[临床医学]心脏性猝死与急性缺血性J波.ppt

心脏性猝死和J波综合征,安徽中医学院第一附属医院安徽省中医院丁碧云,急性缺血性J波的发生机制急性缺血性室性心律失常和心脏性猝死 的防治现状-混乱而无奈;J波-J波综合征-急性缺血性J波的概念;心脏性猝死是最严重的心血管事件,急性缺血占60%;J波综合征是心脏性猝死防治的重要进展之一.,Sleep and Death,J波综合征-SCD小故事和历史回顾,1938 frozen man,1953 Osbear 1984 Otto 3Vf Brugada was been named and J wave Ito Circ rerly acute ischemia-JWS in China 2009 J wave syndrome symposium in China,定义和概念J 波-J 波综合征-急性缺血性J 波-,心电图特点 1-J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms，与ST段起始部抬高融合;2-J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；3-但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的 上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）;4-T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或 缩短（0.36ms）。,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64%,ACS 占 SCD的 60%,院外SCA的存活率仅 5%（美国）40%SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现 场的情况下，80%SCA 发生在家里,1-Cobb LA.Circulation.1992;85:I98-102 2-Swagemakers V.J Am Cardiol.1997;30:1500-1505.3-Ginsburg W.Am J Emer Med.1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义:心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,ACS-室速室颤心脏性猝死的严重性,急性缺血-J波/室早/室速/室颤-心脏骤停/心脏骤停分别为2.5/3/4/7/20分钟;53岁,因半夜发作性胸部不适7天,动态心电图记录的心脏性猝死的全过程:,杨庆君.临床心电学杂志.2009;18(2):147,正常,J波形成,扭转性室速,心室颤动,电机分离死亡,室早连发,AS,动脉粥样硬化性疾病,冠心病等危症发生冠脉事件的危险性与冠心病者同等，10年内新发和复发CHD 事件危险20%。糖尿病 脑卒中-症状性颈动脉病-主动脉夹层/瘤-周围动脉疾病-肺/肾/四肢 JAMA 2001;285:2486-2497,2010年新认识:1-高血压是一个与血管内皮交感和RAS系统功能紊乱相关的征候群;2-糖尿病/脑卒中 也是冠心病等危症;3-危险分层是综合各种危险因素的综合判断,是治疗原则.,冠心病-SA-ACS:UA STEMI NSTEMI SCD-OMI,ECG-J 波：1975-2009 从ST段强直性抬高到缺血性J波,1975年，Leo Schamroth 观察到的 急性心肌缺血的 心电图演变过程(The Electrocardiology of Coronary Artery Disease.p.5-129,),2004年，急性心肌缺血超急期心电图演变:J 波：J点抬高O.2mV,20ms;和ST段抬高呈弓背向上型;其特征是 J点抬高，ST段 和T波的上升支融合为一体呈僵直形上升，QT间期变短或不延长,T波随ST段凹型抬高而变高尖.(崔长琮：急性心肌缺血和离子通道。2008；郭继鸿崔长琮主编抗心律失常中西药和离子通道。人民卫生出版社，北京。2008；P.281-189)2006年，郭继鸿-急性心肌缺血-心梗 可分为三期，1-超急性的损伤期（The early hyperacute injury phase）；2-充分进展的急性期(The fully evolved acute phase)；3-慢性的稳定期The chronic stabilized phase)。临床心电学杂志。15（2）：128-137,内皮功能障碍和慢性炎症学说保护内皮抗炎症治疗,Ross R.Atherosclerosis is an inflammatory disease.N Engl J Med.1999;340:115-126.,慢性炎症引起内皮的损伤,高血压 交感副交感紊乱 糖尿病 促凝与抗凝紊乱 高LDL 高尿酸血症 低HDL 高半胱氨酸血症 吸烟 衣原体感染 肥胖 各种病毒感染 高脂饮食 少动 高龄 遗传因素MEF2A,1993 和 1999年 Ross R 创立;动物模型 球囊损伤/衣原体感染,一、血脂异常 共识 二、吸烟和戒烟 共识 三、糖尿病 共识 四、高血压 共识 五、阿司匹林 共识 六、心房颤动 共识 七、无症状颈动脉狭窄 共识 八、生活方式 共识 九、肾功能损害和肾脏疾病 共识,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 2009,据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果：未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种危险因素预测：高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒【8】。,易损斑块 Vulnerable Plaque,Thin Fibrous Cap,Inflammatory Cells,FewSMCs,Unstable,ErodedEndothelium,ActivatedMacrophages,ThickFibrous Cap,Lack ofInflammatory Cells,Foam Cells,IntactEndothelium,MoreSMCs,Stable,Libby et al.Circulation 1995;91:2844-50,MMP,急性冠脉 综合症,A M IUnstable AnginaS C D,动脉粥样硬化斑块,50 70%劳力性心绞痛,斑块稳定,斑块破裂,促炎因素,无任何症状50%=20-50%,促炎因素,抗炎因素,动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂?