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,现代心肺复苏技术发展至今已有50年的历史，2010年AHA将最新心肺复苏心血管急症救治指南发表于Circulation，其中的理念更新和操作调整具有里程碑式的意义。2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010;122;S640-S934.,心脏骤停的识别基础生命支持（BLS）高级心血管生命支持（ACLS）心脏骤停后的管理,心脏骤停（SCA）,心脏骤停（Sudden Cardiac Arrest，SCA）是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成活率较高。,心脏骤停（SCA）,心脏骤停（SCA）的原因,心脏骤停（SCA）,成人患者大多数由于存在基础心脏疾病，心脏骤停发生得很突然，此时应以胸外按压维持血液循环最为重要儿童患者的心脏骤停多数由窒息引起，此时人工通气和胸外按压两者均需达到最佳效果。,心脏骤停（SCA）,心脏骤停最常见的心脏机制是心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。,室颤 无脉电活动心室停搏,心脏骤停（SCA）,心脏骤停导致全身血流中断，不同组织器官对缺血损伤的敏感性不同脑是人体中最易受缺血损害的重要器官，心脏停搏5分钟，脑细胞即开始发生不可逆的损害，心脏骤停10分钟内未行心肺复苏，神经功能极少能恢复到病前水平其次易受缺血损害的器官为心脏，肾脏、胃肠道和骨骼肌的缺血耐受力相对较强。,心肺复苏（CPR）,抢救生命，争分夺秒恢复循环，保护器官,抢救生命，争分夺秒恢复循环，保护器官,心肺复苏（CPR）,心肺（脑）复苏（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）是对心脏骤停患者抢救其生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤以及药物治疗等，其目的是使患者自主循环恢复（recovery of spontaneous circulation，ROSC）、自主呼吸和自主意识。,心肺复苏（CPR）,复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接,立即识别心脏骤停并启动急救系统,着重胸外按压的早期CPR,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗,尽早！正规！有效！,心肺复苏（CPR）,心脏骤停患者的识别 典型表现为意识突然丧失、呼吸停止和大动脉搏动消失的“三联症”但是心脏骤停后早期可有濒死喘息，易与正常呼吸相混淆 即使是经过专业训练的施救者检查脉搏也经常不可靠，而且需要额外的时间,心肺复苏（CPR）,心脏骤停患者的识别 2010新指南提出，如果成年患者无反应，没有呼吸或呼吸不正常（即只有喘息），施救者应当立即进行启动急救系统并进行CPR。医务人员检查脉搏时间不应超过10秒，如10秒钟内未明确触及脉搏，立即开始CPR。“看、听和感觉呼吸”的辅助识别方法不再推荐。,轻拍重唤，于患者身体两侧均给予拍击及呼唤,环状软骨中点旁开23cm，胸锁乳突肌内缘,基础生命支持（BLS）,施救者必须先迅速勘察现场，避免在危险环境中施救，确保自身安全，并保护患者免受二次伤害,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（Basic Life Support，BLS）是心脏骤停后挽救生命的基础，主要措施有：A(Airway):保持呼吸道通畅B(Breathing):人工呼吸C(Circulation):人工循环D(Defibrillation):电击除颤,基础生命支持（BLS）,从A-B-C到C-A-B 大多数SCA患者为成年人，其中以室颤或无脉室速最多见，心脏骤停后的最初几分钟，血液中仍含有足够的氧气，临终喘息和按压带来的胸廓起伏也提供部分气体交换。因此，对这些患者，初始CPR的最重要措施就是胸外按压和早期除颤。,基础生命支持（BLS）,从A-B-C到C-A-B 开放气道和人工呼吸相对操作较难且需要时间准备，从胸外按压开始可以保障更多的SCA患者得到CPR。有研究显示Hands-Only CPR与传统CPR相比，患者存活率相似。,基础生命支持（BLS）,从A-B-C到C-A-B 当然，长时间CPR和专业人员施救时应当给予辅助通气。