[临床医学]肾孟肾炎 彭.ppt

Pyelonephritis 肾孟肾炎湘雅医院肾内科 彭卫生,1.Definition Urinary tract infection(UTI)is a common infections caused by various kinds of microorganism.such as bacteria,fungi,chlamydia,mycoplasma and some virus etc.尿路感染（简称尿感）是指由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入引起的尿路感染炎症。,一.Definition And Incidence Rate 定义和发病率,kidney 肾脏 ureter 输尿管 bladder 膀胱 urethra 尿道 prostate 前列腺 vagina 会阴,(1)Upper urinary tract infection 上尿路感染 Pyelonephritis 肾盂肾炎 Ureteritis 输尿管炎(2)Lower urinary tract infection 下尿路感染 Cystitis 膀胱炎 Urethritis 尿道炎,2.Type 分型,以膀胱输尿管开口为界分:上尿路 下尿路,(1)bachelorette 未婚少女 2%(2)Married women 已婚女性 5%(3)Pregnant women with bacteriuria 孕妇细菌尿 7%(4)Aged men and women 老年男、女性，多无症状 10%,3.Attack Rate 发病率 女性多见：女性尿道短 尿道开口靠近肛门,Many different microorganisms can infect the urinary tract,but by far the most common agents are the gram-negative bacilli.最常见的致病菌:肠道 G-杆菌(Gram-negative rods),二.Causes 病因,1.大肠杆菌(Escherichia coli):占70%以上,2.其次是:变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 沙雷杆菌 产碱杆菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌 铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后,变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者,三.Pathogenesis 发病机制,1.Route of Infection 感染途径(1)上行感染：为最常见的感染途径(2)血行感染:感染灶细菌 血流 肾(少见)(3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染(4)直接感染：外伤或肾内感染而致,(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、PH低，不利于细菌生长(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA 及通过吞噬细胞的作用杀菌(4)男性前列腺液有杀菌作用,2.Disease resistance of organism 机体抗病能力,3.Predisposing factor 易感因素,(1)尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变(2)泌尿系统畸形和结构异常(3)器械检查(4)尿道内、尿道口周围炎症(5)机体抵抗力差(6)遗传因素,四.病理1.急性炎症改变：粘膜水肿充血，白细胞浸润,2.慢性炎症改变 可有瘢痕形成,1。全身症状：寒战(Chill)头痛(Headche)恶心(Nausea)呕吐(vomiting)WBC、血培养可能(+)在急性膀胱炎时症状可无或不明显 2。泌尿道症状：尿路刺激征(Urinary irritation symptoms):尿频尿急尿痛 腰痛(Lumbago)肋脊角压痛(costospinal angle tenderness),耻骨弓上不适 3。