促炎因素 1-易损病人:高危人群;2-心脏和血液的炎症状态;3-血管内皮和斑块的炎症状态;,60%的SCD由于急性缺血,斑块破裂 和 稳定斑块,如何稳定斑块治疗西药ABCDE:阿司匹林等,降压,调脂,诘抗RAS,BB,降糖,止痛;中药:防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹红注射液,等,ACS的药物治疗:ACS-2010,1-血管再通:急症介入治疗 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6-抗缺血/抗心律失常 等,J波综合征和急性缺血性J波 的临床类型1-J波综合征2010年的最新分类;遗传性和缺血性;2-急性缺血性J波的临床类型,国际正式发表J波综合征的重要意义,Cardiology Today July 1st,2010,Revived research into J wave syndromes seeks to unmask potential risks,treatments Researchers are making progress uncovering links between J wave syndromes and life-threatening MI.,1938-1996 J wave abnormalities were still essentially clinically ignored until a 1996 report elucidated the ionic and cellular bases of the J wave,illuminating its potential role in life-threatening tachyarrhythmias.2004 Eight years later,Yan published a paper in Circulation suggesting that J waves may play an important role in the sudden death of people who experienced acute MI.“This made the significance of J wave research much broader because acute MI is very common in the United States,”he said.“Also during that time,I and my collaborators in XiAn JiaoTong University published a review article in China proposing the use of the J wave syndrome.”,1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个 重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式 承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。2-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD 总数的64%。认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义,中华心血管病杂志 2010；38（4）：299-300,认识急性缺血性J波的重要意义,J 波综合征 分型和危险分层,崔长琮,严干新.急性缺血性J波和J波综合征.中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,表1 J波综合征各型的共同点和不同点,注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速;VF：心室颤动,J波综合征的临床分型,急性缺血性J波的临床常见类型,1-急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高;2-变异性心绞痛的急性 J波ST段抬高;3-PCI 围手术期的急性 J波ST段抬高;4-冠脉支架手术后的急性 J波ST段抬高;5-急性冠脉综合征病人心电监护中的J波;6-胸部不适病人Holter记录中的J波;7-其他,J 波综合征:A M I 超急期,ERS历史和现代认识 1-1936年,Shipley/Haellaran首次报告;2-50年来认为是良性的,又称:良性早期复极-Benign eraly repolarization,非特异性心室复极改变-Nonspecial change of ventricular repolarization 正常RS-T 段抬高变异-Normal variant RS-T segment elevation 早期复极变异-Eraly repolarization variant 3-ERS人群发生率为:1.5%-9%;青年男性多见(30-70%);黑人东南亚拉美-印度-欧美.4-1990年前苏联Vorobev报告ERS 可见于先天性和获得性心脏病;5-2004年以来,美籍华人严干新将ERS 和Brugada 等综称为 J波综合征;6-20042009年逐渐认为ERS不总是良性的,可以是恶性的,需要危险分层.,ERS 心电图特征和诊断 心电图特征 1-J波:J点抬高0.1mV,时间20ms;2-J波特征:心电图可呈典型的J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折;伴ST段 抬高 T 高尖,T1.0 mV;Sv1+Rv5 3.05 mV;3-J波与心率相关,HR60bpmV多见,心率快或运动后 J波-ST段消失或变小.4-QRS0.10s;QTc 缩短 0.440.30;ERS的诊断和危险分层 1-临床症状：2-心电图定位特征 3-家族史,ERS 危险分层和处理 症状 定位 评估一型（-）V3-5(-)二型（+）V II III F(+)三型（+）V 1-6 I L(+)II II F一型 良性,不必处理;二型 恶性,根据症状进行处理;三型 极恶劣,常需要ICD等积极治疗.,早期复极综合征(Early Repolarization Syndrome,ERS),J波综合征(ERS+Brugada)发生心室颤动的心电图一例,上图 为 II,III,avF J波-ER型 和 V1-3 J波-Brugada型,V4-6 不典型的 J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折;.