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病史,患者郑某，男，27岁，于2013年04月15日，以“被风钻绞断右拇指、疼痛出血、活动障碍5小时”主诉急诊入当地医院。检查示：右拇指自掌指关节向远端脱套离断，仅桡背侧部分皮条相连，右拇指近节指骨粉碎性骨折。急诊行右拇指清创、骨折内固定、血管神经肌腱探查修复手术。现右手拇指及食指活动受限，为进一步康复治疗就诊我院。,手外伤史,康复评定,一、上肢ROM评定二、肌力评定三、感觉评定四、手功能评定五、日常生活活动能力评定,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（1）肩关节屈（0170）体位：坐位或仰卧位（肱骨处于中立位）。量角器摆放：轴心：位于肱骨侧面的肩峰固定臂：与躯干平行移动臂：与肱骨平行。值得注意的是在患者屈肩的同时，轴心逐渐移向肩的后部，因此当测量终末位的角度时，轴心应置于三角肌群所形成皱褶末端。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（2）肩关节伸（060）体位：坐位或俯卧位（肱骨处于中立位）。量角器摆放：轴心：位于肱骨侧面的肩峰固定臂：与躯干（腋中线）平行移动臂：与肱骨平行。注意患者肩后伸时轴心的位置不变；运动时伴随有肩胛骨的轻微向上倾斜，避免肩胛骨的过度运动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（3）肩关节外展（0180）体位：坐位或俯卧位（肱骨处于外旋位）。量角器摆放：轴心：位于肩峰的后部固定臂：与躯干(脊柱)平行移动臂：与肱骨平行。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（4）肩关节内收、内旋（060）体位：坐位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂中立位并与身体的冠状面垂直）。量角器摆放：轴心：位于肘关节的鹰嘴突固定臂和移动臂：与前臂平行。注意：当肩关节内旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（5）肩关节外展、内旋（070）体位：坐位或仰卧位（肩关节外展90,肘关节屈曲90，前臂中立位并与身体的冠状面垂直）。量角器摆放：轴心：位于鹰嘴突固定臂和移动臂：与前臂平行。注意：当肩关节内旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（6）肩关节内收、外旋（080）体位：坐位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂处于中立位并与身体的冠状面垂直）。量角器摆放：轴心：位于鹰嘴突固定臂和移动臂：与前臂平行。注意：当肩关节外旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（7）肩关节外展、外旋（090）体位：坐位或仰卧位（肩关节外展90，肘关节屈曲90，前臂旋前）。量角器摆放：轴心：位于鹰嘴突固定臂和移动臂：与前臂平行注意：当肩关节外旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面平行，移动臂则跟随前臂移动。,康复评定,一、上肢ROM评定,1.肩关节活动度（8）肩关节水平外展（040）体位：垂直坐位（肩关节外展90，肘伸，掌心朝下）量角器摆放：轴心：以肩峰突为中心固定臂：与肩峰至头颈的连线平行移动臂：与肱骨平行。（9）肩关节水平内收(0130）体位和量角器摆放：同水平外展。,康复评定,一、上肢ROM评定,2.肘关节活动度 肘关节伸展-屈曲（0135-150）体位：站位、坐位或仰卧位（肱骨紧靠躯干，肩关节外旋，前臂旋后）。量角器摆放：轴心：位于肱骨外上髁即肘关节皱褶的末端固定臂：与肱骨干中线平行移动臂：与桡骨平行在运动结束之后，由于肌肉组织的活动，与肱骨外上髁有关的肘关节皱褶的位置将产生变化，因此，量角器的轴心在终末位时需重新放置。,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度（1）前臂旋后（080-90）体位a：坐位或站位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂处于中立位并与身体的冠状面垂直）。量角器摆放：轴心：位于尺骨茎突移动臂：与腕关节掌侧横纹平行固定臂：与地面垂直。注意：在前臂旋后完成后，量角器需重新放置以确保移动臂通过前臂远端的中心。,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度（1）前臂旋后（080-90）体位b：患者手握一支铅笔使其与地面垂直，其余同上。量角器摆放：轴心：位于第三掌骨头固定臂：与地面垂直移动臂：与铅笔平行,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度（2）前臂旋前（080-90）体位a：坐位或站位（肱骨紧靠躯干，肘关节屈曲90，前臂处于中立位并与身体的冠状面垂直）。量角器摆放：轴心：位于尺骨茎突移动臂：与腕关节背侧横纹平行固定臂：与地面垂直。注意：在前臂旋前完成后，量角器需重新放置以确保移动臂通过前臂远端背侧的中心。,康复评定,一、上肢ROM评定,3.前臂活动度（2）前臂旋前（080-90）体位b：患者手握一支铅笔使其与地面垂直，其余同上。