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,损伤死亡率：第一位：交通事故 22.4%第二位：工矿事故 11.6%第三位：自杀 7.8%,机械性致伤因子所造成的损伤,为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍,创 伤 概 论,简 史公元前3500年，埃及外科医 生可行截肢和伤口包扎术公元前500年，Hippocrates 的创伤处理原则,16世纪，巴雷采用伤口包 扎、切开缝合Lister解决了外科感染Esmarch发明急救包和止 血带,创 伤 的 分 类,按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整 按伤情轻重,按致伤原因：,锐器刺伤、切割。钝性暴力挫伤、挤压伤切线动力擦伤、撕裂伤子弹、弹片火器伤高压高速气浪冲击伤,按受伤部位、组织器官,部位：颅脑、胸部、腹部、肢体组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂,按皮肤是否完整,（1）闭合性创伤（closed injury)皮肤保持完整无缺：有挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤（2）开放性创伤(open injury)：皮肤破损出现伤口或创面：擦 伤、挫裂伤、刺伤、刀伤、撕 裂伤、火器伤,按伤情轻重 轻 度、中 度、重 度、特 重 度,创伤的病理,从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。,一 创伤性炎症,创伤性炎症表现为：局部肿胀-充血渗出疼痛-组织内压增高、缓 激肽释放 临床症状的程度大多在48 72h达到高峰,创伤性炎症对组织修复的有利作用,纤维蛋白的填充和支架作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭 细菌巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤性炎症对组织修复的不利作用,大量血浆渗出血容量缩减闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,二 创伤的全身性反应,1、体温炎症介质T感染-T重度休克-T中枢受损-T or T,2、神经内分泌变化,交感神经-肾上腺皮质 丘脑-垂体-肾上腺皮 质 肾素-醛固酮系统,3 代谢变化,创伤后机体的静息能量。糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力,伤后代谢变化如潮水涨落，伤后生理活动抑制-落潮机体反应增强-涨潮伤后早期出现一时性休克-落潮休克好转后，T，创伤性炎症明显，代谢反应加速,4 免疫功能变化,一般的创伤或合并感染时PMN：趋化、杀菌M功能：吞噬、杀菌、产 生细胞因子重度创伤时PMN,M功能,三 创伤的并发症,感染：细菌污染、闭合性 创伤累及消化道、呼吸道休克：失血、神经系统 受刺激、严重感染,创伤的修复,创伤修复的基本方式是由伤后 增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复，是组织缺损 完全由原来性质的细胞来修 复，恢复原有的结构和功能,（一）组织修复的过程,1、纤维蛋白填充2、细胞增生3、组织塑形,（二）不利于创伤修复的因素,1、感染：最常见的障碍因素2、异物存留或血肿：易并发 感染，机械性障碍，干扰巨 噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生,3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障 碍，清除缺血缺氧所产 生的组织产物,4、药剂,干扰创伤修复的常用药剂抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线,5、全身性疾病,低蛋白血症、糖尿病变态反应性疾病：支气管哮喘类风湿性关节炎恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗 维生素C缺乏，微量元素缺少,6、局部制动不够,三）创伤愈合类型,一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主,创伤的诊断,（一）病史的询问 1、致伤原因 方向盘伤-胰腺损伤 心脏损伤 高处坠落-下肢骨折 脊柱骨折,2、伤后症状及演变过程,受伤部位疼痛但神经系统受伤 或并发深度休克不自诉疼痛有些症状与全身性变化相关：口渴-体内缺水 寒战高热-有较重的感染既往史：是否有高血压糖尿病,（二）体格检查,1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测 R25次/m或100次/m Bp2秒 意识障碍，语言对答或对疼痛 刺激反应迟钝,2、根据病史或某处突出的 体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观 察,（三）辅助检查,实验室检查：血常规、尿常 规、电解质等穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选 择性血管造影、超声波,四）、检查注意事项,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行不忽视不出声的病人,既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如 左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂)一时难以诊断清楚的损 伤，边治疗，边观察,创伤的治疗,目的：抢救生命，修复损伤 的组织器官，恢复其生理 功能。,（一）、急救,1、现场急救：止血(指压法、填塞压迫 法、止血带法）包扎、制动,（二）治疗,1、体位和局部制动2、镇痛镇静3、防止感染：遵循无菌术原则、必要的手术处理或敷料交换、使用抗菌药、TAT4、防止休克:止血，补液，抗感染5、维持体液平衡和营养代谢,伤后出现体液失衡的原因,不能正常进饮食体液额外丢失内分泌系统反应组织低灌流或肺、肾的变化,6、开放性创伤的处理,（1）擦伤、表浅的小刺伤 和小切割伤-非手术处理（2）其他的开放性创伤-手术处理,伤口的分类,清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手术切口）污染伤口：有细菌污染但尚 未构成感染（如胃溃疡行修补术后）,感染伤口：（如化脓性阑 尾炎术后，切口感染）清洁伤口-直接缝合污染伤口-清创缝合感染伤口-引流和交换敷料,清创的步骤,反复冲洗伤口消毒周围皮肤彻底止血清除异物和失活的组织切除伤口边缘组织缝合伤口,清创缝合时间：一般为伤后 6-8小时内。伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊,7、闭合性创伤的处理 首先排除重要脏器的损伤 物理疗法，对症治疗8、功能练习9、心理治疗,第二节 浅部软组织损伤,挫 伤临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫真皮与深筋膜之间，部分组 织细胞受损，微血管破裂出 血，继而发生炎症,治 疗：,受伤12h内，局部冷敷，加压包 扎，抬高患肢受伤12h后，局部热敷，理疗血肿的处理：3日内，加压包扎3日后，穿刺抽吸，加压包扎,小 刺 伤,处理：1、压迫止血 2、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥，24h-48小时,浅 部 切 割 伤,急救：压迫止血，清洁布类包扎 伤口,1、浅表小伤口的处理 长约1cm的皮下浅层伤 口，压迫止血后盐水擦洗伤 口，酒精消毒周围皮肤，蝶 形胶布固定，一周内，每日 用碘伏消毒一次，10天左右 去除胶布,2、一般伤口的处理伤后6-8h内，行清创缝合伤后8-12h内，清创，暂不缝合 纱条引流;24-48h后伤口无感染结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理,3、感染伤口的处理用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内 引流脓液，同时促使肉芽组织生长伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺 胺米隆肉芽水肿-高渗盐水湿敷肉芽生长过多-10硝酸银涂擦+盐 水擦洗,第三节 火 线 急 救,火线急救的基本技术：1、通气 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬运,一、通 气,指抠口咽法击背法垂俯压腹法托颌牵引法开放性气胸、闭合性气胸,二、止 血,指压法压迫包扎法填塞法,止血带法：标明时间 阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1-2分钟避免止血带勒伤皮肤 止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界,三、包扎 绷带卷包扎法 三角巾包扎法四、固定五、搬运,敷料交换（换 药）,目的：1、观察伤口愈合情况 2、清洁伤口，去除脓液、异 物、渗液 3、包扎固定患部减轻疼痛 4、保持局部温度适宜,
