[临床医学]甲状腺功能亢进症.ppt

甲状腺功能亢进症,延安大学附属医院内分泌科李伟,教学目标,熟悉甲状腺功能亢进症概念及分类了解甲状腺功能亢进症病因及发病机制掌握甲状腺功能亢进症的临床表现、诊断及治疗原则,内 容,概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊临床表现及类型,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g正常成人甲状腺大小为：（2.5-4.0）CM*（1.5-2.5）CM*（1.0-1.5）CM.,甲状软骨,甲状腺激素的生理功能,产热作用,甲状腺激素可使绝大多数组织的耗氧率、产热量和基础代谢率（BMR）增加，这些作用称为甲状腺激素的产热作用。,蛋白质代谢,缺乏,正常,增多,过多,儿童期缺乏时，生长发育停顿，智力显著减退,对蛋白质的合成代谢及分解代谢均具有促进作用,蛋白质合成明显增加，细胞数量增多，体积增大,加速蛋白质分解,糖代谢,促进糖的吸收,增加糖原分解，抑制糖原合成,加强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长素的升糖作用,血糖升高甚至尿糖,糖代谢,脂肪代谢,水盐代谢,甲状腺激素具有利尿作用,神经系统及骨骼,甲状腺激素减少时：脑的发育明显障碍，脑各部位的神经细胞变小，轴突、树突与髓鞘均减少，胶质细胞数量变少。神经组织的蛋白质、磷脂以及各种重要的酶和递质的含量也都减低。甲状腺激素刺激骨化中心发育、软骨化，促进长骨和牙齿的生长。引起呆小症,下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激:抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,概念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),概 念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。,概 念,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢，是由甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,分类,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 桥本甲状腺毒症 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲状腺功能亢进 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,分类,非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替代治疗 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）,分类,Graves病(GD),1835年 Robert Graves详细报告多见于女性，男：女=1：4-6各年龄组均可发病，发病高峰为20-40岁临床表现包括甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿四大特点,感染,应激,精神因素,遗传基因,病因,甲亢,临床表现,甲亢,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,临床表现,甲状腺毒症,突眼,甲状腺肿,甲亢临床表现,循环系统,消化系统,生殖系统,运动系统,精神神经系统,临床表现,（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（三）心血管系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统:（七）血液系统:（八）内分泌：（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）,甲状腺毒症临床表现-高代谢症群,产热、散热怕热多汗能量消耗善饥多食糖IGT、DM脂CH蛋白负氮平衡消瘦、乏力,多动多言紧张焦虑易怒失眠注意力不集中记忆减退,幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进,甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统,心动过速：多为窦性心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞收缩增强：心尖区S1亢进，III级收缩期杂音心脏增大：心衰脉压差增大：收缩压 舒张压,甲状腺毒症临床表现-心血管系统,排便次数增加便秘恶心、呕吐食欲亢进厌食、食欲下降重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大,甲状腺毒症临床表现-消化系统,甲亢性周期性瘫痪（TPP）：2040岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎,甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统,增生性骨膜下骨炎,临床表现_Graves肢端病,临床表现_Graves肢端病,闭经月经减少 阳痿及男性乳腺发育 血PRL、E增高,甲状腺毒症临床表现-生殖系统,临床表现,IGT、DM原因：1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖原异生。2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减少。4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。,甲状腺毒症临床表现-内分泌系统,白细胞总数偏低周围淋巴细胞绝对值、百分比增多单核细胞增多血小板寿命缩短,甲状腺毒症临床表现-造血系统,甲状腺毒症临床表现-皮肤改变,皮肤:皮肤温暖潮湿,淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻,甲状腺毒症临床表现-淡漠型甲亢,甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节,临床表现,临床表现,眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症,临床表现,临床表现：眼部表现,眼球向前突出，突眼度18mm(正常不超过16mm)眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(Von Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动,临床表现：常见的眼部症状,畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感,临床表现,眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽,临床表现,眼部表现 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全,临床表现,临床表现,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,临床表现,胫骨前粘液性水肿,实验室检查,三 大 类 检 查,甲状腺激素测定,甲状腺自身抗体测定,甲状腺影像学检查,实验室检查,血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺自身抗体甲状腺摄131I率影像学检查,血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目）sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：TSAb（甲状腺剌激抗体）：临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb、TGAb,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,实验室检查,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像,实验室检查,实验室检查,实验室检查-甲状腺CT、MRI,B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI检查有一定的优越性 