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小儿血液系统疾病,小儿血液系统特点 营养性缺铁性贫血 营养性巨幼细胞贫血 遗传性球形红细胞增多症 急性淋巴细胞白血病,小儿血液系统特点,小儿造血特点小儿血象特点,小儿造血特点 胚胎期造血,中胚层造血期、肝造血期、骨髓造血期,小儿造血特点 生后造血,生后的头5年内，骨髓均为红骨髓，全部参与造血。造血缺少代偿能力，需要时出现骨髓外造血。,小儿造血特点 骨髓外造血,小儿造血器官的特殊反应 起因：感染，失血，溶血，贫血等 部位：肝、脾、淋巴结 表现：肝、脾、淋巴结肿大 外周血出现有核红细胞和幼稚 粒细胞,小儿血象特点 血红蛋白,动态变化,g/L,高限,小儿血象特点 血红蛋白,生理性贫血：生后23个月时血红蛋白降低，RBC 31012/L，Hb 110g/L。,小儿血象特点 小儿贫血的诊断标准,出生-10天 Hb145g/L1月-4月 Hb 90g/L4月-6月 Hb100g/L6月-6岁 Hb110g/L（WHO）6岁-14岁 Hb120g/L（WHO）海拔升高1000米，Hb约上升4%。中华儿科学会,小儿血象特点 白细胞计数,小儿血象特点 白细胞分类,淋巴细胞,%,缺铁性贫血 iron deficiency anemia,定义：由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素贫血,缺铁性贫血 患病率,患病率高，对小儿健康危害较大,受到WHO重视 Iron deficiency is the most common and widespread nutritional disorder in the world 缺铁3阶段,全国贫血患病率,中国居民营养与健康状况调查（2002）数据采用 2001 年 WHO 和联合国儿童基金会制定的贫血诊断标准共测定 207 077 人血红蛋白浓度，其中男性97 984 人，占 47.3%；女性 109 093 人，占 52.7%。中国居民平均贫血患病率为20.1%。男性为 15.8%，女性为 23.3%。城市居民贫血患病率为 18.2%（男性 13.4%，女性 21.5%），农村贫血患病率为 20.8%（男性 16.7%，女性 24.0%）。其中，2岁以内婴幼儿和 60 岁以上老年人贫血患病率较高，分别为31.1%、29.1%。营养学报 2005 年第 27 卷第 4 期,35mg/kg,50mg/kg,75mg/kg,铁的代谢,铁的代谢,铁的代谢 含铁酶,缺铁可使某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等）的活性降低。这些酶参与生物氧化、组织呼吸、神经介质的合成和分解。影响小儿神经精神行为、消化吸收和免疫功能。,铁的代谢,铁的代谢,铁的吸收：小肠粘膜吸收 铁蛋白（Ferritin）去铁铁蛋白（Apo-ferritin）铁的转运：转铁蛋白（Transferrin）转 运至骨髓、肝、脾等处,铁的代谢 影响铁吸收量的因素,食物中的铁含量不同食物铁的吸收率不同（血红素铁与非血红素铁）肠道黏膜细胞对铁吸收的调控,铁的代谢 食物的铁含量和吸收率,食物 铁（mg/100g）吸收率（%）母乳 0.1 50牛乳 0.1 10米粉 0.9 1小麦 2.3 5菠菜 2.9 1鱼 1.0 10瘦肉 3.0 10肝 12.1 10鸡蛋黄 6.5 10,铁的排泄：铁无主动排泄的途径 排出量：成人 男性约 1mg/d 女性平均 2mg/d 小儿 15ug/kgd 铁的日需要量：小儿（4月-3岁）1mg/kgd 早产儿 2mg/kgd,铁的代谢,铁的代谢,缺铁的原因,先天贮存不足：早产儿，双胎，低出生体重儿，胎儿失血，母亲患严重的缺铁性贫血。铁摄取不足：母乳、牛乳铁含量低，添加辅食不及时，偏食，不良饮食习惯。铁的吸收障碍：血红素铁与非血红素铁，促进铁吸收的因素和抑制铁吸收的因素。