22抗心律失常药PPT课件.ppt

1,心电活动和 ECG,概 述,概念：心跳节律和频率异常,分类：,缓慢型心律失常窦性心动过缓（病窦综合征）传导阻滞,快速型心律失常 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速室性期前收缩 室性心动过速 心室颤动,心电活动,4,房性期前收缩,室性期前收缩,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速,8,第一节 心脏的电生理学基础,9,10,心肌细胞的类型:依工作性质及有无自律性分类：1、普通心肌细胞(工作细胞)：有兴奋性、收缩性、传导性，无自律性 包括：心房肌、心室肌2、特殊传导系统的心肌细胞(自律细胞)：有兴奋性、传导性、自律性，无收缩能力 包括：窦房结P细胞、浦肯野细胞,11,依0期去极速度及其形成机制分类:1、快反应细胞：由Na+通道(快通道)开放导致0期快速去极的心肌细胞。包括：心室肌细胞、心房肌细胞、浦肯野细胞2、慢反应细胞：由Ca2+通道(慢通道)开放导致0期缓慢去极的心肌细胞。包括：窦房结细胞、房室结细胞,12,Heterogeneous APs in heart,快、慢反应细胞跨膜电位特点,跨膜电位及形成机制-心室/房肌细胞（快反应非自律细胞）,1、静息膜电位:心肌细胞在静息期，细胞膜两侧处于内负外正的极化状态。2、动作电位:当心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。按其发生顺序，分为五期：,*0期除极慢*AP幅值小*复极简单(无1、2期)*4期有自动除极,0,-20,-40,-60,3,0,4,跨膜电位及形成机制-窦房结细胞（慢反应自律细胞）,窦房结细胞跨膜电位的形成机制,ICa-T,0期：Ca2+内流(ICa-L),3期：K+外流(IK),IK激活,4期：(主要3种离子流),(1)渐减的K+外流;(2)渐强的If(Na+内流)(3)Ca2+内流(ICa-T)(4)背景内向(Na+)电流,If,不应期与动作电位时间,19,第二节 心律失常发生机制,1、冲动传导障碍,（2）单向阻滞和折返激动（reentry）,（1）单纯性传导阻滞 包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞,A.正常冲动传导,A,B,C,B.折返激动的形成机制,A,B,C,2、冲动形成障碍（起源异常）,自律性增高或异常,1)交感神经功能亢进:窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速；2)异位起搏点自律性早搏，二联律反复出现(心动过速);3)非自律细胞：心脏工作肌缺血缺氧静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常。,1)早后除极(ealy afterdepolarization)特点,复极的不一致性（不同步性）,是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相；主要由Ca2+内流增多所引起；最大舒张电位水平较高（负值较小)，除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,2)迟后除极(delayed afterdepolarization)特点,发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起（钠钙交换）；最大舒张电位水平较低(负值大)，除极振幅较大。,28,如 Q-T间期延长综合征 是由3个基因突变通道功能异常心肌复极减慢Q-T间期延长。易发生尖端扭转性心动过速,3、基因缺陷及离子靶点学说：,通道基因突变，表达异常，造成通道功能异常，通道间的平衡被打破，发生心律失常。抗心律失常药物作用的最佳靶点-离子通道,理想的抗心律失常药作用靶点至少2种以上,29,第三节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,1）促进3相K+外流-最大舒张电位 远离阈电位-自律性2）快反应细胞：抑制4相Na+内流 降低4相去极斜率-自律性 慢反应细胞：抑制4相Ca2+内流3）延长APD-自律性,一、抗心律失常药的基本作用机制,（针对起源异常）,1.降低自律性：,2.