[临床医学]第八章 肺血栓栓塞.ppt
第八章 肺血栓栓塞症,(pulmonary thromboembolism,PTE)是肺栓塞的一种。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。,定义,肺梗死（pulmonary infarction,PI)是肺动脉栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)。DVT与PTE是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，合称静脉血栓栓塞症（VTE）。,流行病学,西方国家：PTE和DVT年发病率1.0和0.5。在美国，VTE的年新发病例数约20万。PTE成为美国的第三位死亡原因法国：VIE的年新发病例数超过10万英国：6.5万 意大利：6万我国目前无准确流行病学资料,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分原发性和继发性原发性：遗传变异：因子突变、蛋白 c 缺乏、抗凝血酶缺乏等。继发性：骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物、年龄等。,病理和病理生理,PTE的来源：大部分来自于下腔深静脉血栓栓塞的部位：以多部位多见,栓子阻塞肺动脉（机械阻塞，神经体液，低氧）肺动脉收缩 肺动脉高压 右心室后负荷增高 急性肺源性心脏病 右室扩大 右心功能不全 心排出量下降 休克主动脉内低血压和右心房压升高 冠状动脉灌注压下降 心肌缺血 心绞痛。,病理和病理生理,栓塞部位肺血流减少 肺泡死腔量扩大通气比例失调右房压升高 心内右向左分流 神经体液因素 支气管痉挛 栓塞部位肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 出血、液体增多 肺顺应性下降、肺体积缩小 肺不张 胸腔积液,病理和病理生理,呼吸功能不全,病理和病理生理,临床表现,一、症状（1）不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显,最常见（2）胸痛 胸膜炎或心绞痛致（3）晕厥：唯一或首发症状,临床表现,一、症状（4）烦躁不安，惊恐甚至濒死感（5）咯血（6）咳嗽、心悸肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血,二、体征（1）呼吸系统体征：呼吸急促；发绀；肺部哮鸣音、细湿罗音（2）循环系统：心动过速；血压变化，休克。颈静脉充盈或异常搏动。P2，三尖瓣区收缩期杂音。（3）其他：发热，多为低热。,三、DVT的症状和体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、色素沉着，行走后患肢疲劳或肿胀加重。但约半数以上下肢DVT无症状或体征。,诊断,（一）临床状况疑诊 有上述症状、体征及危险因素检查：1、动脉血气分析：PaO2，PaCO2，2、心电图：窦速，电轴右偏，顺钟向转位。动态观察。3、X线胸片：（1）肺动脉阻塞征（2）肺动脉高压征及右心扩大征（3）肺组织继发改变,诊断,（一）临床状况疑诊 有上述症状、体征及危险因素检查：4、超声心动图：右心室和（或）右心房扩大，近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张。发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。5、血浆D-二聚体：急性PTE时升高，若其含量低于500ug/L时，可基本除外PTE。,（二）确诊：以下四项，其中一项阳性即可诊断1、放射性核素肺通气/灌注扫描：重要诊断方法，典型征象：肺段分布的肺灌注缺损。2、螺旋CT和电子束CT：常用确诊手段之一3、磁共振显像：段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均高。4、肺动脉造影,（三）寻找PTE的成因和危险因素,鉴别诊断,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、其他原因所致胸腔积液六、其他原因所致晕厥七、其他原因所致休克,PTE的临床分型,一、急性肺血栓栓塞症 休克和低血压为主要表现二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压 右心衰竭；检查符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。,治疗方案及原则,一、一般处理与呼吸循环支持治疗监测生命体征，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；镇静、止痛、镇咳等对症治疗。二、溶栓治疗大面积PTE病例，高度个体化，时间在14天内。主要并发症：出血,绝对禁忌症：1、活动性出血 2、近期自发性颅内出血,溶栓,相对禁忌症：1、2周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2、2个月内的缺血性脑卒中3、10天内的胃肠道出血,溶栓,4、15天内的严重创伤5、一个月内的神经外科或眼科手术6、难于控制的重度高血压。,相对禁忌症：,溶栓,常用药物：尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂。,溶栓,三、抗凝治疗肝素、低分子肝素和华法林1、普通肝素的推荐用法：3000-5000IU或按80IU/Kg静注。2、低分子肝素的用法：根据体重3、华法林：,四、肺动脉血栓摘除术五、肺动脉导管碎解和抽吸血栓六、放置腔静脉滤器七、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗,预防,1、机械预防措施：加压弹力袜、加压充气泵和腔静脉滤器2、药物预防措施：小剂量肝素、低分子肝素、华法林,思考题,1、肺栓塞的常见症状？2、肺栓塞的危险因素？3、明确诊断肺栓塞的方法有哪些？4、名称解释：肺血栓栓塞症，肺栓塞，肺梗死。5、引起PTE的血栓可来源于哪些部位？,