铁摄取不足：慢性腹泻，反复感染，消化道慢性失血（牛奶过敏，钩虫病，消化性溃疡），月经过多。生长发育快,缺铁性贫血 临床表现,好发年龄：以6月2岁最多见起病：隐袭一般表现：皮肤粘膜苍白（甲床，口唇，结膜）疲乏，头晕等。骨髓外造血反应：肝、脾轻度肿大。,缺铁性贫血 临床表现,非造血系统症状：消化系统-食欲不振，异食癖，口炎，舌乳头萎缩，萎缩性胃炎。神经系统-注意力不集中，精神萎靡，智力低于同龄儿。心血管系统-心率快，收缩期杂音，心脏扩大，严重者出现心衰。容易感染，反甲。肌肉运动力弱。,缺铁性贫血 临床表现,损害认知能力不同程度缺铁,对认知能力均有损害婴儿期和儿童早期缺铁所造成的认知能力损害，以后的铁剂治疗不能完全纠正。影响IQ 5-10分。,缺铁性贫血 临床表现,容易感染白细胞杀吞微生物的能力下降淋巴细胞复制能力下降细胞介导的免疫因子浓度低下皮试反应受抑制,缺铁性贫血 实验室检查,血 象小细胞低色素贫血，即Hb减少较红细胞减少明显，MCV，MCHC，MCH均减低。血涂片红细胞体积大小不等，以小为多，中心淡染区扩大。网织红细胞，白细胞及血小板无特殊改变。,缺铁性贫血 实验室检查,骨髓象骨髓增生活跃，红系增生活跃，中、晚幼红细胞比例增高。细胞体积小，细胞浆成熟落后于细胞核，细胞浆染色偏碱。粒细胞系统和巨核细胞系统无变化。,缺铁性贫血 实验室检查,铁的生化检查血清铁蛋白(serum ferritin，SF)（12g/L 为储存铁耗尽）红细胞内碱性铁蛋白骨髓可染铁：细胞外铁（-+）铁粒幼细胞（15%）,Relative extent of iron storeson the basis of serum ferritin concentration,v,正常骨髓铁染色,缺铁时的骨髓细胞外铁消失,缺铁性贫血 实验室检查,铁的生化检查红细胞游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin,FEP)血清铁(serum iron，SI)总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)转铁蛋白饱和度（transferrin saturation,TS）转铁蛋白受体（transferrin receptor,TfR）,缺铁性贫血 诊 断,符合下列第1条和2-8条中任两条者，可确诊为缺铁性贫血：1.小细胞低色素性贫血：红细胞形态有明显低色素表现，MCHC30%，MCV80fl，MCH27pg。2.有明确的缺铁病因和表现。3.血清铁（SI）10.7mol/L（60 g/dl）。4.转铁蛋白饱和度（TS）15%，总铁结合力（TIBC）62.7 mol/L（350 g/dl）。5.骨髓细胞外铁明显减少或消失（0+），铁粒幼细胞15%。6.红细胞内游离原卟啉（FEP）0.9 mol/L（50 g/dl）全血。7.血清铁蛋白（SF）16 g/L。8.铁剂治疗有效。,缺铁性贫血 诊 断,铁剂治疗有效:An increase of at least 10 g/l in haemoglobin or 0.03 l/l in haematocrit after 1 or 2 months of supplementation is indicative of iron deficiency.,缺铁性贫血 鉴 别 诊 断,地中海贫血铅中毒性贫血铁粒幼细胞性贫血慢性病贫血（感染，炎症，肿瘤）肺含铁血黄素沉着症无转铁蛋白血症,缺铁性贫血 预 防,母乳喂养的小儿半年内不易出现缺铁，但应及时添加辅食。母亲。牛奶不是理想的婴儿食品，含铁量少且吸收度低。可用铁强化奶粉。早产儿应于生后2月开始补充铁剂，每日24 mg/kg。