量角器摆放：轴心：位于第三掌骨头固定臂：与地面垂直移动臂：与铅笔平行,康复评定,一、上肢ROM评定,4.腕关节活动度(1)腕关节掌屈(080)体位：坐位（前臂中立位，前臂和手的尺侧面置于桌面上）。量角器摆放：轴心：位于腕关节桡侧的桡骨茎突固定臂：与桡骨平行移动臂：与食指掌骨平行。(2)腕关节背伸(070)体位和量角器摆放：同掌屈。,康复评定,一、上肢ROM评定,4.腕关节活动度(3)腕关节尺偏(030)体位：坐位(前臂旋前，掌心朝下置于桌面上)。量角器摆放：轴心：位于腕关节背侧第三掌骨的根部固定臂：与前臂平行移动臂：与第三掌骨平行(4)腕关节桡偏(020)同尺偏。,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度(1)掌指关节(MP)屈曲(090)体位：坐位(前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上)。量角器摆放：轴心：位于掌指关节顶端中心固定臂：与掌骨平行移动臂：与近端指骨平行。,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度(2)掌指关节(MP)过伸(015-45)体位：坐位(前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上)。量角器摆放：轴心：位于掌指关节顶端中心固定臂：与掌骨平行移动臂：与近端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度(3)掌指关节(MP)外展(025)体位：坐位(前臂旋前，手心向下置于桌面上，手指伸直)。量角器摆放：轴心：位于掌指关节中心固定臂：与掌骨平行移动臂：与近端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,5.手指关节活动度（4）近端指间关节（PIP）屈曲（0110）体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上）。量角器摆放：轴心位于近端指间关节的背侧中心固定臂：与近端指骨平行。（5）远端指间关节（DIP）屈曲（080）体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上）。量角器摆放：轴心位于远端指间关节背侧固定臂：与中间指骨平行移动臂：与远端指骨平行。,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度（1）拇指掌指关节（MP）屈曲（050）体位：坐位（前臂旋后45，腕关节0位，前臂和手置于桌面上）。量角器摆放：轴心：位于掌指关节背侧固定臂：与拇指掌骨平行移动臂：与近端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度（2）拇指指间关节（IP）屈曲（080-90）体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上）。量角器摆放：轴心：位于指间关节背侧固定臂：与近端指骨平行移动臂：与远端指骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度（3）拇指桡侧外展（050）体位：坐位（前臂旋前，手掌朝下置于桌面上）。量角器摆放：轴心：位于拇指掌骨根部固定臂：与桡骨平行移动臂：与拇指掌骨平行,康复评定,一、上肢ROM评定,6.拇指关节活动度（4）拇指掌侧外展（050）体位：坐位（前臂中立位，腕关节0位，前臂和手的尺侧置于桌面上，拇指旋转至手的掌侧面）。量角器摆放：轴心：位于拇指掌骨的根部固定臂：与桡骨平行移动臂：与拇指掌骨平行（5）拇指对指通过使用刻度尺测量拇指指腹至小指指腹的距离来评估。,康复评定,二、肌力评定,徒手肌力检查（MMT）,康复评定,三、感觉评定,一般的感觉评定：大头针检查痛觉用棉签轻触皮肤测试触觉用试管测试温度觉震动的音叉测试振动觉,康复评定,三、感觉评定,（一）Semmes-Weinstein 单纤维感觉测定器这是一种精细的触觉检查方法，可以测定从轻触觉到深压的感觉。测定器是由20根不同编号的尼龙丝组成，编号最小的是1.65号，最大的是6.65号。检查时患者闭眼，用不同的编号尼龙单丝触碰检查部位，让患者回答是否有感觉，以最小的有感觉的尼龙丝编号为评定结果。评定标准：正常1.652.83；轻触觉减退3.223.61；保护性感觉减退4.314.56；保护性感觉丧失4.566.65；感觉完全丧失6.65。,常用于手部感觉功能评定的方法：,康复评定,三、感觉评定,（二）两点分辨试验（two point discrimination 2PD）这是一种可以定量的检查方法，能有效地反应感觉功能的恢复情况。美国手外科学会将2PD和手功能的关系确定了相应的标准，如表16-5。GEPI中仅以2PD值为准来确定手部感觉障碍对手功能的影响，方法如下：1.感觉正常和异常的标准 规定在掌侧面，2PD6mm为正常，715mm为部分丧失，15mm为完全丧失。2.从MP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关系 见表16-6。例如：拇指自掌指关节以远完全丧失感觉（2PD15mm），相当于手功能损伤20%，如果仅桡侧丧失感觉，则相当于手功能损伤8%。,常用于手部感觉功能评定的方法：,康复评定,三、感觉评定,（三）Moberg拾物试验（Moberg pick up test）可用于测试实体觉。