,基础生命支持（BLS）,胸外按压 通过增加胸内压（胸泵）及直接按压心脏（心泵）产生血流，并把氧输送到心肌和大脑,基础生命支持（BLS）,胸外按压使患者仰卧于一硬质的表面上按压点位于胸骨中下段，两乳头连线的中点,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（BLS）,胸外按压施救者两手平行重叠，双臂伸直，垂直向下按压，用力均匀，不可冲击,基础生命支持（BLS）,胸外按压足够的按压频率：至少100次/分足够的按压深度：成人及儿童至少5cm，婴儿至少4cm按压-通气比均为30：2，仅对儿科患者双人复苏时可考虑使用15：2,基础生命支持（BLS）,胸外按压按压与放松的时间大致相等，每次按压后让胸廓充分回弹无论出于何种原因，都应尽量减少按压中断的次数和时间,基础生命支持（BLS）,胸外按压多人施救时应每2分钟轮换一次以避免疲劳影响按压质量，耗时不应超过5秒钟一旦建立高级气道并有多人施救，给予通气时不必中断按压,基础生命支持（BLS）,胸外按压 高质量：按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断,基础生命支持（BLS）,开放气道清除口腔内的异物或分泌物仰头抬颏法（颈椎损伤者不可用）怀疑颈椎损伤时采用前推下颌法,仰头抬颏法,疑似颈椎损伤“推举下颌法”,手指“抬颌”的正确位置,基础生命支持（BLS）,人工呼吸,口对口人工呼吸：施救者正常呼吸，捏住患者鼻翼，将口罩住患者的口，均匀吹气,基础生命支持（BLS）,人工呼吸,对婴幼儿可采用口对口鼻人工呼吸,基础生命支持（BLS）,人工呼吸每次人工呼吸的送气时间要在1秒钟以上，均匀送气给予有效通气，即有可见的胸廓抬起，如果第一次通气后未见胸廓抬起，需重新开放气道再给予第二次人工呼吸通气按压比为30：2,基础生命支持（BLS）,人工呼吸每次呼吸的潮气量500-600ml（6-7ml/Kg）即可，避免过度通气导致回心血量减少及胃胀气、返流施救者正常呼吸即可，不需深呼吸条件允许时可给予球囊-面罩通气,基础生命支持（BLS）,人工呼吸若患者有自主循环，人工呼吸维持在10-12次/分，每2分钟重新检查一次脉搏建立高级气道后，人工呼吸频率为8-10次/分，通气不必中断按压,C+A+B,基础生命支持（BLS）,电除颤,基础生命支持（BLS）,电除颤电极板的位置：右锁骨下区 左乳头侧腋中线处 使电流沿长轴通过心脏，获得最大除颤效率,基础生命支持（BLS）,电除颤尽早给予电除颤，目击下的SCA可立即给予除颤（AED），并强调除颤的有效性，争取一次除颤成功施救者准备除颤时务必提示旁人及自己与患者间为绝缘状态,基础生命支持（BLS）,电除颤对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 min，并且应在等待除颤器就绪时进行不间断心肺复苏。在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。,基础生命支持（BLS）,电除颤波形及能量选择,基础生命支持（BLS）,电除颤除颤后立即继续CPR 2分钟（即5个循环），再进行循环评估。,Defibrillation Plus CPR:A Critical Combination,基础生命支持流程,基础生命支持流程（医务人员）,基础生命支持（BLS）,BLS有效大动脉搏动恢复面色转红意识逐渐恢复出现自主呼吸瞳孔由大变小,高级心血管生命支持（ACLS）,高级心血管生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS）是在BLS的基础上，采用高级气道管理、生理参数监测、抗心律失常药物等措施，旨在进一步提高患者自主循环恢复（ROSC）可能，改善存活率和神经功能预后。,高级心血管生命支持（ACLS）,高级气道：包括气管插管、声门上气道（喉罩等）,高级心血管生命支持（ACLS）,高级气道管理为放置声门上气道而中断胸外按压是完全没有必要的如果放置高级气道会中断胸外按压，施救人员应将此措施延迟至患者对初始CPR或除颤无反应或出现ROSC,高级心血管生命支持（ACLS）,高级气道管理紧急气管插管指证：球囊-面罩无法给予充足通气没有气道保护反射，有误吸风险为气管插管而中断胸外按压的时间不可超过10秒钟，故需做好充分准备建立高级气道后应立即确认导管位置是否正确，如听诊、摄片等，最可靠的方法是持续二氧化碳波形描记。