最新上消化道出血第八版ppt课件PPT文档.ppt

1,2,3,第一个狭窄部：位于食管与咽 交 接处，距中切牙5cm食管的狭窄部第二个狭窄部：位于与左支气 管交叉处，距中切牙25cm 第三个狭窄部：为膈食管裂孔 处，距中切牙40cm,4,食管吞钡检查,5,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,心脏压迹,食道X线解剖,正常食管压迹,6,食管CT检查,7,8,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,9,正常胃粘膜,10,11,Treitz韧带,十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位。,12,十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带),13,概 念,上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,14,病 因,15,病 因,食管疾病胃及十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺全身性疾病,16,病 因,食管疾病 食管曲张静脉破裂食管炎食管癌食管异物贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,17,18,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,19,食管胃底静脉曲张破裂出血,出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,20,串珠样食管静脉曲张,21,22,23,24,胃底静脉曲张,25,食管静脉曲张破裂出血,26,食管炎症,27,28,食管溃疡,29,食管癌,30,31,32,33,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,34,食管异物,35,36,37,38,食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,39,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）,40,病 因,胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等,41,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,42,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,43,44,45,糜烂性胃炎,46,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,47,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,48,NSAIDs所致幽门前区溃疡,49,龛影,50,胃 癌,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,51,胃 癌,52,胃癌,53,充盈缺损,54,门脉高压性胃病伴出血,55,恒径动脉综合症（Dieulafoy病）,56,胃动脉出血,57,胃肠间质瘤,58,胃血管增生不良,59,病 因,肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,60,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便；由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；,61,胆道出血,62,毕II式术后出血,63,病 因,胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌全身性疾病血管性疾病血液疾病 尿毒症 结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤,64,临 床 表 现,65,临床表现,呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象,66,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,67,呕血的临床表现 1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。,68,4.消化道外表现：出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。,69,问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。,70,咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血病因 肺结核 支气管扩张 消化性溃疡 肝硬化 肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适 恶心 呕吐等出血方式 咯出 呕出 可为喷射状血色 鲜红 棕黑 暗红 偶鲜红血中混有物 痰 泡沫 食物残渣 胃液反应 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有 柏油样便，呕吐 停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,71,失血性外周循环衰竭,是上消化道大出血很重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,72,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；,73,氮质血症,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,74,血 象,失血性贫血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血；正细胞正色素性贫血；出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,75,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,76,诊 断,77,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,78,诊 断,排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,79,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠,欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块.多不成形,大量出 血时可有血块,80,失血量估计,81,失血量估计,82,休克指数与失血量评估,83,出血是否停止的判断,反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,84,出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr)X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、剖腹探查,85,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症,出血的病因,86,出血的病因,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,87,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等,出血的病因,88,治 疗,89,急性上消化道出血 快速评估出血量、速度 血流动力学状态监测 快速补液 自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜（10%20%）择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位（2448h内）进一步评估 确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,90,一般治疗,卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,91,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,92,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml；,93,纠正失血性休克,应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血；注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,94,改变体位出现晕厥,血压下降15-20mmHg,心率上升10次/分；收缩压90mmHg(或较基础下降25%)Hb70g/L或Hct25%,紧急输血指征:,95,常规止血药,孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,96,常规止血药,凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,97,抑酸药,H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）,98,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,99,降门脉压药,血管收缩药垂体后叶素、加压素血管扩张药硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定生长抑素善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25）,100,器械治疗,三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,101,食管胃底静脉曲张破裂大出血,药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力。用量:0.2U/分持续静脉滴注不良反应:腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者,102,食管胃底静脉曲张破裂大出血,药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵,103,食管胃底静脉曲张破裂大出血,用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以 250ug/h静脉滴注；注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂；8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注,继以25-50ug/h持续静脉滴注；,104,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,105,三腔二囊管的应用,106,三腔二囊管的应用,107,三腔二囊管的应用,108,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,109,套扎治疗,110,硬化治疗,111,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者,介入治疗,112,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,113,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,114,思考题,试述上消化道出血的诊断流程试述食管静脉破裂出血的治疗,115,The end!,