[临床医学]颈部疾病.ppt

颈部疾病,主要内容,1、甲状腺解剖生理概要2、单纯性甲状腺肿3、甲状腺功能亢进的外科治疗4、甲状腺炎5、甲状腺腺瘤6、甲状腺癌7、颈部肿块,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿 易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿 因较早出现压迫症状，易恶变 主张早期手术切除,意义,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。,甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜，两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，有甲状旁腺。,甲状腺形态和位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺的血管,甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,意义,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，可致声带紧张，正常发音，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。,迷走神经在颈部的分支,甲状腺后面 标本与绘图,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,甲状腺功能：合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）甲状腺素的作用：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化,甲状腺素的主要作用,一、产热作用 甲亢患者多怕热、甲减患者多怕冷二、蛋白质代谢 生理剂量：促进合成 大剂量：促进分解 甲亢T促进分解负氮平衡消瘦、肌无力 甲减T合成,三、脂肪代谢 甲亢 促进降解 加速合成低胆固醇四、糖代谢 小量激素增加糖原合成，大剂量则促进糖原分解,五、维生素代谢 过多时，维生素含量减少;六、水和盐代谢 利尿作用 甲减，粘液性水肿,七、神经肌肉系统 甲亢神经兴奋性 甲减神经兴奋性八、生长和生育,甲亢患者妊娠，流产率高达26%，早产率为15%。妊娠会加重甲亢患者的生理负担，使其甲亢症状加重，恶化孕妇的病情。甲亢患者妊娠，妊娠高血压综合征的发病率比正常妊娠组高10倍，可能诱发甲状腺危象，威胁病人生命。,妊娠,卵巢功能异常：甲状腺机能低下的患者促性腺激素的分泌呈脉冲式，但基线水平较正常者高，从而影响了排卵。,不孕不育,2、甲状腺激素的反馈性调节:T3、T4（H）TSH（合成、释放；对TRH的反应性）3、自主神经对活动的影响:交感神经 T3、T4 胆碱能神经 T3、T4,甲状腺功能调节,丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺腺体内自身调节。碘缺乏和碘过剩的适应性调节,甲状腺疾病的体格检查,放射性核素检查的临床意义,西 医 外 科 学 8,意义,临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态；由于甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,故抑制此酶活性的药物用于可以治疗甲亢。如：硫氧嘧啶,四类甲状腺结节的影象特征,结节类型,与周围正常甲状腺组织比较,热结节,温结节,凉结节,冷结节,放射性增强,放射性相似,放射性减少,放射性缺损,西 医 外 科 学 9,热结节,吸碘率明显高于正常腺体,临床上多提示为甲状腺急性炎症或甲状腺机能亢进及高功能腺瘤,温结节,吸碘率基本接近于正常腺体,临床上多提示为甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿,西 医 外 科 学 11,凉结节,吸碘率低于正常腺体,临床上多提示为甲状腺炎、囊肿或甲状腺癌,西 医 外 科 学 12,冷结节,吸碘率明显低于正常腺体,临床上多提示为甲状腺炎、囊肿或甲状腺癌,西 医 外 科 学 13,单纯性甲状腺肿simple goiter,病因：1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter)2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物,病理：弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化,临床表现：1 女性多见，2 甲状腺功能和BMR（基础代谢率）正常 3 弥漫性肿大多个结节 4 快速增大（囊内出血）5 后期并发症：压迫症状（气管、食管、喉返神经、颈深部静脉）、继发甲亢和恶 变,诊断：颈部增粗/查体 高原山区缺碘地带/城市 B超 颈部X线检查 细针穿刺细胞学检查 放射性核素（131I或99mTc)显像检查,预防：每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g，肌肉注射碘油。