,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物给药途径：外周静脉：经典途径，但可能存在困难骨通道：特别适合儿童复苏，但花费大中心静脉：药物循环所需时间更短，但置管会使CPR中断,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物给药途径：气管导管内给药：给药量应为静脉用药量的2-2.5倍 肾上腺素、血管加压素和利多卡因可经气管内给药心内注射给药已不推荐,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物肾上腺素用于心脏骤停，主要作用*全身血管阻力*冠脉和脑血流*收缩压和舒张压*心肌收缩长度*心肌电活动*心肌需氧*使细颤转为粗颤*自律性每3-5分钟给予1mg大剂量应用可提高患者自主循环恢复率但并不增加存活率，并不作为推荐,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物血管加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用，并增加冠状灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于无肾上腺素能的激动作用，因而不增加心肌耗氧和诱发致命性心律失常用于心脏骤停时与肾上腺素效果没有差异40U替代第一次或第二次的肾上腺素剂量,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物胺碘酮类抗心律失常药物，静脉使用可以阻断钠、钾、钙通道以及、受体用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的室颤或无脉室速首剂300mg，可再给予150mg,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物利多卡因无胺碘酮时可选用初始剂量1-1.5mg/Kg，每隔5-10分钟后可再给予0.5-0.75mg/Kg，最大剂量3mg/Kg,高级心血管生命支持（ACLS）,复苏药物硫酸镁有助于终止尖端扭转（TDP），对QT间期正常的室速无效不推荐在心脏骤停中常规使用，除非出现TDP1-2g+5%GS10ml稀释后静推,高级心血管生命支持（ACLS）,心脏骤停期间不再推荐常规使用的药物：阿托品 碳酸氢钠 钙剂,高级心血管生命支持流程图,心脏骤停后的管理,心脏骤停后综合征：是指经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易发生广泛的组织、器官损伤，称为心脏骤停后综合征。随机对照临床试验证明，自主循环恢复（ROSC）后，系统的心脏骤停后管理能改善存活患者的生命质量。,心脏骤停后的管理,措施及目的控制体温以使存活及神经学恢复达到最优识别和治疗急性冠脉综合征优化机械通气以使肺损伤最小化减少多器官功能损伤的危险及必要时的器官功能支持客观评价预后有需要的康复治疗,心脏骤停后的管理,亚低温治疗随机临床试验证明，对室颤心脏骤停患者，亚低温治疗能明确改善神经学预后目前推荐在自主循环恢复后立即开始目标温度为32-34（中心体温）持续时间至少12小时，可达24小时,心脏骤停后的管理,亚低温治疗诱导低温的方法有：冰帽、冰毯、冰袋、输注冰冻液体等监测中心体温经食道测温经膀胱导管测温经肺动脉导管测温,终止心肺复苏,复苏成功:转入下一阶段治疗心脏能自主、有节律和有效地跳动。大动脉的搏动可扪及。血压可测到，收缩压大于60-80mmHg。相关的体征好转，如扩大的瞳孔缩小（脑损伤者例外），面色好转，睫毛反射恢复等。自主呼吸恢复。意识恢复。,终止心肺复苏,复苏失败:心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术脑死亡临床难以判断和执行,给家属提供情感支持,终止心肺复苏,脑死亡的诊断自主呼吸完全停止（停止呼吸机后5分钟无任何自主呼吸反应）自主性肌肉活动完全停止 对外界声、光、温、机械性刺激无反应 脑干反射完全消失，包括：瞳孔对光反射，角膜反射，vestibular-occular反射等脑电图呈持续平坦波形 24小时重复测试，仍无以上反应,妊娠期心脏骤停心肺复苏,孕妇,+,胎儿,During resuscitation there are two patients,mother&fetus!,Key Points,关键预防措施,将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对下腔静脉的压力危重症患者子宫静脉回流的阻塞会导致低血压及可能突然发生心脏骤停吸入100%的氧气在横隔以上建立静脉通道,心脏骤停孕妇的心肺复苏,病人的体位,作为重要的复苏策略，病人的体位能改善CPR的质量、按压的力量和心输出量。妊娠子宫会压迫下腔静脉，阻止静脉回流，因而每搏输出量及心输出量会减少。指南：在进行胸外按压及改善CPR的质量期间，首选用手向做推动仰卧孕妇子宫移位，以减轻下腔静脉的压迫。（Classic a,LOE C),左侧子宫移位,双手左侧子宫转位技术,单手左侧子宫转位技术,左侧子宫移位,无效时可采用适当的楔形物支撑患者的盆骨和胸骨，这样医务人员可将孕妇至于27 30左侧斜位,Pt in supine positionNOTE:compressedinferior vena cava andaorta,Pt positioned with pelvic tiltNOTE:compression relieved on the inferior vena cava and aorta,X,气道管理,对于孕妇实施气道管理较常人更困难，特别是孕妇体位处于倾斜时。