减少后除极与触发活动：,早后除极：Ca2+内流所致钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过多 和短暂Na+内流 钙拮抗药+Na+通道阻滞药,（针对传导异常）,改变传导速度：增强膜反应性改善传导取消单向阻滞折返激动；苯妥英钠：促K+外流最大舒张电位 与阈电位距离 传导；减弱膜反应性减慢传导单向阻滞变为双向阻滞 折返；奎尼丁：抑制Na+内流 Vmax 传导,延长有效不应期 奎尼丁，维拉帕米,3.消除折返,二、抗心律失常药分类 类别 药物 类 钠通道阻断药（Sodium channel blokers）:a(适度阻滞)奎尼丁(Quinidine),普鲁卡因胺;b(轻度阻滞)利多卡因(Lidocaine),苯妥英钠,c(明显阻滞)普罗帕酮,氟卡尼 类-受体阻断药:普萘洛尔(Propanolol)类 延长APD药:胺碘酮(Amiodarone)(阻断Na+通道,Ca2+,K+通道)类 钙拮抗药:维拉帕米(Verapamil),Diltiazem Other agents:腺苷（Adenosine）,33,第四节 常用抗心律失常药,奎尼丁 Quinidine（Ia类，广谱抗心律失常药）,【来源】茜草科金鸡纳树皮中的生物碱奎宁（左旋体）抗疟药;奎尼丁（右旋体）抗心律失常,类 钠通道阻滞药,（一）a类 适度阻滞钠通道的药物,【药理作用】低浓度阻滞INa，IKr；较高浓度阻滞IKs，IK1，Ito，ICa(L)膜稳定作用（抑制Na+内流，抑制K+外流）；抗胆碱作用：阻断M-受体；阻断受体，扩血管低血压1、降低自律性（快反应细胞）2、减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）3、延长APD和ERP4、其他：负性肌力（较高浓度），抗胆碱（房室结传导）及阻断受体（外周血管扩张）,Quinidine,【临床应用】广谱抗心律失常,Quinidine,1、房颤、房扑药物转律 预防房颤、房扑电转律后复发2、室上性和室性早搏、心动过速治疗和预防,Quinidine,【不良反应】1、胃肠道反应，心收缩力，Bp2、金鸡纳反应3、心内抗胆碱作用：增加窦性频率，加快房室传导（治疗前控制心室率）4、心律失常：室内传导阻滞、Q-T间期延长和尖端扭转性心动过速、甚至室颤,【药物相互作用】1、与地高辛合用：减少地高辛用量2、与双香豆素、华法林合用抗凝血作用3、与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）合用，加速代谢、血药浓度,Quinidine,构效关系：局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作用。特点：（与奎尼丁比较）1、与奎尼丁相似、而弱2、无-R阻断和抗胆碱作用3、主要用于室性心律失常4、静脉注射可抢救危重病例5、久用SLE,普鲁卡因胺 Procainamide(a类,广谱),原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。【体内过程】1、口服一般无效，须静脉滴注给药。2、维持时间短。,利多卡因 Lidocaine（b类，抗室性心律失常药）,（二）b类 轻度阻滞钠通道,【药理作用】1、降低自律性，对正常心肌影响小促进K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 抑制4相Na+内流降低4相去极斜率-自律性2、传导性：抑制Na+内流减慢浦氏纤维传导单向阻滞变为双向折返3、相对延长不应期：促进K+外流轻度抑制0相Na+内流 APD ERP ERP/APD比值（相对延长）（折返）,Lidocaine,【临床应用】各种室性心律失常首选药 室性早搏、室颤急性心肌梗塞、强心苷中毒所致室性心律失常,Lidocaine,Ventricular tachycardia,Ventricular fibrillation,46,Lidocaine,【不良反应】1、中枢神经系统症状2、过量抑制心脏：心率减慢、传导阻滞、Bp3、度传导阻滞禁用,苯妥英钠 Phenytoin sodium(Ib类,抗室性心律失常),1、作用、用途似利多卡因2、对强心苷中毒所致的室性心律失常疗效好 首选 机制：竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极,1、降低自律性2、减慢传导（心房、心室、浦氏f)3、延长APD、ERP（阻滞钾通道）4、轻度的-R阻断、阻滞L-型钙通道 