治疗：非手术治疗 生理性甲状腺肿：海带、紫菜等 20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：小量甲状腺素,手术治疗：甲状腺大部切除术适应征,1、压迫症状 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者手术方式：部分切除或大部切除,甲状腺功能亢进的外科治疗,The surgical management of the hyperthyroidism,甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症（甲亢）,类型：原发性甲亢：2040岁，女性，弥漫性肿大，突眼继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，不对称，不突眼高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节,病因病理：原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，长效甲状腺刺激素（LATS），甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）（来源于淋巴细胞，属于IgG）腺体内血管增多，淋巴浸润，滤泡壁细胞呈高柱状，突入滤泡腔内呈乳头状体，胶体减少,甲亢的临床表现,交感神经兴奋；性情急躁，易激动，失眠，双手颤动；心血管系统：心悸，脉快，脉压增大；消化系统、营养状况高代谢症侯群（多食易饥，消瘦，怕热多汗），内分泌系统功能紊乱等。眼球：眼球突出甲状腺肿大,甲状腺机能亢进的表现特征,西 医 外 科 学 3,甲亢的特殊检查,基础代谢率（BMR）：BMR=（脉率+脉压）-111（注意检测环境）正常：10%轻度：+2030%中度：+30%60 重度：60%甲状腺摄131I率：正常：24小时：3040%甲亢：2小时 25%，24小时 50%血清T3和T4：甲亢：T3 正常4倍 T4 正常2.5倍,甲亢的术前准备,一般准备：心理，饮食，药物准备：硫氧嘧啶类药物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得安 要求达到的标准：P 90次/分，BMR+20%术前检查：颈部透视，ECG 喉镜检查声带 BMR、T3、T4 血清钙磷含量,药物碘剂：抑制蛋白水解酶，甲状腺球蛋白水解 甲状腺素释放减少；血流量减少，腺体 缩小变硬。硫脲类药物：降低甲状腺素合成，控制甲亢症 状，但使甲状腺肿大和动脉充血。普萘洛尔（心得安）：肾上腺素能受体阻滞剂,控制甲亢症状；选择性阻断各种器官组织的受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制 肾上腺素效应.且不引起腺体充血。,甲亢的外科治疗,甲状腺大部切除术：切除腺体8090%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺手术指征：中度以上原发性甲亢 继发性甲亢或高功能腺瘤 有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早、中期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有严重器质性疾病,甲状腺机能亢进的手术术式甲状腺次全切除术,（二）手术及注意事项,西 医 外 科 学 9,术后主要并发症及处理,1.术后呼吸困难和窒息:最危急的并发症,术后24h内 原因：出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻 塞 双侧喉返神经损伤 表现：进行性呼吸困难,烦躁,发绀等 处理：立即在床旁进行抢救,敞开切口,去除水肿,必要时进行气管切开2.喉返神经损伤：原因：术中损伤(永久性),压迫、水肿(暂时性)表现：声嘶或失音 处理：无特殊处理,3.喉上神经损伤：原因：术中损伤(永久性),压迫、水肿(暂时性)表现：进食时误咽，呛咳 处理：无特殊处理4.手足抽搐：术后1-3日 原因：术中甲状旁腺损伤、水肿 表现：面部、口唇或手足麻木，重者出现面肌和手足抽搐、痉挛处理：轻者口服钙剂；紧急时10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml静脉缓推,5.甲状腺危象：发病原理不明表现：术后12-36小时内高热（39。），脉快而弱（120/min）,烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理：（1）碘剂：口服，紧急时10%碘化钠510ml+10%G.S 500ml iv；（2）氢化可的松；（3）利血平或心得安；（4）镇静剂；（5）降温；,（6）输入大量葡萄糖；（7）吸氧；（8）有心衰者，用洋地黄类药物。,甲 状 腺 炎(Thyroiditis),（一）亚急性甲状腺炎 常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应；在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞有胶体颗粒的巨细胞。,临床表现 甲状腺肿胀、较硬，有压痛；疼痛常波及至患侧耳、颞枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。,诊断 病人在12周前有上呼吸道感染史。基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象对诊断有参考价值。试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解。