[临床医学]直肠癌.ppt

直肠癌 护理查房,直肠癌相关知识,相关病例,护理诊断及护理措施,健康教育,直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。,病因,癌前病变,饮食习惯,与高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食有一定相关性,遗传因素,20%-30%的大肠癌病人存在家族史,多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高。,（一）排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,临床表现,肿块型（也称菜花型）向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差,大体分型,1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,检查及 诊断,处理原则,一、手术治疗:局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）姑息性手术 二、非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,局部切除术,近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术径路。,适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）,适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）,姑息性手术,如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。,相关病例,姓名:张芳 性别:女 职业：退休工人年龄：60岁 婚姻：已婚民族:汉 出生地：江苏省泰州市床号：06 入院日期：2012/08/15,主诉：便血2月,现病史：患者两月前无明显诱因下出现大便出血，多为解便初始出血，为新鲜血，量时多时少，初认为痔疮，未重视及正规诊治。但便血症状持续不缓解，无明显腹痛及便意频繁、里急后重感。无明显腹胀。2012-08-13至本院门诊，查结肠镜：直肠MT。病理：腺癌。为进一步诊治，门诊拟“直肠癌”收入病房。于2012-08-19 09:00在全麻下行直肠癌根治术（Miles）,术后12：40安返病房，患者神志清楚，呼吸平稳，予吸氧3L/分，心电监护应用，伤口敷料干燥，身上有腹腔引流管一根，保留导尿管一根，结肠造瘘口畅，无红肿，给予观察生命体征及抗感染补液对症治疗；并予以鼻导管吸氧。,术后第一天，生命体征平稳，引流管引流约200ml淡血性液体；结肠造瘘口畅，无红肿；会阴切口少量淡血色液体流出，无红肿；保留导尿畅，予抗炎补液对症治疗，暂禁食。术后第三天，生命体征平稳，引流管引流少量淡红色液体；手术切口疼痛，遵医嘱给予肌注杜冷丁50mg，继续予禁食抗炎补液对症治疗。术后第五天，患者体温达到38.4，腹腔引流管引流淡红色液体100ml,结肠造瘘口畅，无红肿。会阴切口有较多渗液，无红肿。保留导尿畅，今予半流质饮食，继续抗炎补液对症治疗。术后第九天，拔除腹腔引流管。术后第14天拔除导尿管。,既往史：既往体健。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。否认手术外伤及输血史。家族史：否认有相关家族性遗传史。过敏史：否认青霉素等药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。已婚已育，子女及配偶体健。6-7 月经史：14 51，生育史：1-0-0-1 30,6-7,6-7,五方面,饮食：平素饮食正常，病程中食欲欠佳 休息与睡眠：平素正常，入院后睡眠质量欠佳排泄：入院前小便正常，大便带血，术后大小便正常自理情况与保健措施：患病前独立自理，患病后自理能力欠缺，主要由家人照顾嗜好：否认不良嗜好,心理、社会状况,精神状态：良好对疾病的认识：病人及家属缺乏对疾病相关知识 的了解心理状态：患者及家人对病情担心及忧虑性格及交往能力：平素性格开朗，朋友较多 家庭关系：家庭关系和睦 经济情况：有医保,体格检查,生命体征：体温：36.8 脉搏：78次/分 呼吸：16次/分 血压：140/90mmHg 专科检查-肛门指检：（胸膝位）距肛门4cm左右约后壁处5-8点扪及包块，突出肛管腔内生长，质地韧偏硬，活动度欠佳，触痛不剧，指套染血。实验室及器械检查：结肠镜（2012-08-13，本院）：直肠MT 病理（2012-8-14，本院）：腺癌,术前护理诊断及护理措施,P1：焦虑 与对治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关 目标：两天内病人焦虑恐惧减轻，情绪平稳。措施：关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展 及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气及信心。通过图片、模型及电视录像等向病人解释造口的目的、部位、功能、术后可能出现的情况以及相应的处理方法；同时，还可以介绍数位恢复良好的术后病人与其交流，以消除其恐慌情绪，增强信心。鼓励家人与亲友给予病人以关心和支持。