下图 为 6分钟后发生心室颤动的心电图.,J波综合征的分型-危险分层和良性恶性的区别,分型 I II III Brugada AIJW,临 床 特 征 1-临床症状:-+2-处 理:-+,心电图特征 J波导联 V3-6 II,III,avF,V1-6,I,L,II,III,F,V1-3 V1-6,I,L,II,III,F,J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室 J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室,危险分层 低危-良性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性,3-步长稳心颗粒抗心律失常和保护心功能改善症状的优势;,心 律 失 常 和 J 波 综 合 征,步长稳心颗粒,组 方:党参、黄精、三七、琥珀、甘松 方 源 方 解:本品是借鉴古方“心动悸”“脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节 机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。,实验研究证明:1-抑制 INa,I Ca-L,I kr,I ks,I to,I K1,2-对实验性心律失常有效 3-西安交大证明:TDR/Am临床应用证明:1-多医院应用-安全有效;2-VPC-holter 有效率90%+(心律平80%+),步长稳心颗粒抗心律失常的优势,优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50%左右优势二：改善症状明显；优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。优势五：镇静、安神、改善睡眠；优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。,组 方:党参、黄精、三七、琥珀、甘松 方 源 方 解:本品是借鉴古方“心动悸”“脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,西安交大的研究结果研究目的 国际上评价抗心律失常药有效-安全的标准：有效性：ERP-APD增加 安全性：TDR 减少,Antzelevitch:SCD-symposium.org 2006.OctPharmacology and Therapeutics proofs:2008;3-APR-2008,国际公认的先进的研究方法 采用最先进的，国际上公认的研究方法冠状动脉灌注的整体心室肌组织块 又称楔形组织块，同步记录心内膜（Endo），中层（M）和心外膜（Epi）的 细胞动作电位，观察心室跨壁复极离散度(TDR)；同步记录跨内外膜动作电位 和体表心电图，观察心电图与电生理的相关性。,研究方法,1.1 冠状小动脉灌注兔 左心室楔形组织块的制作 1.2 跨膜动作电位(TAP)的记录 心内膜（Endo），心外膜（Epi）1.3 实验分组 用药组(n=8)，以每只4.5 g/kg稀释 后灌胃，一次/d，共1周；对照组(n=8)，以同等量的生理盐水灌胃，一次/d，共1周。1.4 观察指标 1.5 统计学分析,方法 应用浮置玻璃微电极记录技术，在不同频率刺激下，记录应用步长稳心颗粒前后家兔左室游离壁内、外膜心肌细胞跨膜动作电位（TAP）各种参数的变化。,孙小霞 崔长琮 等 稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响。心脏杂志 2006；(6):,稳心颗粒 对急性心肌缺血的左心室电生理特性的影响:,稳心颗粒和胺碘酮对心内、外膜APD90和TDR的影响,与对照组相比P 0.01，#P 0.01（mean SD,n=8）.,与对照组相比P 0.01，#P 0.01（mean SD,n=8）.,T D R,A P D 90,步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位(QT),较高浓度下减少Tp-e,心内膜动作电位,心电图,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,步长稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流,对照,C2,C3,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias:Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation Dongqi Wang,Chinmay Patel,Changcong Cui,Gan-Xin YAN Yan,In addition,we recently found that the Tp-e intervaland the Tp-e/QT ratio are significantly reduced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli,a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple ion channels,as compared to that of the control rabbits.另外,我们最近发现:用中国生产的一种具有阻断多种离子通道作用的抗心律失常中成药-步长稳心颗粒,或胺碘酮慢性喂养的兔子,与对照组兔子比,可以明显的缩短Tp-e间期或Tp-e/QT间期的比值.,Pharmacology and Therapeutics proofs:2008;119:141-151,2008;119:141-151,SCD发生微折返的根本机制是:TDR增加 Tp-e增加,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,稳心颗粒 可单独或联合应用于:1-室性房性早搏 VPC/APC 2-阵发性房颤 PAf-APC 3-心衰或老年病人的 心律失常 4-改善心律失常病 人的症状,稳心颗粒的适应症和临床应用,步长稳心颗粒 离子流机制 Ina I Ca-L,I to,Ikr,Iks,I K1,可能改善心肌基质 改善心室重构,VT/Vf 治疗 小结,是否 器质性心脏病,是,否,是否 LQT R on T,LQT,LVH,CHF,CMP,J w,SQT,BS,AMI-ehp,处理原则,非药物:除颤起搏CRTICD,LQT no R on T 长短交替 1-Ma+,K+2-停Digoxin/有关药物 3-水电液体平衡 4-心动缓慢-PM Atropine,Isoprenaline 5-抗心律药:AM _/+6-CRT-CRTD/ICD,Jw,SQT,AMI,R on T 1-Ma+,K+2-水电液体平衡 3-SR-快 Beta-B 4-AVB-PM Atropine,Isoprenaline 5-抗心律药:AM 6-ACS.PCI,无任何症状50%=20-50%,防治动脉粥样硬化-稳定斑块,是最根本的防治措施西医概括为 ABCDE;中成药多靶点协调作用,预防为主-中西结合是我们的国策,