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第二届中国高血压世纪行,高血压（Hypertension）是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征，血压持续增高将对脑、心、肾等脏器造成损害，是最常见的心血管疾病。,第二届中国高血压世纪行,流行病学,高血压的患病率：发达国家 发展中国家黑人 白人老年人 青年人城市 农村北方 南方,第二届中国高血压世纪行,我国三次高血压患者的普查,第二届中国高血压世纪行,据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。在我国高血压存在着“一高三低”的状况，即：发病率高，全国大约13亿人口，大约有1亿4千万人患高血压。知晓率低，城市为36.7%农村为26.6%治疗率低，城市为17.4%农村为12.2%控制率低，城市为4.2%农村为2.9%,第二届中国高血压世纪行,高血压患者的知晓率、服药率、控制率,第二届中国高血压世纪行,高血压的病因,第二届中国高血压世纪行,遗传因素,高血压有明显的遗传倾向有家族聚集性。,第二届中国高血压世纪行,子女高血压患病率和双亲的关系,第二届中国高血压世纪行,环 境 因 素,高血压可能是遗传易感性和环境因素相互影响的结果,第二届中国高血压世纪行,其他因素超重1/3避孕药可逆性阻塞性呼吸暂停综合症1/2,第二届中国高血压世纪行,发 病 机 制,第二届中国高血压世纪行,血压调节,心 率,体液容量,心肌收缩力,心排血量,外周阻力,小动脉结构变化,血管的顺应性,血管的舒缩状态,平均动脉压,第二届中国高血压世纪行,精神神经因素与高血压 交感神经活动增强是高血压发病机制中的主要环节,精神紧张压力增加长期焦虑噪 音,大脑皮层兴奋增强,交感神经活动增加,儿茶酚胺释放,小动脉收缩,血压升高,肾素释放,第二届中国高血压世纪行,肾素血管紧张素系统（RAS）是参与高血压发病并使之持续的重要机制,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,ACE,血管紧张素,小动脉平滑肌收缩，外周阻力升高,交感神经末梢的突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素增加,肾上腺皮质球状带合成醛固酮增加导致钠水储留，血容量增加,血压升高,第二届中国高血压世纪行,肾脏潴留钠盐 导致高血压的机制,钠摄入增加,血管平滑肌内钙离子增加,细胞外液增加,血压升高,外周阻力增加,血管收缩反应增加,第二届中国高血压世纪行,血管内皮功能变化与高血压,收缩因子：内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、血管紧张素舒张因子：前列环素（PGI2）内皮源性舒张因子（EDRF,NO),第二届中国高血压世纪行,胰岛素抵抗与高血压,大多数高血压患者空腹胰岛素水平升高称为胰岛素抵抗 胰岛素可使：肾小管对钠的重吸收增加；增加交感神经活动；细胞内钠、钙增加；刺激血管壁增生肥厚；,第二届中国高血压世纪行,高血压的病理变化,第二届中国高血压世纪行,病程的早期仅有心排血量和全身小动脉的张力增加，无明显的病理学变化。持续进展出现小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄 血管壁重构。,第二届中国高血压世纪行,心脏的变化,血压升高从物理角度使左心室肥厚，扩大。另，儿茶酚胺，血管紧张素等可刺激心肌细胞肥大。由高血压所致的心脏肥厚，扩大，称为：高血压性心脏病。,第二届中国高血压世纪行,脑的变化,小动脉硬化及血栓形成可致脑的腔隙性梗死.高血压易形成脑的微小动脉瘤，甚至破裂出血！,第二届中国高血压世纪行,视网膜的变化,高血压,视网膜动脉变细反光增强(级),动静脉交叉压痕(级),视网膜出血(级),视乳头水肿(级),第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,高血压的临床表现,第二届中国高血压世纪行,血 压 变 化高血压的初期血压呈波动性，血压可暂时性升高，但仍可自行下降和恢复正常。随着病程的迁延，尤其在靶器官受损或有合并症之后，血压逐渐呈稳定和持久性升高。,第二届中国高血压世纪行,临床常见的表现,一般表现:高血压病的症状特点是缓慢起病,症状不典型,常在心、脑、肾等并发症出现时或体检时发现。可有头晕、头痛、气急、疲劳、心悸、耳鸣，但这些症状不一定和血压水平有关。体征：主动脉A2亢进；主动脉瓣区收缩期杂音，长时间可使左心室肥厚。