气道解剖位置的改变会增加反流的风险及导致血氧迅速下降。优先用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备气管插管。,气道管理,妊娠会引起气道粘膜改变，包括粘膜水肿、容易损伤、分泌物增多及粘膜充血。对孕妇气管插管较非妊娠妇女困难得多。,气道管理,气管插管会增加妊娠相关并发症发生风险，气管插管失败是导致孕妇死亡率上升的主因，故应尽可能寻有经验的抢救者实施（麻醉科会诊）。实施插管术前利用球囊面罩吸纯氧。,呼吸管理,由于功能性残气量减少及氧耗增加，孕妇容易快速出现低氧血症。一项在正常孕妇的研究报道，怀孕状态会增加12.8%15.3%肺内分流（正常人为2%5%），这将进一步增加低氧血症的风险。由于孕妇的膈肌抬高，潮气量会相应减少。抢救者应提供氧疗、通气支持及连续血氧饱和度监测。,循环管理,由于妊娠子宫近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按压位置应较正常人稍微抬高。,循环药代动力学的改变,一项临床药物代谢动力学试验发现在正常怀孕期间，孕妇的血容量及肾小球滤过率均增加。尽管没有明显证据显示，但是治疗孕妇心脏骤停所用的药物及剂量相应有所改变，成人推荐应用的复苏药物剂量可以在孕妇复苏时使用。,电击除颤,AED在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是有必要的。指南：孕妇心脏除颤所用的电量应按照ACLS推荐的除颤电量执行（Classic a，LOE C）。尽管没有任何研究资料显示除颤对于母亲及胎儿造成的并发症，但有个案及系列病例报道突发的电击（闪电、电路）会导致孕妇直接流产。,电击除颤,尽管导致胎儿心律失常的风险较小，胸外心脏电复律及除颤是安全的并可用于妊娠的各个阶段。如果孕妇心脏骤停期间连接有体内或体外的胎儿心电监护仪，应当移除。（Classic b，LOE C),对孕妇心脏骤停建立预警机制,提前预警的重要性团队有产科、儿科、急诊科、麻醉科、重症监护室、心肺复苏组通力协作参与,心脏骤停孕妇的心肺复苏流程,婴儿心脏骤停心肺复苏,对婴儿和儿童按压-通气比：单人施救者CPR，首先进行30次胸外按压；团队15次胸外按压后进行2次人工呼吸按压幅度：至少为胸部前后径的三分之一（婴儿-4cm;儿童-5cm）新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，所以保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为 3:1）如系心脏病因导致的骤停，则C-A-B,儿童（婴儿）电击除颤,如果使用AED为18岁心脏骤停儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（首选）；如果没有儿科型剂量衰减 AED，则应使用普通AED（可选）。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器（首选）；如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED（次选）。如果二者都没有，可以使用普通 AED（可选）。,施救者1 检查ABCs 施救者2 开始准备胸外按压,施救者2 立即给予15 次胸外按压,施救者1 给予2人工呼吸,开胸心肺复苏适应证,经适当的体外心肺复苏仍不能产生颈或股动脉搏动，无自主循环恢复者应尽快进行开胸心肺复苏。胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿，不能胸外按压者。胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸者。（宜作胸内心脏按压，以便同时解除可能存在的胸内损伤）,开胸心肺复苏适应证,心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科术后病人。疑有较大的肺栓塞，开胸方法可以打碎或取去栓子可迅速进行体外循环。若为体温过低导致心搏骤停，开胸心肺复苏可以用温盐水直接加温心脏，这对除颤是必要的。胸廓已经打开(手术室)者,团队协作,医务人员通常以团队形式工作，同时执行各个基础生命支持操作，如一名施救者立即开始胸外按压（C），另一名施救者拿自动体外除颤器(D)并求援，第三名施救者开放气道并进行通气(B-C)鼓励医务人员根据最有可能的心脏骤停病因展开施救行动（紧急血运重建）,