广谱的抗心律失常药,（三）c类:明显阻滞钠通道,普罗帕酮propafenone（Ic类，广谱抗心律失常）,【药理作用】1、-受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结1）窦房结：减慢舒张期自发去极斜率，自律性；2）房室结：传导，（-受体阻断+膜稳定作用）3）延长房室结ERP4）减少儿茶酚胺所致的迟后除极2、直接稳定细胞膜（大剂量时）：浦氏纤维：抑制 0 相Na+内流-0相去极，传导,II类-肾上腺素受体阻断药,普萘洛尔 Propranolol（主要用于室上性心律失常）,【临床应用】1、主要用于室上性心律失常：如交感N兴奋性过高、甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤（分泌递质）所致房颤、房扑、阵发性室上性心动过速，尤以窦性心动过速，疗效最好；2、心梗；3、运动、情绪激动等所致的室性心律失常亦有效；,Propranolol,48,【禁忌症】1、重症心绞痛患者长期服用时，忌久用骤停 2、支气管哮喘,阿替洛尔、艾司洛尔 选择阻断1-R 主要用于室上性的心律失常,【药理作用】抑制多种离子通道（钠、钾、钙）1、自律性、传导（窦房结，浦氏f）2、明显延长APD和ERP：无翻转使用依赖性（该作用易诱发尖端扭转型室性心动过速）3、非竞争阻断、-R作用和扩血管作用 扩冠脉、耗氧,化学结构与甲状腺素相似，原为抗心绞痛药。特点：起效慢，维持久，作用广泛。,III类 延长动作电位时程药,胺碘酮 Amiodarone（广谱抗心律失常药）,【不良反应】1、泪腺排泄：角膜褐色微粒沉着2、甲状腺机能紊乱 长期使用3、间质性肺炎：可形成肺纤维化 4、心脏抑制：窦缓，房室传导阻滞等，偶见尖端扭转性心动过速,Amiodarone,【药理作用】抑制激活态和失活态L-型钙通道，抑制IKr钾通道，主要作用于慢反应细胞1、自律性 2、抑制后除极，减少触发活动3、传导 4、延长ERP【临床应用】室上性心律失常阵发性室上性心动过速首选；,维拉帕米 Verapamil(异搏定，主要用于室上性心动过速）,IV类 钙拮抗药,52,其他类：腺苷(adenosine)1、激动腺苷受体，激活KAch 缩短APD，降低自律性2、抑制ICa(L)延长房室结ERP，抑制交感神经兴奋所致迟后除极3、iv（快速）用于折返性室上性心律失常4、治疗量胸闷、呼吸困难，静注过快可致短暂心脏停搏。,抗心律失常药对心肌电生理特性的影响,药 物,自律性,有效不应期,传导速度,主要作用部位,窦房结 异位点,Propranolol 延长 减慢 窦房结、房室结,Verapamil 延长 减慢 窦房结、房室结,Lidocaine,0 延长 减慢,Phenytoin sodium,0 相对延长 一般无影响 浦氏纤维及室肌,Quinidine,Procainamide,房肌、室肌 及浦氏纤维,Amiodarone,0 延长 减慢,房室结、浦氏纤维及室肌,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速+-,房性早搏+-+,阵发性室上性,心房扑动+-+,房性阵发性,心房颤动+-+,室性早搏+-+,心动过速+-+,心室颤动+-+-+,强心苷中毒+,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+-+,+-+,室上性,室性,1）过度延长复极早后或迟后去极触发活动-快速型心律失常；2）过度缩短复极-ERP-折返激动快速型心律失常；3）过度减慢传导传导阻滞。,1.抗心律失常药的临床选用：,2.抗心律失常药的致心律失常作用：,3.用药注意：,剂量个体化；血药浓度监测；定期心电图。,小 结,广谱（房性，室性心律失常）IA 类：奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）IC类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常窄谱（室性心律失常）IB类 室上性心律失常（房颤，房扑,室上性心动过速）II 类及IV类,57,1、心律失常发生的机制2、抗心律失常药物的作用机制3、抗心律失常药物的分类、代表药4、各类药物对电生理的影响、应用（首选）,复习题：,