,第二届中国高血压世纪行,急进型高血压,患者病情急骤发展，舒张压持续大于130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损伤突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心力衰竭。,第二届中国高血压世纪行,并发症,高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层,第二届中国高血压世纪行,并 发 症,高血压的靶器官主要为：脑、心、肾、血管,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,诊断和鉴别诊断,第二届中国高血压世纪行,血压的定义和分类,第二届中国高血压世纪行,高血压患者心血管危险分层,第二届中国高血压世纪行,高血压的治疗,目前认为原发性高血压是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗在有效地控制血压的同时，也要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此有效控制血压非常重要。,将血压降至140/90mmHg以下。对于中青年患者（60岁），高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。,第二届中国高血压世纪行,高血压的治疗,高血压病人如何开始药物治疗?常用的降压药物和初始降压药物的选择如何调整降压药物?为什么要联合用药?怎样联合用药?从联合用药到复方制剂?,目 录：,第二届中国高血压世纪行,高血压病人如何开始药物治疗,第二届中国高血压世纪行,高血压病人的生活方式干预,减轻体重减少饮酒减少盐摄入 目标血压140/90 mmHg戒烟增加体力活动,第二届中国高血压世纪行,善待自己！宽待他人！心底宽阔！遇事不惊！随遇而安！善始善终！,心理状态,第二届中国高血压世纪行,第二届中国高血压世纪行,在生活方式干预的基础上开始药物治疗,第二届中国高血压世纪行,注：TOD为靶器官损害。ACD为伴发的临床情况包括心血管病和肾脏疾病。,第二届中国高血压世纪行,决定药物治疗时需考虑,血压升高程度是否存在靶器官损害是否已经合并临床心血管疾病是否合并存在其它危险因素,第二届中国高血压世纪行,以下情况需立即开始药物治疗,血压160/100mmHg属于高危病人(已有心血管疾病或糖尿病，或有3个以上危险因素)药物治疗降低血压，可有效地降低心血管并发症发生率,并对脑卒中、冠心病事件、心衰、肾脏疾病进展、高血压恶化和所有原因死亡均有防护作用。,第二届中国高血压世纪行,降压治疗的目的,延长生命（保护心脑肾等靶器官，减少心脑血管事件）改善生活质量（要求持续平稳地降压）,第二届中国高血压世纪行,如何开始降压治疗,从基本药物的最低剂量开始个体化地调整用药选用长效制剂大多数病人需要联合用药,第二届中国高血压世纪行,常用降压药物和初始降压药物的选择,第二届中国高血压世纪行,常用降压药物,利尿剂 受体阻断剂 CCB ACEI,ARB 1 受体阻断剂 中枢降压药,第二届中国高血压世纪行,利尿剂,双氢氯噻嗪速尿引哒帕胺,氨苯喋啶阿米洛利螺内酯,第二届中国高血压世纪行,利尿剂,1957年氯塞嗪（chlorothiazide）问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。,第二届中国高血压世纪行,受体阻断剂,美托洛尔阿替洛尔普萘洛尔比索洛尔,卡维地洛阿罗洛尔拉贝洛尔,第二届中国高血压世纪行,受体阻断剂,受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明了，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张，前列环素，钙、心钠素及压力感受器的重新调整等。,第二届中国高血压世纪行,CCB,第二届中国高血压世纪行,CCB,前几年关于钙拮抗剂的争论已基本平息，其引起胃肠出血、癌症和自杀的发生率增加没有充分证据，但短效制剂硝苯地平引起心肌梗塞病死率增加应引起临床的重视。目前，钙拮抗剂在原发性高血压及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。,第二届中国高血压世纪行,CCB,对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓和维拉帕米最为明显，具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用。对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越大。