青春期的女孩,预防 Enhancers of iron absorption include,预防 Inhibitors of iron absorption include,预防 Examples of simple but effective alterations in meal patterns that enhance iron absorption might include,预防 Dosage schedules for iron supplementation to prevent iron deficiency anaemia,缺铁性贫血 治 疗,铁剂治疗口服，Fe2+容易吸收。每日铁元素需要量为46mg/Kg或间隙补铁。硫酸亚铁,常用制剂，相当于硫酸亚铁2030mg/Kg。螯合物：多糖铁复合物，商品名:力蜚能。甘氨酸亚铁。乙二胺四乙酸铁钠(NaFe-EDTA）Hb正常后继续服用12个月，补充贮存铁。,缺铁性贫血 治 疗,铁剂治疗For infants and younger children,it is 3 mg/kg/day,not to exceed 60 mg daily.,缺铁性贫血 治 疗,铁剂治疗的反应时间 反应12-24小时 含铁酶活性恢复，精神食欲好转36-48小时 骨髓反应，红系增生2-3天 网织红细胞上升，高峰5-7天4-30天 血红蛋白上升1-3月 储存铁补足,缺铁性贫血 治 疗,铁剂治疗的不良反应,其它治疗 病因治疗：加强喂养，纠正不良的饮食习惯，驱虫，治疗感染等。输血的指征：严重贫血伴心力衰竭或伴重症感染者。注意输血量和输血速度。幽门螺杆菌治疗。,缺铁性贫血 治 疗,缺铁性贫血 治 疗,其它治疗folic acid,vitamins A,B12,and C,protein,and copper and other minerals,营养性巨幼细胞性贫血 Nutritional megaloblastic anemia,定义：缺乏维生素B12或（和）叶酸 所引起的一种大细胞性贫血,营养性巨幼细胞性贫血 发 病 机 理,叶酸和VitB12参与DNA合成，缺少时细胞核的发育落后。VitB12缺乏导致神经髓鞘生成有关的脂肪酸合成障碍，出现脱髓鞘变性。,营养性巨幼细胞性贫血 发 病 机 理,.,脱氧尿苷酸,脱氧胸苷酸,亚甲基四氢叶酸,二氢叶酸,四氢叶酸,5-甲基四氢叶酸,同型胱氨酸,蛋氨酸,维生素B12,DNA的合成,蛋白质的合成,营养性巨幼细胞性贫血 发 病 机 理,丙酰基辅酶A,甲基丙二酰辅酶A,甲基丙二酸,琥珀酰辅酶A,维生素B12,甲基丙二酰辅酶A变位酶,三羧酸循环,干扰生理性脂肪酸的合成，影响正常神经髓鞘的合成，脱髓鞘病变。,营养性巨幼细胞性贫血 病 因,先天不足摄入量不足：喂养不当吸收障碍：长期的慢性腹泻需要量增加：生长发育快其它：药物的影响,营养性巨幼细胞性贫血 临床表现,多见于婴幼儿。贫血的一般表现，外观虚胖，皮肤蜡黄，毛发稀疏，瘀点。消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，牛肉舌。也可有肝脾轻度肿大。VitB12缺乏可伴有神经、精神的异常表现。,营养性巨幼细胞性贫血 血 象,红细胞的下降比血红蛋白下降明显。MCV，MCH，MCHC正常。血涂片：红细胞大小不等，大红细胞为多，中央淡染区不明显。中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过多。病情严重者可有白细胞及血小板减少。,巨幼贫的中性粒细胞,巨幼细胞贫血的红细胞,营养性巨幼细胞性贫血 骨 髓 象,骨髓增生活跃，以原始红及早幼红细胞增生为主。各期红细胞出现巨幼变。巨幼红细胞表现胞体增大，核染色质疏松，细胞核发育落后于细胞浆。粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。