,治疗 用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量，全程12个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效。,（二）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称侨本甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病。组织学上，腺组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡。患者常为年龄较大的妇女。,临床表现 甲状腺弥漫性增大，对称，表面平滑，质较硬。甲状腺功能多减退。诊断 基础代谢率降低，甲状腺摄取131碘量减少，有参考价值。必要时，可用甲状腺干制剂进行治疗性试验，或行穿刺细胞学检查。,治疗 一般不宜行手术切除。长期服用甲状腺干制剂，每日120180mg，常有疗效。,甲状腺炎,亚急性病毒感染巨细胞性肉芽肿上感发热史 30-40岁 甲状腺肿大疼痛分离现象 ESR病程3个月 功能正常强的松,慢性自身免疫性淋巴滤泡及生发中心30-50岁 甲状腺肿大硬质地与肿瘤难鉴别均低,多种抗体(+)病程迁延 甲低甲状腺干制剂,项目病因病理表现实验室预后治疗,抗生素无效,甲状腺肿瘤,良性：腺瘤（滤泡状和乳头状囊性腺瘤）恶性：癌（乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌）,甲 状 腺 腺 瘤(Thyroid adenoma),甲状腺腺瘤,特点：包膜，多见40岁以上女性表现：无意中发现颈部肿块，生长缓慢，囊内出血，少数出现功能自主性甲状腺腺瘤（高功能腺瘤）体检：单发肿块，圆形或椭圆形,131I甲状腺扫描：温结节，囊性变时冷结节B超：单个实质均匀，边界清晰结节。治疗：早期手术（甲状腺大部切除，以防恶变和甲亢），送病理检查,甲状腺腺瘤 地方性结节性甲状腺肿流行地区 无 有缺碘 无 有单或多发 单发结节 多发结节或初为单发以 不多发 后多发包膜 有 无,甲 状 腺 癌(Thyroid Carcinoma),甲状腺癌的分类,乳头状腺癌：60%，多见年轻女性，一般分化良好，恶性度低，经颈淋巴结转移滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶，经血液到达肺、骨,未分化癌：多见老年人，高度恶性，早期局部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经血液转移至肺、骨等处髓样癌：少见，中度恶性，早期淋巴转移，可血行转移到肺,临床表现,症状：1、甲状腺肿块：无意中或普查发现颈部肿块，增长较快 2、压迫症状：压迫症状，压迫颈交感神经引起Horner综合征即病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。,3、扩散与转移：颈部出现坚硬固定的淋巴结，也可以转移至胸骨和肺。4、其他表现：髓样癌产生5羟色胺和降钙素，出现腹泻，心悸，面潮红，血钙降低等体检：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬131I扫描：冷结节,1、手术治疗：2、内分泌治疗：3、放射性碘治疗：4、化学治疗：除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫,治疗,1、手术治疗：包括有一侧甲状腺全部切除、对侧甲 状腺次全切除术，对于有淋巴结转移的应 当行甲状腺癌廓清术。对于未分化癌不易 于手术治疗，主要以放疗为主。2、内分泌治疗：是通过口服药物，抑制TSH达到治疗 目的，但是，对于未分化癌和髓样癌无效常用的药物是左旋甲状腺素钠（优甲乐）,3、放射性碘治疗：对于分化型甲状腺癌意义不大，主要 用于未分化癌的治疗。4、化学治疗：分化型癌不敏感，临床主要用于失去 手术机会或已经转移的未分化癌，常用药物有：阿霉素、长春新硷、顺铂、博莱霉素等。,甲状腺包块鉴别诊断 甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 甲状腺癌肿物的硬度 略硬 韧 坚硬肿物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑有无疼痛 无 出血时有无 多无、晚期有肿物的活动度 良好 良好 早期活动 晚期固定淋巴结的转移 无 无 有超声波改变 单发结节 多发结节不均匀 单发结节无包膜 血运丰富同位素改变 温结节或 温结节 凉结节或冷结节 凉结节病理学检查 甲状腺腺体 混合性组织 癌组织,颈部肿块,分类,1、肿瘤：原发性肿瘤、继发性肿瘤。2、炎症:急慢性淋巴结炎,特异性、非特异性炎症。3、先天性畸形:甲状舌骨囊肿、亥下皮样囊肿等。,几种常见颈部肿块及治疗,急慢性淋巴结炎:继发于头面颈炎症病灶。抗炎转移性肿瘤：原发灶多在头颈部，以甲状腺癌和鼻咽癌转移多见。手术或放化疗恶性淋巴瘤：发生于淋巴网状组织的恶性肿瘤。放化疗甲状舌管囊肿：多见于少年儿童，因甲状舌管退化不全所致，包块一般可移动。手术腮腺混合瘤：含腮腺、黏液、软骨样组织。潜在恶性。手术 颈部淋巴结核：为原发或继发肺，腹等处的结核。抗痨及手术,1、掌握甲状腺的解剖生理概要;2、掌握单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、治疗原则，预防方法；3、掌握甲亢外科治疗的适应症和禁忌症;4、熟悉甲状腺疾病常用的检查方法及其适应症;5、熟悉常见的甲状腺疾病的临床治疗原则;6、掌握甲状腺疾病的鉴别诊断.,