二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显，长效制剂则较轻。非双氢吡啶类由于抑制窦房结自律性及房室结传导而减慢心率。还可抑制血小板聚集，增加肾血流。亲脂性的二氢吡啶类尼莫地平、尼卡地平在未明显降压时即可改善脑血流。对代谢效应：对钾无影响，但严重高血压大剂量应用硝苯地平可发生低血钾，长期应用可增加肾排钠，对血脂无明显影响。偶有报道，维拉帕米、地尔硫卓及硝苯地平在剂量较大或糖耐量下降的患者升高血糖。,第二届中国高血压世纪行,ACEI,苯那普利福辛普利咪达普利,卡托普利赖诺普利培朵普利,依那普利雷米普利西拉普利,第二届中国高血压世纪行,ACEI,ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率1530%，偶有致命性血管性水肿。,第二届中国高血压世纪行,ACEI,抑制循环中RAS；抑制组织中的RAS；减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，减少水钠潴留。,第二届中国高血压世纪行,ACEI,目前投入临床应用的ACEI有20余种之多，这组药物尽管作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间及消除或排泄方式各异。其中卡托普利作用时间最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。,第二届中国高血压世纪行,ARB,氯沙坦替米沙坦,缬沙坦坎地沙坦,厄贝沙坦,第二届中国高血压世纪行,ARB,（ACEI)部分阻断AT的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的治疗效应，但对ATII的抑制并不充分，部分病人的疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断AT效应的血管紧张素受体拮抗剂（ATRA）。血管紧张素（AT）在高血压、动脉硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病肾病等的发生、发展中起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂,第二届中国高血压世纪行,ARB,目前已知AT的受体亚型有4个即AT1、AT2、AT3、和AT4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。,第二届中国高血压世纪行,1 受体阻断剂,特拉唑嗪多沙唑嗪乌拉地尔,第二届中国高血压世纪行,1 受体阻断剂,1 受体阻断剂能安全有效降低血压，其主要副作用为体位性低血压，对老年病人是个特殊问题，所以必需评定站立时的血压。这些药物对有血脂及糖耐量异常的病人有其独到的优点。,第二届中国高血压世纪行,1 受体阻断剂,1 受体阻断剂 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1 受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，心输出量略升或不变。长期应用改善脂质代谢，对糖代谢无影响。还能减轻前列腺增生病人的排尿困难。节后受体对肾上腺素能神经兴奋的敏感性改变是高血压状态下交感活性增加的主要原因。1 受体阻断剂 抑制节后受体对儿茶酚胺的反应，可通过高血压发病的基本机理而降低血压，这种药物对于在小动脉结构性改变前，血管平滑肌痉挛血管阻力增加的患者尤其有用。,第二届中国高血压世纪行,1 受体阻断剂,这类药物临床应用的不够广泛，其原因主要两条。一、可导致直立性低血压，故要求首次减半睡前服。二、单独长期服用易导致水钠潴留，降低疗效，因此临床较少单独使用。,第二届中国高血压世纪行,中枢降压药,可乐定甲基多巴莫索尼定,第二届中国高血压世纪行,初始降压药选择,根据病人的具体情况 个体化地选择用药,第二届中国高血压世纪行,初始降压药选择,合并心衰：ACEI ARB 利尿剂 受体阻断剂 合并心肌梗死：受体阻断剂 ACEI 合并心绞痛：受体阻断剂 CCB ACEI 利尿剂,第二届中国高血压世纪行,初始降压药选择,老年单纯收缩期高血压：利尿剂 长效CCB(DHP)合并房性心动过速和房颤：受体阻断剂，CCB(NDHP),第二届中国高血压世纪行,初始降压药选择,合并糖尿病:ACEI ARB CCB 利尿剂 受体阻断剂合并慢性肾脏病：ACEI ARB复发性脑卒中预防：利尿剂 ACEI,第二届中国高血压世纪行,初始降压药选择,合并脂质代谢障碍：1受体阻断剂合并甲亢：受体阻断剂合并原发性震颤：非心脏选择性受体阻断剂,第二届中国高血压世纪行,初始降压药选择,合并前列腺肥大：1受体阻断剂合并偏头痛：非选择性受体阻断剂CCB（NDHP）,第二届中国高血压世纪行,各类降压药的禁忌症,利尿剂：慎用于糖尿病(大剂量)、痛风、脂质代谢紊乱(大剂量)及肾病(保钾利尿剂)受体阻断剂：慎用于抑郁症、糖尿病、脂质代谢紊乱(大剂量)、稳定的心力衰竭、外周血管病。