评价：08-16患者能够保持情绪稳定，主动配合治疗、护理,P2：睡眠型态紊乱 与担心疾病及手术有关目标：病人夜间睡眠质量得到提高，睡眠时间达到7-8小时措施：所有操作尽量集中白天进行，从而保证晚上环境的安静。减少人员探视。给与病人心理疏导及相关支持。评价：08-17 患者睡眠质量提高，达到7小时,P3：疼痛（8.18）与手术切口有关目标：病人疼痛减轻，能够耐受措施：评估疼痛的部位，性质。解释疼痛原因，予以心理护理 遵医嘱应用镇痛泵。术后6小时协助患者半卧位休息，减少切口张力，减轻疼痛 指导家属协助分散注意力 保持病房环境安静舒适 若患者疼痛不能耐受，遵医嘱予止痛药物应用 评价：08-22 病人疼痛减轻，能够耐受,术后护理诊断及护理措施,P4：自我形象紊乱（8.18）与行肠造口后排便方式改变有关 目标：病人能适应新的排便方式，并自我认可。措施：多与患者交谈，鼓励患者家属及朋友给予足够的支持，以增强信心，恢复正常社交。告诉患者人工肛门护理的方法及修饰技巧 评价：08-20 患者具备健康正确的心态，能面对现实 P5：营养失调：低于机体需要量（8.19）与癌肿消耗，手术后禁食，手术创伤等有关 目标：病人术后营养状况得以维持和改善。措施：遵医嘱给予合理的营养支持补充病人所需的水、电解质和营养素。术后48-72小时结肠造口开放后，可进流质饮食，但早期切忌进易引起胀气的食物，术后一周进少渣半流质，两周左右可进普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品。评价：09-10 术后病人营养状况得到了维持，体重未减轻,P6：生活自理能力下降（8.19）与术后活动受限有关 目标：住院期间病人的生活需要能及时得到满足、逐步提高自理能力 措施：加强巡视病人，发现需要及时得到满足。协助患者床上翻身活动，每日擦身一次，保持皮肤清洁。将床头铃及用物放在其触手可及的地方。评价：08-22 住院期间病人患者的需求能够得到基本满足。P7：活动无耐力（8.19）与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 目标：术后病人的活动耐力提高措施：补充病人禁食期间所需的液体和电解质.遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗。鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。评价：09-03 病人的活动耐力得到提高,尿管拔除后可在协助下离床行走,P8：有感染的危险（8.19）与术后长期留置导尿管有关 目标：患者置管期间无尿路感染，拔出后小便能自解，掌握膀胱功能锻炼的方法 措施：妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作下更换引流袋；会阴护理每天两次；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力 术后指导进行提肛肌训练，增强膀胱括约肌的控制力 评价：09-03尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染 P9：体温升高（8.22）与肠腔内细菌繁殖有关。目标：2-3天内病人体温能维持在正常范围。措施：首先予以物理降温，温水擦浴，并及时更换被汗液浸湿的衣被，以免受凉 遵医嘱应用抗菌药物 卧床休息，保持室内安静，温度适中、通风良好。密切观察病情变化，观察体温的波动及伴随症状；30到60分钟内复测体温并记录于护理记录单上。评价：08-24 病人体温降至正常。,P10：潜在并发症：切口感染（8.22）目标：病人术后不发生切口感染或发生感染及时得到处理 措施：遵医嘱给予抗感染及营养支持治疗；密切观察生命体征的变化尤其是体温变化；保持敷料干燥，观察切口愈合情况；评价：09-03 术后病人未发生切口感染 P11：潜在并发症：吻合口瘘（8.22）目标：病人术后不发生吻合口瘘或发生感染及时得到处理措施：积极改善病人营养状况。术后710天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合。严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口篓的症状和体征。一旦发现相关症状和体征，应立即报告医生并协助处理，包括根据医嘱：禁食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流；肠外营养支持。评价：09-03 术后病人未发生吻合口瘘,P12：知识缺乏：缺乏肠造口术后的护理知识（8.22）目标：病人及家属学会造瘘口的自我护理方法。措施：指导正确使用造口袋，最好选择一次性造口袋，造口袋内充满1/3排泄物时，应及时更换，用袋前先用清水将造口周围皮肤擦净后涂氧化锌软膏保护。饮食指导：注意饮食卫生，进食易消化食物，减少吃豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物，不吃生、冷、硬的食物：生活规律，养成定时大便的习惯。避免腹内压过高，如剧烈咳嗽，以免结肠黏膜脱出。评价：09-03患者能正确掌握饮食护理，能正确使用造口袋。,排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅出院后每隔23个月复查一次坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,健康教育,Thank you!,Thank You,