,巨幼细胞贫血的骨髓,营养性巨幼细胞性贫血 诊 断,临床表现巨幼细胞性贫血的血象及骨髓象诊断性治疗有效红细胞叶酸100g/L（227nmol/L）血和尿同型胱氨酸增多，甲硫氨酸减少血清叶酸浓度3g/L（6.91nmol/L）血清维生素B12浓度100ng/L（74pmol/L）血或尿甲基丙二酸增高,营养性巨幼细胞性贫血 鉴 别 诊 断,与其它原因所导致的大细胞性贫血鉴别：骨髓增生异常综合征，肝病，等。与其它原因所导致的维生素B12缺乏或代谢障碍鉴别：恶性贫血，肠细胞维生素B12转运缺陷，钴胺病等。与其它原因所导致的叶酸缺乏或代谢障碍鉴别：先天性叶酸代谢障碍，等。,营养性巨幼细胞性贫血 治 疗,改善喂养，去除病因。叶酸：口服，用于叶酸缺乏。维生素B12：肌注，用于维生素B12缺乏，治疗后神经、精神症状好转较快，完全恢复正常需要一段时间。如为维生素B12缺乏给予叶酸治疗会使神经、精神症状加重。对症治疗,遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis）,75%为常染色体显性遗传，其余为隐性遗传或新的基因突变。,遗传性球形红细胞增多症 小球形红细胞的形成机理,膜蛋白质量或数量上的缺陷 spectrin（膜收缩蛋白），ankyrin（锚蛋白，又称区带2.1），pallidin(4.2蛋白)，band3（区带3）膜骨架与脂质双层之间的垂直联系遭破坏脂质双层形成0.2-0.5m直径的无收缩蛋白存在的微小囊泡细胞膜的丢失大于细胞内容物的丢失红细胞膜对阳离子的通透性增加小球形细胞形成，细胞变形性下降,遗传性球形红细胞增多症 临床表现,轻重不一溶血性贫血：贫血、黄疸、脾大新生儿期起病的患儿多较重，常有黄疸，需光疗或换血，但外周血涂片球形红细胞数量和网织红细胞增多可不明显。可重至胎儿水肿，甚至死亡。,遗传性球形红细胞增多症 贫血加重,再障危象：细小病毒B19或其他病毒感染，导致一过性骨髓抑制。溶血加重；病毒感染，导致脾大，导致溶血增加。巨幼细胞性：HS时，为支持造血，叶酸需要量增加。营养不良患儿，叶酸不足，HS重叠巨幼细胞性贫血。,遗传性球形红细胞增多症 并发症,胆红素性胆囊结石（多见，占1/2）腿部溃疡髓外造血系统肿瘤脊髓小脑变性病肥厚性心肌病肌源性运动障碍,遗传性球形红细胞增多症 实验室检查,小球形红细胞（胞体小，染色深，中心浅染区消失）增加，大于10%。MCV（N.），MCHC（），RDW（）溶血的指标：网织红细胞增多，黄疸，贫血（轻者可正常）红细胞渗透脆性试验（OF）：正常人开始溶血0.42%-0.46%，完全溶血0.28%-0.32%。阳性开始溶血0.50%以上或高于对照管0.08%。1/3HS正常。孵育渗透脆性试验：同上。仍有15%HS正常。红细胞膜蛋白分析：SDS聚丙烯酰胺凝胶电泳,遗传性球形红细胞增多症 诊 断,外周血小球形红细胞大于10%，OF阳性，有阳性家族史，HS诊断可成立。外周血小球形红细胞大于10%，OF阳性，但家族史阴性，需除外其他疾病。阳性家族史，小球形红细胞不够，5%左右，行OF，孵育OF等加以证实。,遗传性球形红细胞增多症 鉴别诊断,获得性免疫性溶血性贫血：无家族史，抗人球蛋白试验阳性，孵育OF恶化不明显，以及自身免疫性疾病的其他表现。ABO血型不和：母子血型，抗人球蛋白试验阳性。其他：不稳定血红蛋白病，G6PD缺乏，微血管病性溶血性贫血，梭状芽孢杆菌败血症。,遗传性球形红细胞增多症 治 疗,支持：叶酸1mg/d，严重贫血时需输血。脾切除：一般患儿建议大于6岁后行脾切除，极严重者6岁内行部分脾切除，大多数患儿需第二次手术。合并症：手术出血，术后感染，损伤酃近器官，血栓形成。预防脾切除后的败血症：疫苗，抗菌素治疗。,遗传性球形红细胞增多症 脾脏对球形红细胞的形成和破坏起重要作用,形成：反复通过脾索，促进细胞膜脂质的丢失，球形红细胞形成。脾静脉红细胞OF大于脾动脉。破坏：红细胞球形越明显，越难通过脾索。在脾中耽搁，酸性环境、氧化剂、以及网状内皮细胞的吞噬作用。,急性淋巴细胞白血病,Acute Lymphoblastic Leukemia,白血病,15岁以下儿童白血病的发病率4/10万左右,白血病 病 因,尚未完全明了。