尿异常：常有白细胞尿 30%有血尿，偶可有肉眼血尿,五.Clinical Situation 临床表现,(1)尿细菌(),尿感症状()(2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达 10%(3)菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大肠杆菌多见,3.Asymptomatic bacteriuria 无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）,六.Laboratory Examination实验室检查,(2)尿白细胞.有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称WBC尿：WBC5/HP(清洁尿沉渣)WBC8106/L(血细胞计数板计数)更准确.可出现脓尿的有：泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染,Urinalysis 尿常规(1)尿蛋白：(-)(),2.自动尿液分析仪:由微电脑控制，采用干化学法，有配套试纸条检测，操作快捷，检测结果多联。.尿十项指标的英文缩写：GLU 葡萄糖 BIL 胆红素 KET 酮体 SG 比重 PH 酸碱度 PRO 蛋白质 UBG 尿胆原 NIT 亚硝酸盐 BLD(ERY)红细胞 LEU 白细胞Negative阴性 Positive阳性 Trace微量*超过正常 Moderate中等量 Large大量,BLD:【原理】血红蛋白中的亚铁血红素的假过氧化物酶活性催化分解过氧化物，产生新生态的氧，氧化指示剂，使指示剂显色，从显色的强度可以得知尿液中血的浓度。【临床意义】分析试纸可以测试RBC和Hb，当RBC破裂时只能检测到Hb,出现试纸与镜检结果不一致尿液中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起假阳性；尿液中含有大量维生素C时，可以抑制后一步反应的进行，使测试结果偏低甚至出现假阴性。,NIT(亚硝酸盐):【原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸块中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。,【NIT注意事项】a、当尿液中缺少硝酸盐时，即使有细菌感染也会出现阴性结果；尿液在体内的留存时间太短会因为硝酸盐来不及还原而得到阴性结果。b、留取标本的样杯必须清洁，并及时送检，以免存放时间过长使细菌生长而出现假阳性结果。c、使用利尿剂后，尿中的亚硝酸盐含量降低，可能出现假阴性；硝基呋喃可降低反应的灵敏度；非那吡啶可引起假阳性；使用抗生素后细菌被抑制可出现假阴性；尿液中含有大量维生素C时，也可能出现假阴性。d、高比重尿可降低测试反应的灵敏度，尿中的亚硝酸盐离子小于1.0mg/l时，可能出现假阴性结果。,30万/h阳性 尿WBC计数 20-30万/h结合临床考虑 20万/h阴性 10万/h 阳性 尿RBC计数 3-10万/h 结合临床考虑 3万/h 阴性,3.Urinary cell counting 尿细胞计数：,停抗生素5天或用药前 收集标本 尿存留膀胱6-8小时 注意事项 清晨第一次尿 无菌取中段尿,4.Urinary bacteriology 尿细菌学,(1)Urine culture 尿培养,尿普通培养+计数+药敏 3次 尿高渗培养+药敏 3次,球菌 103-104/ml:为阳性 计数 标准 尿105/ml：为阳性 杆菌 104-105/ml:可疑，需复查 104/ml：污染可能 亚硝酸盐（Nitrite,NIT）阳性：大肠杆菌,(2)Urinary bacteria count 尿细菌计数,菌尿:细菌20个/HP 阳性符合率90%,(3)Urinary sediment 尿沉渣,(4)Chemical examination 化学检查 Nitrites test 亚硝酸盐试验：sensibility(敏感性)：70.4%specificity(特异性)：99.5%亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验,.假阳性(False positive)：a.中断尿收集不合标准,标本被白带污染 b.尿标本在室温放置1小时c.接种和检查的技术有错误,（5）False positive and false negative 假阳性和假阴性,假阴性(false negative)：a.近7天内用过抗生素 b.尿液在膀胱内停留6小时，细菌没有充分 的时间繁殖 c.