血压药有利尿药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药和钙拮抗药。对轻、中度高血压可单用，重度则需联合用药。原则是确切、平稳降压，阻断RAAS。,2.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药合并窦性心动过速，年龄50岁，宜用受体阻断药合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性溃疡，宜用可乐定 利舍平合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 受体阻断药合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,3高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足 4.个体化治疗 治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗,大纲要求,1掌握抗高血压药物的分类及各类代表药物。2掌握抗高血压药利尿药氢氯噻嗪、钙通道阻滞药硝苯地平、血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、AT1受体阻断药氯沙坦、-受体阻断药普萘洛尔的药理作用、作用机制、临床应用、主要不良反应和防治。3熟悉中枢性降压药可乐定、血管平滑肌扩张药硝普钠、1受体阻断药哌唑嗪、钾通道开放药米诺地尔等的降压作用特点及主要不良反应。4掌握抗高血压药物合理用药的原则。,A型题,1利尿药降压作用无下列哪项 A.持续降低体内Na+含量B.降低血管对缩血管物质的反应性C.通过利尿作用，使细胞外液容量减少D.通过Na+-Ca2+交换，使细胞内的钙离子浓度也降低E影响儿茶酚胺的贮存和释放,2合并糖尿病及胰岛素抵抗的高血压患者宜用 A.阿替洛尔 B.普萘洛尔 C.卡托普利 D.氢氯噻嗪 E.拉贝洛尔,答案,答案,3具有抗动脉粥样硬化作用的钙通道阻滞药是A.硝苯地平 B.尼群地平 C.氨氯地平 D.拉西地平 E.维拉帕米,4可作为吗啡成瘾者戒毒的抗高血压药物是A.可乐定 B.甲基多巴C.利血平 D.胍乙啶E.克罗卡林,答案,答案,5对合并有氮质血症或尿毒症的高血压患者宜选用A.卡托普利 B.普萘洛尔 C.硝苯地平 D.氢氯噻嗪 E.呋塞米,6降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.卡托普利 B.米诺地尔 C.硝普钠 D.硝苯地平E.尼群地平,答案,答案,7下列关于硝普钠药理作用的叙述中哪一项是错误的A降压作用快、强、短B降低冠脉血流、肾血流及肾小球率过滤C在血管平滑肌内代谢产生NO D用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压E使用前需新鲜配制并避光,8下列不属于卡托普利ACEI药理作用的是A.抑制循环中血管紧张素转化酶B抑制局部组织中血管紧张素转化酶C.减少缓激肽的降解D.减少醛固酮的分泌E.减少细胞内钙离子含量,答案,答案,9不会引起直立性低血压及阳痿的抗高血压药物是A.中枢性降压药 B.受体阻断药 C.钙通道阻滞药 D.血管平滑肌扩张药 E.1受体阻断药,10依那克林属于A.钙拮抗药 B.肾素抑制药C.内皮素受体阻断药 D.前列环素合成促进药E.钾通道开放药,答案,答案,B型题,A.硝苯地平 B.可乐定C.卡托普利 D.樟磺咪芬 E.拉贝洛尔,11属于、受体阻断药的降压药是 12可引起刺激性干咳的抗高血压药是 13具有中枢降压作用的药物是 14属于神经节阻断药的是 15对合并有冠心病的高血压患者宜用,答案,答案,A.哌唑嗪 B.普萘洛尔 C.酚妥拉明 D.氢氯噻嗪 E.阿替洛尔,16可产生首剂现象的是17可引起高血糖、高血脂的是18可诱发或加剧支气管哮喘的是19对1和2受体无选择性阻断的药物是20对1受体有选择性阻断的药物是,答案,答案,问答题,1试述抗高血压药的分类及各类代表药有哪些？2简述卡托普利的药理作用。3试述硝普钠的临床应用及不良反应。,选择题答案：,1E,6A,7B,8E,9D,10B,2C,3D,4A,5E,11E,16A,17D,18B,19C,20E,12C,13B,14D,15A,1.各种抗高血压药物的分类及代表药如下：（1）利尿降压药 氢氯噻嗪等。（2）交感神经抑制药 中枢性降压药：可乐定、利美尼定等；神经节阻断药：樟磺咪芬等；去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶等；肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。（3）肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：卡托普利等；血管紧张素受体阻断药：氯沙坦等；肾素抑制药：雷米克林等。（4）钙通道阻滞药 硝苯地平等。（5）血管扩张药：肼屈嗪和硝普钠等。,2.卡托普利抑制血管紧张素转化酶致：（1）阻止血管紧张素形成，血管收缩作用减弱；（2）保存缓激肽活性，NO和PGI2形成增加，舒张血管；（3）保护血管内皮细胞；（4）抗心肌缺血与心肌保护；（5）增敏胰岛素受体。,3.（1）硝普钠的临床应用：用于高血压急症的治疗和手术麻醉时的控制性低血压，也可用于高血压合并心力衰竭或嗜铬细胞瘤发作引起的血压升高。（2）不良反应：静滴时可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、皮疹、出汗、发热都能。大剂量或连续使用（特别在肝肾功能损害的病人），可引起血浆氰化物或硫氰化物浓度升高而中毒，可导致甲状腺功能衰退。用药时须严密监测血浆氰化物浓度。,谢谢！,