最新休克病人护理PPT文档.ppt
休克的概念,休克？血压下降？意识丧失？,休克的概念,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减，组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的发生动因,休克的发生动因有效循环血量维持有效循环血量的三个因素1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能,休克的分类,创伤性休克,失血性休克,护理评估,休克前期(缺血性缺氧期),护理评估,护理评估,休克前期,早期休克的主要判断标准：,看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢发凉测：血压正常、脉压小记：尿量减少,2030ml/h,早 期休 克,休克早期的观察与判断，对休克的预后至关重要！,重 点,（代偿期）,护理评估,休克期,休克期 护理评估,神志改变 烦躁淡漠模糊昏迷皮肤改变 唇苍白 皮肤紫绀、花斑 四肢凉、潮湿 颈静脉萎陷 甲床充盈时间延长,呼吸改变 呼吸深快呼吸浅快血压改变 脉压减小 血压下降脉搏改变 增快 细而弱尿量改变 肾前性少尿 肾性少尿、无尿,休克期 护理评估,护理评估,休克晚期,休克前期,休克期,休克晚期,不灌不流,不同休克阶段的临床表现,休克时各器官损害表现,1、肺：肺部毛细血管、肺泡细胞受到损伤，小血管栓塞、肺泡萎陷、不张、水肿，肺血管闭塞 不通畅 呼吸困难，各器官也就供氧不足，可导致呼吸窘迫综合征。2、肾：肾脏得不到足够血液供应，尿少、严重可导致肾脏缺血坏死，出现急性肾功能衰竭3、脑：血流量减少，导致脑组织缺血、缺氧，引起脑细胞肿胀、血管通透性升高，出现脑水肿和颅内压增高 病人出现意识障碍，严重可发生脑疝 昏迷4、心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，引起心脏肌细胞损伤、5、胃肠道：胃肠道溃烂、肠源性感染6、肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍,处理原则,1，一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉-指压法、止血带止血法 静脉-压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位-头及躯干抬高20-30C，下肢抬高15-20C其他：注意保暖，尽量减少搬动。,处理原则,2、补充血容量 抗休克最基本的措施3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰,处理原则,6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐7、皮质激素和其他药物的应用。,Prevention and Treatment,补液的质：缺什么补什么,晶体液降低血液粘稠度，改善微循环。常用：平衡液、生理盐水和林格氏液胶体液维持胶体渗透压；减少红细胞聚集及防治DIC；改善贫血。常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血,Prevention and Treatment,补液的量：量需为入,监测指标中心静脉压（Central venous pressure CVP）肺毛细血管楔入压（Pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）,A、中心静脉压（Central venous pressure,CVP）,监测方法：测压管或漂浮导管,正常值：512cmH2O(0.591.18kPa)意义：相对血容量及右心功能 15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循环阻力增加，静脉血管床过度收缩；20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭,Prevention and Treatment,Prevention and Treatment,积极处理 原发病,休克病人手术时机的选择,一般情况：纠正休克，血压平稳后手术不手术休克就不能纠正：边抗休克边手术危及生命：紧急情况以抢救生命为主,Prevention and Treatment,纠正酸碱失衡,呼吸性碱中毒：清理气道、保持呼吸通畅及有效 的气体交换代谢性酸中毒：针对病因处理,酌情补碱,Prevention and Treatment,血管活性药物的应用,血管收缩剂 A对神经源性和过敏性休克较有效。B早期和晚期不宜用。C种类：去甲肾上腺素和阿拉明等。,血管扩张剂 A须先补足血容量，从低浓度、慢速度开始。B休克早期和晚期可用。C种类：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。,Nursing Management,低浓度、慢速度、小剂量、常监测、及时调整；严格控制滴速（输液泵），单独一路静脉通道；禁止在该通路推注其它药物。用药开始应每510min测血压1次；根据血压调整药物浓度与滴速。平稳后改为1530min测1 次。防止药物外渗。,使用血管活性药物：,Prevention and Treatment,应用皮质类固醇,原则：用量大、时间短作用：1增加心排出量和氧耗量；2降低交感神经兴奋性和周围血管阻力；3抑制内毒素激活补体和多形核粒细胞；4减少激肽产生；降低毛细血管通透性；5恢复RES功能和血管膜完整性。,休克的护理,病情的严密观察输液的合理安排药物的安全使用心理护理健康教育,休克的护理1,早期识别，及时抢救防止只重视体表外伤，忽略潜在的内出血，消化道穿孔，脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍重视休克的早期体征提高重要脏器功能衰竭的早期认识,早期识别看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压差小记：尿量减少、2030ml/h,休克的护理1,休克的护理2,病情观察：精神状态 反应脑血液灌流、全身循环状况皮肤温度与色泽 体表灌流的标志血压、脉搏 稳定-重要,休克的护理3,病情观察：记录24出入水量根据实际情况，测生命体征休克早期每15-30分钟测量血压一次，并做好记录，血压稳定后，可减少测量次数在休克晚期，应每隔5-10分测血压一次，直至稳定观察意识，面色，皮温，瞳孔等,休克的护理4,补充血容量（最基本、最首要）迅速建立有效的输液通路（2路以上）原则：早、快、足先晶后胶、先盐后糖、必要时输血补液的速度：先快后慢、随时调整补液量常为失血量的2-4倍。,休克的护理5,保持气道通畅促进气体交换观察呼吸，监测血气，缺氧情况呼吸困难、缺氧及早使用呼吸机鼓励深呼吸、活动上肢严格无菌措施，预防感染，做好管道护理，防止逆行感染，固定好管道防误吸、窒息正确使用抗生素每2h翻身、拍背，按摩受压部位，防止压疮。协助咳嗽、排痰，保持床单位清洁、平整、干燥。,休克的护理6,密切观察体温，体温过高时要及时降温骤升40C、骤降36C 危重，体温过低时注意保暖，室温在20-22C预防意外损伤，加强基础护理，做好保护措施（防坠床，加护栏）做好心理护理：鼓励患者配合医疗，做好病人解释工作，做好家属思想工作。健康教育：介绍休克相关知识等。,Thank you!,