收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内,七.Screenage examination 影像检查,1.Hypersound 超声 2.Intravenous pyelograph,IVP 静脉肾盂造影 3.Magnetic resonance urography(MRU)磁共振尿路成像,A.再发感染 B.疑为复杂性尿感 C.拟诊为肾盂肾炎 D.感染持续存在，对治疗反应差,.女性IVP指征:,Patient history 病史 Complete physical examination 体格检查 Urine culture 尿培养 Urine analysis 尿液分析 Other exam 其它检查,八 Diagnosis 诊断1How is it diagnosed?,Urinary tract infections are diagnosed with urine cultures.They may be suggested by the history and physical exam or by a urine analysis etc.,尿路感染症状+尿中炎性成分,2.Qualitation 定性,（1）Preliminary diagnosis 初诊：,(2)Final diagnosis 确诊：真性细菌尿,A.在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养 105/ml尿细菌计数标准：球菌:103-104/ml为阳性 尿含菌105/ml：为阳性 杆菌 104-105/ml:可疑，需复查 104/ml：污染可能.若无临床症状,则需二次细菌培养均为有意义的 菌尿，且为同一种菌,B.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 C.女性：尿感症状尿WBC疑尿感 尿菌定量培养（常见致病菌）102/ml尿感,3.Level diagnosis 定位诊断 A.实验室检查定位诊断,1.膀胱冲洗后尿培养：准确性90%2.尿沉渣检查抗体包裹细菌(ABC)：无价值 3.近端小管功能检查：1）尿糖（血糖在8.910mmol/L时可出现糖尿 肾糖域2）对氨马尿酸最大排泌量测定3）尿氨基酸：正常绝大部分被重吸收4）尿溶菌酶、尿NAG酶、尿2微球蛋白 5）尿钠、6)尿碳酸氢离子：正常尿中无，若增多可造成酸中毒,B.远端小管功能检查：1）尿比重：1.0151.030，比重差0.0082）尿浓缩稀释试验：昼/夜尿量34:1,夜尿小于750ml,最高尿d在1.020以上 最高尿d与最低尿d之差 大于0.009 3）尿渗透压：禁饮8h,6001000mOsm/kg.H2O,血渗透压:275305 mOsm/kg.H2O(平均 300)尿/血渗透压：34.5:1 当尿渗透压300等渗尿，低于300 称低渗尿C.尿酸化功能：尿PH、尿可滴定酸和尿铵,B.临床表现定位诊断：,(1)全身感染症状明显（T38），明显腰痛、压痛 WBC考虑肾盂肾炎(2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主 诉，先给3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎,如 复发为肾盂肾炎。,定 位 方 法 小 结,定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱冲洗 尿抗体 尿酶 IVP方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高 上尿路+感 染 下尿路+-感 染,4.尿路感染的定期：急性：急性肾盂肾炎 急性膀胱炎 急性尿道炎慢性：慢性肾盂肾炎 慢性膀胱炎 病史半年 IVP:肾盂肾盏变形 慢性肾盂肾炎 B超 肾表面不平 一侧肾萎缩 功能改变：小管损害在先,九.Differential diagnosis 鉴别诊断,1.Systemic infectious disease 全身症状:明显 全身性感染疾病 尿感症状:不明显 2.Renal Tuberculosis 尿沉渣：找到抗酸杆菌 肾结核 尿培养：结核杆菌 IVP：肾内有虫蚀样变 结核抗体及PPD皮试（）,3.Urethral syndrome 尿道综合症.有尿频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿 感染性尿道综合症 非尿感性尿道综合症 发生率 占75 占25 WBC尿 有 无 病原体 支原体、衣原体 无(精神因素)淋球菌、单纯疱疹病毒,(1)治疗前先做尿培养+药敏(2)药敏：反复感染患者应做药敏,以指导治疗 未有药敏结果者,首选对G杆菌有效的抗生素,十.Treatment 治疗,1.