把装有近10种常用物品（螺母、回形针、硬币、别针、尖头螺丝、钥匙、铁垫圈、约5 cm2.5 cm的双层绒布块、直径2.5 cm左右的绒布制棋子或绒布包裹的圆纽等）器皿放于患者面前，令其先睁眼、后闭眼，把其中的物品逐一放入另一器皿中，并且辨别其种类及名称。先测试患手，再测试健手。观察患者拾物时用哪几个手指？用何种捏法？,常用于手部感觉功能评定的方法：,康复评定,四、手功能评定,五、日常生活活动能力评定,康复评定,体格检查结果,右拇指背侧见两处长约1.5cm手术疤痕愈合好，右拇指感觉麻木。屈腕肌肌力4级，伸腕肌肌力3级。,ROM：右拇指桡侧外展40，掌侧外展30；右拇指MP主动屈曲25，伸展5，PIP主动伸展0，屈曲20；腕主动背屈40，屈曲40，尺偏主动30，桡偏10；右肩关节主动前屈130，外展70，后伸40。,ROM评定分析,康复评定,体格检查结果分析,正常手的结构特点拇指掌指关节-屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节-屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失,康复评定,体格检查结果分析,正常手的运动功能特点手的功能模式力性抓握（power grip）精确抓握（precision grasp）对掌（thumb opposition）活动,康复评定,体格检查结果分析,手功能的十三种基本形式,悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（push and press）击打（tap）动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp）球形指尖握（ball pinch）柱状抓握（cylindroids grasp）勾拉（hook and pull）二指尖捏（tip pinch）多指尖捏（multiple-tip pinch）侧捏（lateral pinch）,康复评定,体格检查结果分析,手功能的十三种基本形式,悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（push and press）击打（tap）动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp）球形指尖握（ball pinch）柱状抓握（cylindroids grasp）勾拉（hook and pull）二指尖捏（tip pinch）多指尖捏（multiple-tip pinch）侧捏（lateral pinch）,康复评定,体格检查结果分析,手功能的十三种基本形式,悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（push and press）击打（tap）动态操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp）球形指尖握（ball pinch）柱状抓握（cylindroids grasp）勾拉（hook and pull）二指尖捏（tip pinch）多指尖捏（multiple-tip pinch）侧捏（lateral pinch）,康复评定,体格检查结果分析,拇指和食指关节活动度受限，影响手正常功能的实现。其活动受限可能由肌力减退、疼痛、软组织损伤所致。腕屈、伸肌肌力减退影响手功能的充分发挥。,故：需对拇、食指进行关节活动度训练；对腕和拇、食指的进行屈、伸肌肌力训练。以增加手指关节活动范围,康复治疗,患者骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢固。可进行被动活动和抗阻力运动，康复治疗的重点是：软化瘢痕关节主动活动范同练习功能活动训练（例如，日常生活活动等）感觉再训练,康复治疗,一、物理因子治疗二、关节活动度训练 二、肌力和耐力训练 四、日常生活活动能力训练,康复治疗,一、物理因子治疗,软化瘢痕超声波治疗音频治疗进行关节主动、被动运动前，采用局部蜡疗，软化瘢痕粘连和僵硬的关节，有利于患手的功能锻炼。,康复治疗,二、关节活动度训练,1.被动活动技术2.主动活动技术腕关节的屈曲、伸展、外展、内收掌指关节的活动指骨间关节的活动3.,康复治疗,二、关节活动度训练,改善腕关节活动度改善手的灵活性,康复治疗,二、关节活动度训练,改善MCP关节屈曲和对指练习,康复治疗,三、肌力和耐力训练,原则：1抗阻训练原则2.超量恢复原则,从轻至重的分级抗阻训练，促进肌力恢复的原则是使肌肉尽最大能力收缩，以引起适度的疲劳，然后再适当休息，使肌肉在恢复及随后的超量运动中，恢复并发展其形态和功能。,康复治疗,三、肌力和耐力训练,橡皮泥 骨间肌肌力训练 蚓状肌和鱼际肌肌力 外在肌肌力训练 握力训练,康复治疗,三、肌力和耐力训练,变形球 全拳勾拳侧捏三指捏对掌,康复治疗,三、肌力和耐力训练,弹力治疗带腕伸肌肌力训练 腕屈肌肌力训练拇伸肌及拇外展肌肌力训练 拇指对掌肌肌力训练,康复治疗,三、肌力和耐力训练,弹力治疗带指伸肌肌力训练 指屈肌肌力训练骨间肌肌力训练蚓状肌肌力训练,康复治疗,四、日常生活活动能力训练,借助日常生活活动训练，训练手的灵活性、协调性，防止手内肌萎缩。在关节活动范围和肌力有一定恢复时，及时开始各种日常生活活动和功能活动练习，如刷牙、穿衣、洗脸、系扣子、吃饭等。,康复治疗,四、日常生活活动能力训练,上肢的粗大运动练习折叠衣服推移物品举球投篮太极拳擦拭墙壁或窗户,手的精细运动练习9孔插板游戏串珠子游戏用镊子/筷子夹捏小物件打绳结翻书点钞,