禁用于支气管痉挛性疾病、或 心脏阻滞及不稳定的重度心衰,第二届中国高血压世纪行,各类降压药的禁忌症,CCB：禁用于 或 心脏阻滞（NDHP）慎用于心力衰竭（除外氨氯地平和非洛地平）ACEI和ARB：禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄，肾病Cr 3.5mg/dl慎用于单侧肾动脉狭窄、肾病血Cr1.3-3.5mg/dl,第二届中国高血压世纪行,各类降压药的禁忌症,1受体阻断剂：应注意体位性低血压中枢性降压药：禁用于抑郁症,甲基多巴禁用于肝脏疾病利血平：禁用于抑郁症,第二届中国高血压世纪行,如何调整降压药物,第二届中国高血压世纪行,降压疗效不佳的原因,假性顽固性高血压白大衣高血压老年假性高血压袖带过小不能坚持治疗,容量负荷过重：摄盐过多进行性肾功能损害（肾小球硬化）血压下降所致的液体潴留不合理的利尿剂治疗,第二届中国高血压世纪行,降压疗效不佳的原因,降压药用量太低 利尿剂使用不当不适宜的联合用药未用长效制剂,与药物有关的原因：,第二届中国高血压世纪行,药物作用和相互作用,降压疗效不佳的原因,与药物有关的原因：,第二届中国高血压世纪行,吸烟肥胖睡眠呼吸暂停过多饮酒持续疼痛,胰岛素抵抗/高胰岛素血症焦虑引起过度换气或惊吓剧烈地血管收缩继发性高血压,降压疗效不佳的原因,第二届中国高血压世纪行,为什么要联合用药,提高疗效（疗效互补）减少每类药剂量，从而减少副作用例子：ACEI+利尿剂,第二届中国高血压世纪行,怎样联合用药,利尿剂：减少血容量受体阻断剂：减少输出量ACEI、ARB、1阻断剂：减少血管阻力,不同作用机理的降压药常常联合使用:,第二届中国高血压世纪行,常用的联合治疗方案,利尿剂与受体阻断剂利尿剂与ACEI或ARB受体阻断剂与CCB（DHP）CCB与ACEI或ARB受体阻断剂与1受体阻断剂利尿剂与CCB,第二届中国高血压世纪行,不宜联合使用的药物,ACEI和保钾利尿剂CCB（NDHP）和受体阻断剂ACEI和ARB同类的不同种药物,第二届中国高血压世纪行,从联合用药到复方制剂,配方大多疗效较好 服用方便,复方制剂的优点:,第二届中国高血压世纪行,剂量调整不如单药方便、灵活 药价可能相对较高,从联合用药到复方制剂,复方制剂的缺点:,第二届中国高血压世纪行,特殊类型的高血压,第二届中国高血压世纪行,高血压急症,高血压危象,高血压脑病,第二届中国高血压世纪行,高血压急症,高血压危象:病程中周围血管阻力突然上升,血压显著升高出现头痛、烦躁、头晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊、靶器官受损、脑出血、心绞痛、肺水肿、高血压脑病。高血压脑病：病程中急性脑循环障碍引起脑水肿和颅内压升高，在高血压危象的表现中出现意识障碍、抽搐、昏迷、甚至死亡。,第二届中国高血压世纪行,治疗原则,迅速降低血压控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物,第二届中国高血压世纪行,继发性高血压,定义：继发性高血压是指由一定基础疾病引起的高血压，约占高血压患者的 1%5%诊断继发性高血压的意义：很多继发性高血压如：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压等可通过手术或其他方法得到根治,第二届中国高血压世纪行,继发性高血压的基础疾病,肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变（多囊肾）继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变）肾血管狭窄,第二届中国高血压世纪行,继发性高血压的基础疾病,2 内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛增多症 肾上腺性变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药 绝经综合征,第二届中国高血压世纪行,继发性高血压的基础疾病,血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高 脑外伤 脑干感染其他,