治疗应遵循以下几条原则：,(3)根据病变部位选择抗菌药物：下尿路感染：为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，如呋喃类药物(如呋喃B750啶、呋喃西林)、庆大霉素、环丝氨酸、孟德立胺等。少数抗菌药(如氯霉素)在尿中排出时变为灭能的衍生物，丧失了杀菌能力，不宜选用。上尿路感染：是肾实质深部感染，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。,(4)避免使用肾毒性药物 抗菌药物多由肾脏排泄，治疗时应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，在体内则易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑到药物的毒性，半衰期，蛋白结合率，在体内代谢和排泄情况以及目前的肾功能状态。,(5)进行联合用药 在必要的情况下，联合使用两种或两种以上的抗菌药物，以产生协同作用，从而达到提高疗效的目的。联合用药要避免具有拮抗作用的药物联用。正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：单一药物治疗失败 严重的感染 混合感染 耐药菌株同现,青霉素制剂(1)天然青霉素：青霉素G干扰敏感细菌细胞壁的合成，是细菌繁殖期的杀菌剂，对革兰氏阳性菌有较强的抗菌作用，对革兰氏阴性菌属除淋病奈瑟氏菌外，作用较小。主要由肾脏排泄，24小时内约60%80%自尿中排出，肌注100万u后尿中浓度可达1000LL/m L，较血中高约1000倍。金黄色葡萄球菌与青霉素反复接触后，能产生大量青霉素酶，使青霉素分解失效。青霉素与磺胺化合物联合使用，对粪肠球菌和厌氧链球菌感染可增强疗效。重症尿路感染伴菌血症，需用大剂青霉素滴注。,（2）半合成青霉素：耐青霉素酶类：甲氧苯青霉素(新青霉素I)邻氯青霉素(氯唑青霉素)：广谱青霉素 氨苄青霉素：对大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌作用较强，对绿脓杆菌和产气杆菌无效，能耐酸但不耐酶。口服，0.251g/次，4次/d；肌肉注射，0.51g/次，4次/日；静脉滴注，26g/日，儿童50100mg/kg。羟氨苄青霉素：作用比氨苄青霉素强。口服吸收较好，剂量与氨苄青霉素相同。,羧苄青霉素：对绿脓杆菌和变形杆菌作用较强，不耐酶，故单用时易产生耐药，与庆大霉素合用有协同作用，但两药不可混合同时注射，否则庆大霉素将被破坏。肌肉注射，1g/次，4次/d；严重的绿脓杆菌感染，可静脉滴注520g/d。氧哌嗪青霉素：本类青霉素主要应用于绿脓杆菌的感染，作用比氨苄、羧苄和磺苄等青霉素强，毒性比氨基甙类低。用法：肌肉注射或静脉滴注，412g/d。苯咪唑青霉素：主要用于绿脓杆菌、淋病奈瑟氏菌和脆性类杆菌引起的尿路感染，肌肉注射或静脉滴注。,见效：治疗后尿菌(-)治愈:完成疗程后:尿菌(-)停药1周和1月尿菌(-)治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发,（6)疗效评定标准:,2.Acute Cystitis 急性膀胱炎,(1)Preliminary diagnosis(初诊)服一次较大剂量的抗菌药物如：单剂疗法 氧氟沙星 0.6 顿服 SMZCO 6片 顿服 氧氟沙星(Ofloxacin)0.2Bid3天 3天疗法 SMZCO 2片Bid3天 一周后复查尿培养 不宜用于：男性 复杂尿感 孕妇 肾盂肾炎,(2)Return visit(复诊):初治病人停药7天后膀胱刺激症(-)膀胱刺激症(+)尿培养+计数 尿培养+计数尿常规,(-)(+)(+)(-)1月后 肾盂肾炎 抗菌14天 尿WBC复查 抗菌14天 尿菌(+)(按药敏）(+)(-)+症状 抗菌 6周 感染性 非感染性 同时行IVP检查 尿道综合症 尿道综合症,.如何治疗膀胱刺激症状?（1）解痉药：阿托品0.3mg Tid；普鲁本辛1 5 mg Tid 泌尿灵(盐酸黄酮哌酯)0.2 mg Tid（2）镇静药：安定2.5 mg Tid 奋乃静2 mg BidTid（3）其他：碳酸氢钠23g Tid 碱化尿液，,如何治疗慢性膀胱炎?（1）纠正尿路的复杂因素如结石、畸形或其它 梗阻（2）纠正尿路复杂因素后可予较长时间的抗 菌疗法，具体可参考慢性肾盂肾炎的治疗。（3）局部治疗：抗菌膀胱灌洗术 常用的灌洗液是生理盐水100mL内含120000 青霉素或1%呋喃西林或40万单位庆大霉素，将 灌洗液灌入膀胱内，留置30分钟后放出，如此 反复46次。