[临床医学]第351章 功能失调性子宫出血.ppt

生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders,Xie qingzhen,phD,M.D E-mail:Center for Reproductive Medicine,Renmin Hospital of Wuhan University,功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,Xie qingzhen,phD,M.D E-mail:Center for Reproductive Medicine,Renmin Hospital of Wuhan University,指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 排除性诊断,功血定义,正常月经的要素,良好的排卵周期正常止血,6,分 类,无排卵性功血(anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调(ovulatory menstrual dysfunction),无排卵性功血,9,青春期功血,H-P-O轴的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无LH高峰形成 不排卵,10,绝经过渡期功血,卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的 反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,无排卵功血的原因,雌激素突破性出血Breakthrough bleeding,雌激素撤退性出血Withdrawal bleeding,低水平雌激素维持在阈值水平，间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长高水平雌激素且维持在有效浓度，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,子宫内膜受单一雌激素刺激下持续增生，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,12,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,13,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）单纯型增生（simple hyperplasia）复杂型增生（complex hyperplasia）不典型增生（atypical hyperplasia）增殖期子宫内膜（proliferative endometrium）萎缩型子宫内膜（atrophic endometrium）,单纯型增生,复杂型增生,不典型增生,15,临床表现,子宫不规则出血月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,16,异常子宫出血包括,月经过多（menorrhagia):周期规则，但经期延长（7d）或经量过多（80ml）子宫不规则过多出血(menometrorrhagia):周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血(metrorrhagia):周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频(polymenorrhea):月经频发，21d，周期缩短,功血的诊断要点,确定出血的模式 确认为子宫出血 异常子宫出血的类型、时间及诱因 病史及治疗经过；有无相关疾病排除器质性病变妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能诊刮或内膜活检等区分有无排卵月经史,BBT,B超监测排卵,激素水平,异常子宫出血的器质性原因,测血孕酮水平,排卵后黄体形成，分泌孕酮黄体高峰期（月经前一周或排卵后1周）孕酮水平 2.5ng/ml BBT双相 34ng/ml 有排卵 15ng/ml 黄体功能正常 5.6-10ng/ml黄体功能不全但在超促排卵过程中孕酮3ng/ml 并不意味排卵卵泡未破裂黄素化,孕酮,辅助检查-排除器质性疾病,血象：Hb、Plt、WBCBBT激素水平：FSH、LH、PRL、E2、T、P盆腔检查B超HCG内膜,无排卵功血的治疗,一般治疗预防感染纠正贫血加强营养，保证休息,22,药物治疗(一线治疗),治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,23,止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8h内见效2448h内出血基本停止若96h以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,药物治疗-止血,24,联合用药,口服避孕药（oral contraception,OC）青春期和生育年龄无排卵性功血,同时给孕激素和雌激素止血较快适于长期而严重的出血第三代OC:达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，血色素近正常时，停药来月经,药物治疗-止血,25,雌激素,适应证：急性大量出血：大剂量 间断性少量长期出血：生理替代剂量禁忌证：存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,药物治疗-止血,雌激素子宫内膜生长修复法,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，i.m,q48h戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg，q86h结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，q86h血止23天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退,药物治疗-止血,27,孕激素,作用机制：子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用适应证：体内已有一定雌激素水平的功血患者,药物治疗-止血,孕激素内膜脱落法,黄体酮20mg,im,qd5d口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮注意黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止Hb不低于9g/dl方可使用同时肌注丙酸睾酮25mg/日可减少撤退出血量,药物治疗-止血,原理：使增殖或增生的内膜发生蜕膜化，进而萎缩适用人群：适用于育龄期和绝经过渡期患者，血色素70g/L方法：左炔诺孕酮1.5-3mg/天 炔诺酮（妇康片）510mg/天 安宫黄体酮10mg/天注意：血止2-3d后减量，不超过原量的1/3，每3天减1/3量，直至维持量连续22d后撤药。加用小剂量E增加内膜E/PR，减少P量，增加凝血功能,中华医学会妇产科学分会内分泌组徐苓.功能失调性子宫出血的药物治疗.中国实用妇科与产科杂志,2004,20:199-200,孕激素内膜萎缩法,药物治疗-止血,30,雄激素 适用于绝经过渡期功血 宫内孕激素释放系统(曼月乐)常用于治疗严重月经过多宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的IUD，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜 其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物,药物治疗-止血,31,调整月经周期,青春期及育龄期无排卵性功血：需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者：起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,药物治疗-调整周期,32,雌、孕激素序贯法,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,药物治疗-调整周期,33,雌、孕激素联合法,适用于生育年龄功血内源性E较高者或绝经过渡期功血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,药物治疗-调整周期,34,后半周期疗法（P）,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,药物治疗-调整周期,35,促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,药物治疗-恢复排卵,36,手术治疗,刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,排卵性月经失调,38,有排卵，黄体功能异常,黄体功能不足（luteal phase defect,LPD）子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium),39,黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良高PRL血症生理性因素,神经内分泌调节功能紊乱,卵泡发育缓慢,E,对垂体及下丘脑正反馈不足,黄体发育不全,P,卵泡期Gc LH-R缺陷,排卵后Gc黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,42,病理,子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,43,临床表现,月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产,44,诊 断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,45,治疗,促进卵泡发育（1）卵泡期使用低剂量E，协同FSH促进优势卵泡发育（2）氯米芬：与内源性ER竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用hCG，以加强月经中期LH排卵峰,46,治 疗,黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症的治疗,47,子宫内膜不规则脱落,有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落,48,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落,49,病理,月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜,50,诊 断,月经周期正常，但经期延长，且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,51,治 疗,孕激素hCG,复习题,功血的概念、分类及诊断要点？异常子宫出血的类型？功血的治疗？,Thanks For Your Attention!,Xie qingzhen PhD,M.D,associate professor Center for Reproductive Medicine Renmin Hospital of Wuhan UniversityE-mail:Tel:13296500268,