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,实验室检查,同位素显像,实验室检查,甲状腺毒症的诊断：确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进确定甲状腺功能亢进的原因,诊 断,确定有无甲状腺毒症,有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有FT4和/或FT3升高，可诊断为甲状腺毒症当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能,诊 断,甲状腺毒症的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析其是否由甲亢引起及甲亢的原因,临床甲亢的诊断：有甲状腺毒症临床表现 甲状腺弥漫性肿大或甲状腺结节 T3、T4 TSH,诊 断,Graves甲亢：临床甲亢表现 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 触诊或B超查证甲状腺弥漫性肿大 TRAb或TSAb阳性,诊 断,Graves甲亢,I 123 or TC 99m 正常 vs Graves,结节性甲肿伴甲亢：中老年病人多见 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 扫描可见多发热结节或冷热结节，周围或对侧甲状腺组织受抑制或不显影,诊 断,多结节性毒性甲肿(TMG),自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,诊 断,毒性甲状腺腺瘤(TSA),鉴别诊断,甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别病史甲状腺体征甲状腺摄131I率其他,各种原因的甲状腺炎,各种原因的甲状腺炎亚甲炎：安静型甲状腺炎桥本甲状腺炎,鉴别诊断,亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低,鉴别诊断,鉴别诊断,非甲状腺毒症疾病无甲亢症状T3、T4正常TSH正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性,单纯性甲状腺肿,鉴别诊断,无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常,神经官能症,注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或CT检查甲状腺功能,单侧突眼,鉴别诊断,甲状腺不肿大甲状腺功能正常,更年期综合征,糖尿病,消化系统疾病,结核肿瘤,心血管疾病,一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,治疗方法有三种,抗甲状腺药物(ATD)治疗,甲状腺大部切除术,放射性碘治疗,治 疗,针对甲亢治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,碘的摄取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联,这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的,甲状腺激素的合成,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性,碘的氧化,酪氨酸的碘化,碘化酪氨酸的偶联,抑 制 甲 状 腺 激 素 的 合 成,抗甲状腺药物（ATD）治疗,硫脲类：甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑类：甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑)卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平),常用的抗甲状腺药物,抗甲状腺药物（ATD）治疗,PTU与MMI比较,PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，68小时给药一次发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘,MMI半衰期长，为46小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用,抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,短程治疗：6个月 治愈率低2540%长程治疗:2年 治愈率5060%,常用的治疗方案,初治期,减量期,维持期,疗程,甲亢的治疗,甲亢的治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需12个月甲亢是否治愈下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定自身免疫系统的功能恢复正常,甲亢是否治愈,抗甲状腺药物（ATD）治疗,总疗程至少1.52年ATD维持量小、甲状腺肿消失抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药指标,抗甲状腺药物 常见副作用：粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,治 疗,抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到 医院检查。,治 疗,粒细胞缺乏治疗：立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,治 疗,抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,治 疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗,疗效肯定一般不导致永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏,优点,缺点,治 疗,适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,手术 适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在 妊娠中期进行手术治疗,治 疗,手术 手术方式：一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症：甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1%甲减,治 疗,其他抗甲状腺药物受体阻滞剂,治 疗,其他治疗-受体阻滞剂,阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换,作用,用途,甲亢初治期术前准备与碘剂合用131I治疗前后的辅助治疗甲亢危象,碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,治 疗,地塞米松锂剂,特殊临床表现及类型,诱因 感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现 高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸、休克及昏迷诊断 主要靠临床表现综合判断，高度疑似病例按危象处理,甲状腺危象,治疗 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,甲状腺危象,甲状腺危象,治疗_ 特异治疗发病机制大量甲状腺激素释放入血儿茶酚胺活性增强肾上腺皮质功能减退,危象救治措施 1.迅速抑制甲状腺激素合成:首选丙基硫氧嘧啶(PTU)300毫克每6小时口服或鼻饲1次，或他巴唑30毫克每6小时次。大剂量硫脲类药物 可在小时内阻断甲状腺激素合成。2.迅速抑制甲状腺激素释放：碘化钠250毫克静脉滴注，每6小时1次,或口服复方碘溶液1020滴，每小时次。3.降低周围组织对甲状腺激素的反应:心得安2060毫克，每46小时口服次或以每分钟毫克速度静注，可用至210毫克；或用利 血平毫克，每46小时肌注次。,甲状腺危象,4.应用肾上腺糖皮质激素:氢化考的松每日200300毫克或地塞米松每日15 30毫克，分次静滴。5.对症治疗:抗感染；纠正水电解质紊乱；吸氧、降温；抗心衰、抗休克等。6.清除血中过多的甲状腺激素:换血;血浆去除;血液透析;腹透。以上这些在其它措施无效时，有条件医院可试用。,Thanks,