灌洗后可灌注5%弱蛋白银30mL及 2%奴佛卡因2mL以保护膀胱粘膜。,轻型：口服SMZCO或氧氟沙星14天 有药敏:按结果肌注或静脉用药 较严重型 庆大霉素1mg/Kg Q8h 无药敏 或氧氟沙星0.2 iv Q12h 或头孢噻肟钠2g iv Q8h 重型：联合用药 氨基糖苷类+半合成广谱青霉素 或第三代头孢菌素,3.Acute pyelonephritis急性肾盂肾炎,4.慢性肾盂肾炎,原则：联合、长程（24月）、抑菌疗法 1）提高机体抵抗力 2）抗菌药物：联合用药 3）纠正尿路的复杂因素 4)对症治疗：控制和清除体内感染病灶，如前列腺炎，慢性妇科炎症等，对肾功能不全者要适当处理。注意维持体内水、电解质和酸碱平衡。高血压者要降压。,(1)Recur(复发):原先的致病菌 尿路 尿感(停药1月)(细菌的种类、血清型相同)(2)Reinfection(重新感染):新的致病菌 尿路 尿感（细菌的种类不同）,4.Recurrent infection 再发性尿路感染,毒性较小的抗菌药物：呋喃坦啶（nitrofurantoin）(1)宜选用 阿莫西林（amoxicillin）头孢菌素（cephalosporins）四环素(tetracycline)(2)不宜用 氯霉素(chloromycetin)喹诺酮类(quinolone)、(3)慎 用:氨基甙类(aminoglycosides SMZ,5.Gestation period urinary tract infection 妊娠期尿路感染,A.50岁-多伴有前列腺增生 SMZCO 2片Bid 环丙沙星 0.25Bid 强力霉素 0.1 Bid 1218W(Doxycycline),6.Male urinary tract infection 男性尿感,立即抗炎 有尿感症状 及时更换导尿管 或改变引流方式无症状性菌尿:暂不治疗 直到拔出导尿管再治疗,7.Urinary tract infection of urethral catheter 留置导尿管的尿感,8.Absence of symptom bacteriuria 无症状性细菌尿,给予治疗:妊娠期妇女 学龄期儿童 非妊娠期妇女 可不予治疗 老年人 尿路有复杂情况,9.尿道炎的治疗：急性尿道炎:多采用抗生素与化学药物联合应用的方法。近年来，氟哌酸与磺胺药联合应用，临床效果满意。全身治疗应注意休息，补充足够液体。急性期间，短期内应避免性生活，否则，会延长病程；慢性尿道炎：若尿道外口或尿道内狭窄，应作尿道扩张术。,(1)减轻症状的药物(2)大量饮水(3)用药注意疗程，不随便停药,10.治疗尿感的其它注意事项：,11.淋病 1）淋必治4.0 im+四环素0.25-0.5Qid 3W2）氨苄3.5g 或羟氨苄3.0g,一次口服 青霉素G480u 一次肌注 头孢氧噻酚2g一次肌注 四种药同时加丙磺舒1g口服。3）菌必治:1.0 iv+四环素0.25-0.5Qid 3W4)其他：红霉素2.5g一次口服，强力霉素0.1Bid7天12.支原体尿感：可用土霉素、卡那霉素、红霉素、林可霉素、克林霉素（注：青霉素、先锋霉素无效）,13.衣原体尿感 四环素0.5Qid 7天0.25Bid 14天 强力霉素0.1Bid 7天 红霉素0.5Qid7天 同时有淋病者，先治淋病，再治衣原体14.滴虫尿感 灭滴灵0.2 Tid 710天 金霉素、土霉素0.5 Qid 10天15.阿米巴尿感 灭滴灵0.2 Tid 710天 盐酸吐根碱1mg/kg/日，深部肌注6天 氯喹0.25 Tid5天0.25 Bid，共30天,1.RenalPapillary necrosis(肾乳头坏死)表现为：高热、剧烈腰痛和血尿 可导致：G-杆菌败血症或急性肾衰 IVP:肾乳头区有“环形征”,十一.Complications(并发症),2.Perinephretic abscess(肾周围脓肿)有单侧腰痛，B超，KUB、CT可诊断,十二.Prevention(预防),1.drink plenty of fluids and frequent urination 多饮水,勤排尿 2.Keeping the perineal position clean 注意会阴部清洁 3.Dont take instrumentation if possible 尽量可能避免尿路器械检查,5.The patient who suffer refluence of bladder-ureter may be change the habit of micturition 膀胱输尿管返流者 养成“二次排尿”的习惯,4.Prophylactic low-dose antibiotics 必要时预防性服药,THANKS！,