病毒因素：人类T细胞白血病病毒(HTLV)、EB病毒。化学因素：苯及其衍生物、杀虫剂、药物（烷化剂、VP16）物理因素：电离辐射。遗传素质：与某些先天性疾病有关，如21-三体综合征、Fanconi贫血患儿的白血病发病率高于正常小儿。免疫因素：先天免疫功能缺陷。,急性淋巴细胞白血病 临床表现,见于任何年龄的小儿，以7岁最多，男孩多于女孩。起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在23个月以内。非特异症状：乏力、食欲不振、消瘦等。,急性淋巴细胞白血病 临床表现,特征性的症状发热：热型不定贫血：程度不等，正细胞正色素性出血：多因血小板减少引起浸润表现,急性淋巴细胞白血病 临床表现,浸润表现肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛中枢神经系统浸润睾丸浸润其它部位浸润:胃肠道，皮肤、腮腺、眼球旁软组织浸润致眼球突出、局部无痛性肿物等。,急性淋巴细胞白血病 实验室检查,血象红细胞及血红蛋白减低，为正细胞正色素性贫血。白细胞数可以增高、正常或减低，白细胞分类中可以发现原始、幼稚淋巴细胞细胞。多数病儿血小板减少。,急性淋巴细胞白血病 实验室检查,骨髓细胞形态学：单一类型的原始、幼稚淋巴细胞极度增生，红细胞及巨核细胞减少。分类原始和幼稚淋巴细胞百分比明显增高，多数病人达到80%以上。骨髓细胞组织化学染色：过氧化酶（）糖原（+）非特异性酯酶（）,急性淋巴细胞白血病 MICM分型,形态学（morphology）免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（molecular biology）,L1,L2,L3,急性淋巴细胞白血病 形态学分型（骨髓涂片）,淋巴细胞在不同的分化发育阶段顺序出现某些抗原的表达。白血病性的淋巴细胞在分化的某一阶段恶变。应用不同分化抗原的单克隆抗体对白血病细胞进行检测。,急性淋巴细胞白血病 免疫学分型,急性淋巴细胞白血病 免疫学分型常用单克隆抗体,急性淋巴细胞白血病 免疫学分型,急性淋巴细胞白血病 免疫学分型,急性淋巴细胞白血病 免疫学分型,急性淋巴细胞白血病 细胞遗传学和分子生物学分型,ALL染色体数量(倍型)的改变：超二倍体，亚二倍体等。染色体结构异常：包括易位、倒位、缺失等。染色体结构异常的断裂部位与原癌基因相邻，这些基因主要为细胞增殖调控相关的基因、造血细胞调控相关的基因、Ig及TCR的结构基因以及某些抑癌基因等。断裂后的异常拼接形成嵌合基因，引起表达产物的改变，涉及细胞的增殖及分化的异常，是白血病发病的重要原因。,急性淋巴细胞白血病 细胞遗传学和分子生物学分型,急性淋巴细胞白血病 临床分型,急性淋巴细胞白血病 主要治疗方法,化疗：小儿ALL化疗的长期无病存活率达到70%。造血干细胞移植：骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血移植等。异基因，同基因，自体移植。基因治疗。免疫治疗。放射治疗,急性淋巴细胞白血病 治疗总原则,早期、联合、足量、间歇、个体化、足疗程。支持治疗：防治感染、出血、贫血、防治肿瘤溶解综合征、止吐、营养等。,急性淋巴细胞白血病 治疗流程,急性淋巴细胞白血病 治疗方案举例,诱导缓解治疗：VPLD方案 长春新碱，强的松，柔红霉素,左旋门冬酰胺酶，IT 巩固治疗：CAT方案 环磷酰胺，阿糖胞苷，6-巯基嘌呤，IT 髓外白血病预防：大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸钙解救（HDMTX-CF）疗法，IT 再诱导治疗：VPLD方案,急性淋巴细胞白血病 治 疗,治疗的目的不仅仅是为了延长病人的生命，而是为了争取长期无病生存，达到治愈，同时也尽可能地提高无病生存者的生活质量。,结束,